Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Огнестрельные раны мягких тканей как проблема военно полевой хирургии (Обзор литературы) 11
1.1. История развития взглядов на лечение огнестрельных ран мягких тканей 11
1.2. Некоторые статистические данные о частоте и структуре огнестрельных ранений в войнах и военных конфликтах 13
1.3. Особенности течения воспалительного процесса в огнестрельных ранах мягких тканей 14
1.4. Современные препараты для местного лечения ран 18
1.5. Основные разновидности раневых покрытий и их применение в хирургии 21
1.6. Раневые покрытия, обладающие сорбирующей активностью (гели и губки) 25
1.7. Разновидности губок, применяемых в хирургии 27
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований 32
2.1.1. Эксперименты, выполненные in vitro 33
2.1.1.1. Изучение антимикробной активности препаратов для местного лечения ран 33
2.1.1.2. Определение бактериостатической эффективности губок .34
2.1.2. Опыты на животных 34
2.2. Материал и методы клинических исследований 37
2.3. Бактериологические исследования 41
2.4. Цитологические исследования 42
2.5. Морфологические исследования 42
2.6. Методы статистической обработки данных з
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Изучение антибактериальных свойств препаратов для местного лечения ран 44
3.2. Изучение антибактериальных свойств ранозаживляющих губок 47
3.3. Изучение эффективности применения различных препаратов для регенерации тканей в инфицированных ранах у экспериментальных животных 68
3.4. Влияние исследуемых препаратов на эпителизацию гранулирующих ран 79
3.5. Заживление полнослойных ран у крыс при использовании различных губок 80
Глава 4. Оказание помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями мягких тканей в ходе локального вооруженного конфликта в Чеченской республике (1994-1996 гг.) 83
4.1. Особенности организации медицинского обеспечения войск во время боевых действий в Чеченской республике (1994-1996 гг.)83
4.2. Анализ частоты и структуры огнестрельных ранений мягких тканей у военнослужащих 86
4.3. Организация помощи и лечение пострадавших с огнестрельными ранениями мягких тканей в ходе боевых действий на территории Чеченской республики (1994-1996 гг.) 100
4.4. Применение современных видов губок для местного лечения огнестрельных ран мягких тканей 113
Заключение 125
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 1
- Некоторые статистические данные о частоте и структуре огнестрельных ранений в войнах и военных конфликтах
- Определение бактериостатической эффективности губок
- Изучение эффективности применения различных препаратов для регенерации тканей в инфицированных ранах у экспериментальных животных
- Анализ частоты и структуры огнестрельных ранений мягких тканей у военнослужащих
Некоторые статистические данные о частоте и структуре огнестрельных ранений в войнах и военных конфликтах
Лекарственные препараты могут действовать однонаправленно или оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс (Пекарский Д.Е., 1981). В первую стадию раневого процесса основными задачами местного лечения являются: подавление инфекции в ране; нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного протеолиза); активация отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны (продуктов микробного и тканевого распада и пр. (Даценко Б.М. с соавт., 1995). Во второй и третьей стадиях препараты должны обеспечивать: защиту раны от вторичной контаминации с одновременным подавлением роста в ней «остаточной» микрофлоры; протекторное действие в отношение растущих грануляций, защищая их от механической травмы, высушивания и т.д.; неспецифическую активацию обменных процессов в тканях и улучшение регионального (локального) кровотока; стимуляцию репаративных процессов в ранах.
