Введение к работе
Актуальность проблемы.
В военно-полевой хирургии на рубеже XX-XXI веков с появлением новых видов оружия изменивших характер повреждения тканей и органов, а также течение раневого процесса, лечение огнестрельных ран продолжает оставаться одной из актуальных проблем. В многочисленных локальных военных конфликтах огнестрельные ранения и их осложнения являются ведущими причинами летальных исходов на поле боя и этапах медицинской эвакуации, а также приводят к инвалидизации военнослужащих. В настоящее время огнестрельные ранения имеют более выраженные морфофункциональные изменения, и характеризуются тяжестью, сочетанностью и множественностью (Ефименко Н.А., Хрупкий В.И., Марахонич Л.А., 2003).
Внедрение новейших медицинских технологий в военно-полевой хирургии позволяет добиться улучшения результатов лечения раненых.
Успехи, достигнутые в разработке высокоэффективных электродуговых генераторов плазмы, а также возможности применения некоторых физических методов воздействия на биологические ткани привели к появлению в медицине нового направления — плазменной хирургии. В нашей стране это направление стало развиваться в 80-е годы благодаря исследованиям В.С.Савельева, О.К.Скобелкина, Г.И.Лукомского, А.И.Нечая.
Открытие в середине 80-х годов эндогенного монооксида a3OTa(N0), непрерывно продуцируемого в клетках организма ферментативным путем с помощью NO-синтаз (NOS), которые, выполнют функции универсальных (полифункциональных) регуляторов-мессенджеров, явилось крупнейшим событием в области биологии и медицины конца XX века. В течение нескольких лет, прошедших после открытия феномена биостимулирующей активности NO-содержащего плазмодинамического газового потока, в МГТУ им. Н.Э. Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор-аппарат «Плазон», работающий в режимах деструкции, коагуляции и NO-терапии. В последствии экспериментальные и клинические исследования позволили использовать воздушно-плазменные потоки аппарата «Плазон-ВП» в военно-полевых условиях в период 1-й Чеченской кампании на этапах квалифицированной и специализированной хирургической
помощи, и улучшить результаты лечения огнестрельных ранений (Ефименко Н.А., Марахонич Л.А., 2001).
Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность использования монооксида азота в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» в военно-полевой хирургии, позволили улучшить результаты лечения огнестрельных и минно-взрывных ранений, что приобретает особую актуальность в настоящее время в связи с массовыми террористическими актами, техногенными катастрофами и локальными войнами.
Кроме того, в лечении раненых с огнестрельными ранами и их
гнойными хирургическими осложнениями весьма эффективной
оказалась предлагаемая в настоящее время лимфатическая терапия.
В клинической лимфологии существует несколько методов
введения лекарственных препаратов эндолимфатический и лимфотропный (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. 1984., Ефименко Н.А., и соавторы, 2001, 2003г. И.В.Ярема и соавт. 1999, 2000, 2003, 2005).
Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы. Однако этот способ требует специального инструментария и подготовки врача, и в полевых условиях малоприменим. Лимфотропный способ введения наиболее прост и испытан в военных условиях, в полевых госпиталях МО и МЧС, но в настоящее время остается практически неизученным вопрос о взаимодействии лимфатической терапии и NO-терапии.
Исходя из актуальности проблемы улучшения результатов лечения огнестрельных ранений, нами была сформулирована цель исследования.
Цель исследования.
Научное обоснование, разработка и внедрение метода комплексного лечения огнестрельных ранений с использованием оксида азота и лимфогенных методов.
Задачи исследования:
В эксперименте на животных изучить технические возможности метода, разработать способы применения монооксида азота при хирургической обработке огнестрельных ран;
Изучить в эксперименте воздействие монооксида азота на гемомикроциркуляторное русло тканей огнестрельной раны (ангиогенез, эндотелий микрососудов);
Изучить в эксперименте действие NO-терапии на иммунокомпетентные клетки лимфатических узлов;
Определить иммунологическую реактивность у раненых при комплексной лимфатической и NO-терапии;
Изучить в эксперименте и клинике фармакокинетические параметры антибиотика (цефатоксим) при сочетании его лимфогенного воздействия и влияния монооксида азота на течение раневого процесса;
Исследовать эффективность использования при хирургической обработке огнестрельных ран монооксида азота в комплексе с лимфотропной антибиотикотерапией и иммуномодуляцией на этапах медицинской эвакуации, определить показания для их применения в военно-полевой хирургии;
Выработать практические рекомендации по лечению раненых с огнестрельными повреждениями, определить тактику оперативных мероприятий при наличии гнойных осложнений огнестрельных ран, доказать целесообразность предлагаемого комплекса мероприятий в улучшении результатов лечения огнестрельных ран и их инфекционных осложнений.
Научная новизна.