Одной из основных целей является борьба с микрофлорой. В настоящее время препараты для местного лечения, обладающие антибактериальными свойствами, представлены чрезвычайно широко (Машковский М.Д., 1987; Даценко Б.М. с соавт., 1995; Белоусов Ю.Б. с соавт., 1997, Парамонов Б.А., 2000). Для лечения ран применяют различные формы лекарственных средств: растворы, мази, кремы, линименты и другие. В виде растворов применяют антисептики: нитрат серебра, диоксидин, хлоргекисидин, хиноксидин (Вихриев Б.С, Бурмистров В.М., 1981; Падейская В.Н., 1984; Даценко Б.М. с соавт., 1995 и др.); йодофоры, в которых йод стабилизирован с помощью поверхностно-активных веществ (Ляпунов Н.А. с соавт., 1991, 1995; Dekock М. et al., 1990 и др.), электрохимически активированные растворы (Герасимова Л.И., Смирнов СВ., 1991; Ле-лянов А.Л. с соавт., 1991; Подколзин А.А. с соавт., 1991; Малахов С.Ф. с соавт., 1994 и др.). Широкое распространение получили многокомпонентные мази и аэрозоли на гидрофильной основе: «Ди-оксидиновая», «Левосин», «Левомеколь», «Мафенид», «Нитацид», «Офлотримол», «Офлотримол-Н», «Диоксизоль», «Стрептонитол», «Аэрозоль гентамицина сульфата», 0,5% мазь мирамистина и другие (Ляпунов Н.А. с соавт., 1992, 1995; Парамонов Б.А., 2000). Основные преимущества этих препаратов связаны с тем, что мази выполнены на основе смеси полиэтиленоксидов марки 400 и 1500, которая сама по себе обладает умеренным осмотическим действием и усиливает антибактериальные свойства входящих в состав мази антибиотиков (Даценко Б.М. с соавт., 1995). Тем не менее, до сих пор на снабжении ни один из указанных выше препаратов не состоит. Одним из наиболее эффективных препаратов для местного лечения ран является крем сульфадиазина серебра и его модификации (Patil.A., Vartak A., Keswani М., 1990; Grabosch A. et al., 1990; Wasserman D. et al., 1990; Boeckx W. el al., 1990; Hansbrough J.F. et al., 1995 и др.). Эти препараты созданы на мягкой, хорошо впитывающейся в раны и неповрежденную кожу основе, являющейся по своей сути эмульсией I рода (Даценко Б.М. с соавт., 1995, 1997;Парамонов Б.А., 2000). По данным ряда авторов (Wasserman D. et al., 1990; Boeckx W. et al., 1990; Hansbrough J.F. et al., 1995 и др.) препарат обладает широким спектром антибактериального действия, к нему чувствительны основные виды грамположительных и грамотрицательных микроорга 20 низмов, вегетирующие в огнестрельных ранах мягких тканей (стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная палочка, клостридии, кишечная палочка, некоторые грибки). Благодаря способности проникать вглубь тканей препараты обеспечивают антибактериальную защиту, как на поверхности, так и в глубине ран.
Мази на гидрофильной основе целесообразно использовать в ранние сроки после ранения (Парамонов Б.А., 2000). Вместе с тем, вполне возможно их применение и в другие фазы раневого процесса, вплоть до завершения эпителизации.
Другую группу современных препаратов составляют мази на гидрофильно-эмульсионной основе (Парамонов Б.А., Даценко Б.М., 1995). Применение их в ранние сроки после ранения менее эффективно, хотя и допускается.
Важной особенностью современных мазей является то, что мазевая основа является активным компонентом лечебного действия всей лекарственной формы (Даценко Б.М., 1995). В качестве мазевой основы используются синтетические полимеры, обладающие гипер-осмолярной активностью (чаще всего, полиэтиленоксиды и прокса-нол). Различия заключаются в виде и количестве вводимых в состав мазей антибактериальных препаратов и лекарственных веществ, обладающих другими видами биологической активности (анестезирующей, ранозаживляющей и др.).
В настоящее время не все вопросы, касающиеся лечения ОРМТ решены (Грицанов А.И., 1990; Беляев A.M., 1993; Нечаев Э.А. с со-авт., 1994; Diehlfach H.G., Gestewits H.R., 1975; Mehran R., 1995 и др.). В частности, это касается вопросов оптимизации местного медикаментозного лечения при огнестрельных осколочных ранениях мягких тканей. Препараты, применяющиеся для лечения данной патологии должны обладать набором следующих характеристик: обеспечивать осмотический эффект, обладать антибактериальной активностью, стимулировать репаративные процессы в ранах (Дацен-ко Б.М. с соавт., 1995). Одним из подходов к лечению является применение лечебных губок с различным механизмом действия. Для этих целей могут использоваться синтетические (нерассасывающие-ся, временно находящиеся в ране губки) и биодеградирующие препараты из природных полимеров (коллагена, хитозана и других) с пропиткой медикаментами (Радаева И.Ф., Костина Г.А., 1998). Необходимо отметить, что в настоящее время эти вопросы изучены недостаточно. Полагаем, что разработке современных раневых покрытий до сих пор уделялось мало внимания.
Определение бактериостатической эффективности губок
Одним из первых, выпускаемых в России раневых покрытий, можно считать аналог желатиновой губки "Spongostan" ("Губка антисептическая с гентамицином"). Этот препарат использовали не только для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, но также для лечения ран и ожогов (Миханов С.А., 1967). Губка предназначена для остановки кровотечений из паренхиматозных органов. К недостаткам препарата можно отнести избыточное количество антисептика гентамицина - 24% от сухого веса губки и присутствие фурацилина, который часто вызывает аллергический ответ у больных. Помимо этого в «Регистре лекарственных средств России» присутствует стерильная рассасывающаяся, нерастворимая в воде желатиновая губка «Спонгостан» (Spongostanum), производимая фирмой Ferrosan A/S (Дания).
Помимо эгого в регистре представлены следующие гемостатические губки из природных белков: «Губка фибринная изогенная», получаемая вспениванием фибрина, выделенного из коагулированного тромбином белка плазмы донорской крови человека. Применяется при остановке травматических и послеоперационных кровотечений капиллярного типа из различных органов. «Губка гемостатическая с амбеном» из нативной или сухой плазмы донорской крови человека.
Три вида губок из коллагена изготавливает Лужский завод «Белкозин»:
«Губка метуракол» (Meturacolum). Содержит метилурацил и коллагеновую массу. Предназначена для лечения гранулирующих ран и язв различного генеза. «Губка гемостатическая» (Spongia haemostatica). Получают на основе нативной плазмы крови человека из тромбопластина. Показания к применению те же. «Губка гемостатическая коллагеновая «Комбутек» выпускается в виде пластин, упакована в двухслойные полиэтиленовые пакеты, структурирована формальдегидом и простерилизованна у-лучами дозой 25 кГр. Содержит 0,0075 г фурацилина и 0,0125 г борной кислоты. Предназначена для лечения ран, ожогов, язв, пролежней, донорских участков вырезанной кожи, местных лучевых поражений кожи. Аналогичная губка «Комбутек-2» из коллагена - это пористо-губчатый препарат на основе растворимого коллагена, но концентрация дубящего агента - формальдегида снижена, что значительно расширяет терапевтический диапазон этого средства. Препарат можно использовать для лечения огнестрельных ран мягких тканей.
Другим весьма перспективным источником для изготовления губок являются полисахариды и, в частности, хитозан (рис. 2). Хитозан - это продукт дезацетилирования биополимера хитина, широко распространенного в природе вещества, выполняющего, главным образом, каркасную функцию. Хитозан представляет собой гидрофильный полиэлектролит, получаемый N-дезацетилированием хитина.
Структурная формула хитозана. Хитин и хитозан широко распространены в природе. Они выполняют каркасную функцию в организмах насекомых, ракообразных, грибов и у ряда других животных и составляют значительную часть веса их тела. Природный хитозан содержит некоторое количество ацетамидных групп, поэтому его основной характеристикой является степень деацетилирования (рис. 2а). Хитозан получают деацетилированием хитина (Тесленко А.Н., Попов В.Г., 1982).
По химическому строению хитин является аналогом целлюлозы. Молекулы хитина также обладают большой жесткостью и выраженной склонностью к межмолекулярной ассоциации с образованием высокоупорядоченных надмолекулярных структур. Хитин, подобно большинству Р-глюкозидных полисахаридов, нерастворим в воде из-за большого числа внутри и межмолекулярных водородных связей, характерных для этого класса полисахаридов (например, целлюлоза). Хитозан представляет собой полукристаллический полимер, в котором степень кристалличности является функцией степени деацетилирования. Хитозан в организме биодеградирует. Вместе с тем в настоящее время в организме млекопитающих не выявлено специфических ферментных систем для разрушения этого полимера. Тем не менее, он подвергается медленной деградации. Нейтрофильные лейкоциты и макрофаги продуцируют лизоцим, который может постепенно деполимеризовать хитин и высвобождать для усвоения ацетилглюкозоамин. Помимо этого, обнаружена ускоренная деградация олигомеров хитозана неспецифическими тканевыми ферментами. Скорость биодеструкции зависит от степени деацетилирования.