Работа представляет собой комплексное экспериментальное морфо-функциональное исследование с клиническим обоснованием современных методов лечения раненых с огнестрельными повреждениями:
Впервые в эксперименте на животных на основе новой технологии применения монооксида азота разработаны и изучены способы хирургической обработки огнестрельных ран и их гнойно-инфекционных осложнений;
Впервые изучена возможность применения монооксида азота на базе установки «Плазон-ВП», а также лимфотропной и иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации;
Выявлена и доказана эффективность комплексного применения монооксида азота, лимфотропной антибиотико-и иммунотерапии в лечении огнестрельных ран и их инфекционных осложнений;
Уточнена эффективность воздействия экзогенного оксида азота на иммунный аппарат организма человека и процессы репаративной регенерации;
Впервые выявлено ускорение процессов репаративной регенерации огнестрельных ран при лечении с использованием экзогенного монооксида азота в условиях лимфатической иммуностимуляции;
Впервые изучено действие экзогенного монооксида азота на фармакокинетику цефатоксима при его лимфотропном введении, как в эксперименте, так и в клинических условиях;
Впервые произведена клиническая оценка результатов комплексного применения монооксида азота, лимфотропной антибиотико-и иммунотерапии в лечении огнестрельных ран в сравнении с традиционными способами.
Практическая ценность работы.
В клиническую практику внедрен метод комплексного лечения огнестрельных ран с использованием экзогенного монооксида азота в сочетании с пролонгированной лимфотропной антибиотико- и иммунотерапией.
Определен, разработан и внедрен комплекс оперативных и консервативных способов лечения раненых с использованием новой технологии.
Полученные положительные результаты комплексного лечения раненых позволяют рекомендовать внедрение и использование N0-терапии аппаратом «Плазон-ВП» и лимфатической терапии в военно-полевой хирургии как эффективный и экономически доступный способ предотвращения и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений на этапах медицинской эвакуации раненых.
Положения, выносимые на защиту:
1.Терапия экзогенным оксидом азота в комплексе с пролонгированным лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет значительно снизить инфекционные осложнения и улучшить результаты лечения раненых;
2.Воздействие экзогенного монооксида азота (учитывая
экспериментальные и клинические исследования) существенно усиливает процессы репаративнои регенерации тканей, усиливает иммунную защиту и улучшает фармакокинетические параметры лекарственных препаратов;
З.В лечении огнестрельных ранений и их инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуации эффективно применение аппарата «Плазон-ВП» в режиме комплексного действия воздушно-плазменных потоков и экзогенного монооксида азота.
Реализация работы.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий по лечению раненых с огнестрельными ранениями используются в практической деятельности хирургических отделений госпиталей Военно-воздушных Сил (5 ЦВКГ ВВС, 1602 ОВГ, 878 ОВКГ ПВО) и Городских больницах Москвы (ГКБ №52, ГКБ им.С.Боткина).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на форумах:
Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной медицины» (Красногорск, апрель, 2001 г.) «Комбинированное использование воздушно-плазменных потоков и монооксида азота в лечении огнестрельной раны и ее осложнений»;
Межобластного Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (Ярославль, март 2001 г.) «Применение воздушно-плазменных потоков в военно-полевой хирургии»;
Межобластного Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов - ортопедов (Ярославль, март 2001 г.) «Использование воздушно-плазменных потоков в лечении инфекционных осложнений огнестрельных ран »;
Научно-практической конференции «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» Москва. 2001. «Использование воздушно-плазменных и NO-содержащих газовых потоков в военно-полевой хирургии.» (соавт. Марахонич Л.А. Хейгетян С.Х.);
IV Всеармейской международной конференции.«Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций», Москва.23-24.09.2004. «Состояние и перспективы использования воздушно-плазменных потоков в лечебных учреждениях МО РФ», (соавт. Ефименко Н.А., Марахонич Л.А.);
Международной конференции «Новые технологии в хирургии» г.Винница. Украина, 14-15.10.2004г. (соавт. Марахонич Л.А.);
XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ. ВВС «60-лет на страже здоровья» (май, 2006, Красногорск);
Научно-практической конференции отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО совместно с кафедрой госпитальной хирургии МГМСУ (2006,Москва).
Структура и объем работы.
Материалы исследования изложены на 204 страницах машинописного текста и включают введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Материалы иллюстрированы 49 рисунками и 9 графиками. В тексте представлены 24 таблицы. Указатель литературы содержит 336 источников: 236-отечественных, 100 иностранных авторов.
Работа выполнена на базе 5 Центрального военного клинического госпиталя Военно-воздушных Сил и отдела
оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской Медицинской Академии последипломного образования и основана на 27 экспериментальных исследованиях и 279 клинических наблюдений лечения раненых с огнестрельными ранениями.