Изучение эффективности применения различных препаратов для регенерации тканей в инфицированных ранах у экспериментальных животных
Боевые действия во время «первой чеченской войны» имели весьма напряженный характер. Во многом это было связано с тем, что чеченские боевики были хорошо вооружены. Так, по данным Г.Н. Трошева (2000) в руки сепаратистов попало более 120 орудий и минометов, до 30 пусковых установок залпового огня «Град», 50 танков, 100 БМП и БТР, 40 зенитных установок и большое количество ручных противотанковых гранатометов, порядка 42 тысяч единиц стрелкового оружия (Трошев Г.Н., 2000). Безусловно, все это обусловило высокий уровень санитарных и безвозвратных потерь в войсках. Так, по данным П.Г. Брюсова с соавт. (1997), санитарные потери хирургического профиля в федеральных силах на 01.10.96 г. составили 13739 военнослужащих, из них ранения были у 8319 (60,5%).
Задачи, стоявшие перед медицинской службой, и особенности организации медицинского обеспечения боевых действий в Чеченской республике в 1994-1996 гг. (рис. 23) достаточно подробно отражены в работах ряда исследователей (Корбут В.Б., 1995; Брюсов П.Г. с соавт., 1996,1997; Чиж И.М.,1998,2001; Русев И.Т., 1998, 2000; Наркевич И.А. с соавт., 1998; Орлов В.Н. с соавт., 1998; Шелепов A.M.,1999,2001; Гуманенко Е.К., 2000; Улунов А.Д., 2001; Аветисов П.В. с соавт. 2001; Ефименко Н.А., 2001 и др.). В ходе данного военного конфликта широко применялись разнообразные виды маневра силами и средствами медицинской службы (Чиж И.М., 1998; Русев И.Т., 2000; Шелепов A.M.,2001). Практиковалось усиление нижестоящего звена медицинской службы за счет вышестоящего. Так проводилось усиление медицинских пунктов полков специалистами из ОМедБ (хирургами и анестезиологами). Многие ОМедБ (ОМедР) и МОСН были усилены специалистами окружных, центральных госпиталей и специалистами Военно-Медицинской Академии (Ефименко Н.А. с соавт., 2000; Улунов А.Д. с соавт.,2000; Гуманенко Е.К. с соавг., 2001). Впервые в практике военного здравоохранения широко применялись медицинские отряды специального назначения (Корбут В.Б., 1996; Чиж И.М., 1998; Ефименко Н.А., 2000; Ан Р.Н. с соавт., 2001).
Группировка медицинской службы изначально включала 696 и 532 МОСН (МВО), 660 МОСН (ЛенВО), 529 МОСН (СКВО), 17 медицинских рот и медицинских пунктов сводных частей. Состав объединенной группировки сил и средств медицинской службы, ее численность, размещение менялись в зависимости от условий складывающейся обстановки (Чиж И.М., 1997; Русев И.Т., 1999).
Квалифицированную хирургическую помощь оказывали в ряде медицинских отрядов специального назначения (529-й, 532-й и 660-й МОСН), развернутых на территории Чечни. 696-й МОСН с группой медицинского усиления из центральных госпиталей МВО работал на отдельном эвакуационном направлении (аэродром Моздок). В этом лечебном учреждении помощь оказывалась не только в объеме квалифицированной, но и с элементами специализированной помощи.
Первый эшелон составили лечебные учреждения, развернутые на административной границе с Чечней - 696 МОСН (Моздок) и 236 ВГ (Владикавказ). Во второй эшелон вошли: 1602 ОВКГ (Ростов-на-Дону), 358 ОВГ (Самара), 1586 ОВГ (Подольск), 16 ЦВСГ, 354 ОВГ (Екатеринбург), 442 ОВГ (Санкт-Петербург), военные госпитали Краснодара, Пскова, Саратова, Волгограда, Майкопа, Смоленска, Иванова, Чкаловска, Петергофа, Ставрополя, Печенги, Новочеркасска, Кандалакши, Пушкина, Омска, Новосибирска, а также 1 ВМКГ (Санкт-Петербург) и 35 ВМГ (Кронштадт). Третий эшелон составили главные и центральные госпитали: 32 ЦВМКГ (Купавна), ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, З ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Москва) и ВМедА (Санкт-Петербург).
В ходе указанного военного конфликта автор непосредственно участвовал в оказании помощи пострадавшим в 529-м МОСН, в 236 ВГ (Владикавказ) и впоследствии - в 1602 ОВКГ (Ростов-на-Дону). В данном разделе приводятся результаты собственных наблюдений и анализ характера проводимых лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении 473 пострадавших с огнестрельными ранениями мягких тканей.
Из общего числа раненых одиночные ранения получили 243 человека (51,37%), множественные -- 230 военнослужащих (48,63%). Одиночные ранения в подавляющем числе случаев (до 90%) были определены как пулевые. Взрывы мин, гранат и снарядов чаще приводили к множественным поражениям (см. табл. 15). В очень небольшом количестве случаев даже предположительно установить вид ранящего предмета не удалось. Часто это имело место при касательных ранениях. Сквозные ранения, как правило, были вызваны пулями. Крайне редко сквозные ранения на конечностях были вызваны крупными осколками. Иногда при «слепых» ранениях в ранах обнаруживали пули (рис. 27).
Нередко у пострадавших имели место множественные, мелкие слепые ранения вторичными снарядами или же осколками боеприпасов (рис. 28, 29, 30). В ходе ревизии в ранах обнаруживали различные предметы: осколки камней, кирпича, досок, осколки стекла, металлические предметы. В небольшом числе случаев из ран удаляли гвозди. Оказалось, что для увеличения поражающей мощи выстрелов гранатометов чеченские боевики прикрепляли липкой лентой гвозди к гранатам. При этом у гвоздей кусачками скусывали шляпку. В результате при подрыве гранаты гвозди как стреловидные элементы с большой скоростью разлетались и наносили достаточно тяжелые ранения военнослужащим. Как правило, в этих случаях пуля находилась на излете и не имела высокой энергии.
Анализ частоты и структуры огнестрельных ранений мягких тканей у военнослужащих
За прошедшие двадцать лет военно-политическая ситуация в мире значительно изменилась. Произошли распад СССР и последующее растаскивание армии по так называемым «национальным квартирам», развал социалистического блока государств и его военной организации, экономический кризис, неблагоприятные перемены в социальной сфере. Население Российской Федерации сокращается, убыль составляет по данным Министерства Здравоохранения от 1 до 1,2 млн. человек в год. (Журавлев СМ., 1997). Иными словами, в мирное время страна стала вырождаться с такой же интенсивностью, как во время войны (Герасименко Н.Ф.,1997), и к 2001 году численность населения снизилась всего до 144,8 млн. человек. По данным Минздрава РФ основными причинами высокой смертности населения являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Огромное количество людей погибло вследствие криминальных причин и несчастных случаев. Так, в 2000 году в РФ умерло и погибло более 1,6 млн. человек. В это число входят: самоубийства - 56568 чел.; убийства - 40 532 чел.; автокатастрофы - 39 341 чел.; отравления алкоголем - 33 979 чел.; утопление - 15 866 чел.; вследствие взрывов и пожаров (производственных) - 460 чел.; террористические акты - 62 чел.; авиакатастрофы - 50 чел.; аварии на водном транспорте - 33 чел. Кроме того, ежегодно 45-55 тыс. человек пропадают без вести, в том числе, из этого числа до 20 тыс. человек - дети. Существует высокая вероятность того, что значительная часть из этих людей также гибнет. Резко возросла частота террористических актов (в том числе - взрывов), заказных убийств.
Огнестрельные ранения стали привычной нозологией для гражданских врачей. У населения изменилось отношение к своему Отечеству и армии. Сложная военно-политическая ситуация, сложившаяся в ближайшем окружении России, во многом обусловлена религиозно-этническими противоречиями. Большой проблемой для всего человечества стали религиозные фанатики, в особенности, сторонники экстремистской мусульманской секты ваххабитов. Ослабление государственной власти (а иногда и прямое попустительство некоторых высокопоставленных чиновников) привело к тому, что ваххабитские центры появились и на территории России - в Башкирии, Татарии, на Северном Кавказе. Эти центры тесно связаны с международными террористическими центрами «Аль-Каиды» и им подобными, и уже вызвали ряд кровавых вооруженных столкновений. До сих пор существует возможность возникновения сепаратистских выступлений и вооруженных мятежей (по типу как это было в Дагестане) в Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкессии и других регионах Кавказа. Далека от завершения контртеррористическая операция в Чеченской республике. Не вполне ясно, каким образом будут развиваться события в центрально-азиатском регионе, а переход исламских террористов к тактике тотальной борьбы с цивилизованным миром посредством диверсий и террористических атак делают опасность возникновения техногенных катастроф предельно реальной.
Негативные процессы в нашей стране привели к значительному ослаблению Вооруженных сил страны. В последние годы появились проблемы с призывом на действительную военную службу. На этом фоне численность Вооруженных сил среди всех категорий военнослужащих сокращается, а задачи, на них возлагаемые, не только остаются прежними, но и усложняются.
Другой важной социальной проблемой является прогрессирующее ухудшение состояния здоровья населения, рост алкоголизма, наркомании, инфекционных заболеваний. Проведенный анализ показал, что в структуре санитарных потерь хирургического профиля в ходе локального вооруженного конфликта значительную часть составляют военнослужащие с огнестрельными ранениями мягких тканей. Современные террористические организации хорошо оснащены и используют современные виды оружия (гранатометы, боеприпасы термобарического действия и др.), широко применяется минное оружие. Это дает основание полагать, что при прочих военных конфликтах и доля ОРМТ не уменьшится.
В ходе военного конфликта в Чеченской республике (1994-1996 гг.) впервые были использованы мобильные госпитали -медицинские отряды специального назначения, которые взяли на себя основную нагрузку по оказанию квалифицированной медицинской помощи. Во время боевых действий в Дагестане и Чеченской республике (август 1999 - август 2001 гг.) МОСНы также нашли применение. Качество оказываемой медицинской помощи было достаточно удовлетворительное. Вместе с тем, во многих случаях квалифицированная помощь была оказана с дефектами. Это было связано со многими причинами: сложностью оперативной обстановки, недостаточной квалификацией врачей, сложностью в диагностике, большими потоками поступающих на этапы медицинской эвакуации раненых и т.д. Все это свидетельствует о необходимости совершенствования методов местного лечения именно на передовых этапах медицинской эвакуации.
Нами была предложена методика лечения, заключающаяся во введении в полость раны предварительно простерилизованной поролоновой губки, пропитанной мазью левосин. Расправляясь в полости раны, губка препятствовала смыканию краев раны. Наличие определенной пористости обеспечивало сорбирующий эффект.
В ходе экспериментов были показаны преимущества мазей на водорастворимой основе перед прочими препаратами для местного лечения. Наиболее оптимальным препаратом является мазь «Левосин», полученная на водорастворимой основе из смеси полиэтиленоксидов с молекулярной массой 400 и 1500. Данная основа, во-первых, усиливает антибактериальное действие антибиотиков (в частности, левомицетина). Во-вторых, полиэтиленоксид с молекулярной массой 400 обеспечивает транспорт антибиотика в ткани и обеспечивает антибактериальный эффект в глубине от стенок и дна раны. В-третьих, мазь обладает осмотической эффективностью. Использование поролоновой губки с мазью позволяет ограничиться проведением на передовых этапах только туалета раны. В ходе наблюдений за ранеными и больными было показано, что такое лечение (сочетание губки с мазью левосин) может использоваться и в более поздние сроки после ранения.
По-видимому, применение поролоновых губок с пропиткой мазью левосин может быть рекомендовано для применения и при других видах ранений и травм. Необходимы дальнейшие исследования по расширению сферы их применения.
