Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на то, что в настоящее время существует большое число эффективных противоязвенных препаратов и разрабатываются новые, остается высокой частота осложнений язвенной болезни, в т.ч. перфорацией. В связи с этим не снижается количество оперативных вмешательств, проводимых по поводу перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Многие авторы отмечают, что в последние годы в результате успехов консервативного лечения сократилось число операций по поводу неосложненной язвенной болезни, но в то же время возросла доля операций при осложненных язвах. Последнее десятилетие характеризуется увеличением количества операций по поводу прободной язвы в два раза и повышением летальности до 20 - 25%. [Григорьев ПЛ., Яковленко А.В., 1999; Н.М. Кузин, 2001; Панцырев Ю.М., 2003; Cuttan J. и соавт., 1998]. По данным Хасанова АГ. и соавт. (1991), из 1825 оперированных ими больных язвенной болезнью у 438 (24%) была перфорация язвы. Эти данные подтверждаются сообщениями Горбашко А.И., и соавт. (1986); Черноусова АФ.и Богопольского П.М., (2000); Armbruster С, (1989); Suter М, (1992); J. Jibril et al, (1994); Millat В., (2000), Swain С, (2000). В большинстве своем такие язвенные дефекты окружены выраженным воспалительным валом и имеют каллезные края. [Николаев И.О. и соавт., 1989; Жерлов Т.К. и соавт., 1999].
В литературе нет единого мнения о способах хирургического лечения перфоративной язвы и больших дефектов передней стенки дзенадцаткперстной кишхи. Чаще всего используют простое ушивание перфорации (в тем числе в сочетании с ваготомией), иссечение язвы с последующим ушиванием [Асташев BJL, 1996; Демко А.Е., 1996; Сацукевич В.Н, 1999; Adami Н.О. et al, Greenall MJ., 1985], резекцию желудка [Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Чернов В.Н. и соавт., 1999; Совцов С.А, 2001], г также различные пластические способы укрытия перфоративных отверстий [Кутуков В.Е., 1996; Вальтер В.Г., 2000].
Некоторые авторы обоснованно полагают, что перфоративную язву перед ушиванием необходимо иссечь в пределах здоровых тканей для лучшего заживления, а также для профилактики формирования стеноза и снижения вероятности рецидивов [Чухриенко Д.П., 1970; Кутуков В.Е., 1996; Сацукевич В.Н., 1999; Веселое Ю.Е. 2003]. Необходимость иссечения стенки кишки вокруг перфоративного отверстия объясняют тем, что измененные в результате хронического воспалительного процесса ткани обладают антигенными свойствами и провоцируют выработку антител против стенки двенадцатиперстной кишки, что приводит к рецидиву язвы, и, возможно, рецидиву перфорации. При этом после иссечения язвы образуется дефект в передней стенке двенадцатиперстной кишки более или менее значительных размеров. Необходимо отметить, что авторы, применявшие простое ушивание дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки вилучає ее травматического повреждения столкнулись со їн6%тетНмй**таотМест юм
осложнений, связанных с несостоятельностью швов в области ушитого дефекта, достигающей 24 - 37% [ Вицын Б.А. и соавт. 1981; Вагнер ЕА. и соавт* 1984].
Технические трудности, с которыми сталкивается хирург во время операции ушивания перфорации большой, особенно хронической язвы, ограничение показаний к. выполнению первичной резекции желудка, заставляют прибегать к атипичному (пластическому) закрытию прободного отверстия [Вальтер В.Г., 1977,1982,1994,2000; Кутуков В.Е. 1996].
В настоящее время широкое распространение получила методика тампонады больших перфоративных язв фрагментом сальника по Оппелю — Поликарпову. Однако отрицательной стороной метода Оппеля-Поликарпова является то, что для пластики используется неоднородная по происхождению ткань, подвергающаяся перевариванию, фиброзу с возможной в последующем рубцовой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки [Чухриенко Д. П., 1968].
В связи с этим остается актуальной проблема дальнейшего совершенствования методики и техники пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной, кишки для обеспечения» адекватного герметизма и предотвращения рубцово-язвенной деформации органа. Все это обусловило цель и задачи данной работы.
Цель работы:
Разработать в эксперименте методику пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки с помощью перемещенного серзно-мышечно-подслизистого лоскута, сформированного из передней стенки антрального отдела желудка.
Задачи работы:
Разработать в экспериментах на трупах варианты методики выкраивания и перемещения серозно-мышечно-подслизистого лоскута на питающем основании из передней стенки желудка и укрытия с его помощью больших дефехтоз передней стенки двенадцатиперстной кишки.
В экспериментах на животных изучить технические возможности и варианты формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута и укрытия с его помощью больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки.
В экспериментах на животных путем пневмопрессии на 3, 7, 12,20 и 30-е сутки после операции изучить степень герметизма укрытого предложенным способом дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки.
В экспериментах на животных путем гистологического исследования в указанцые сроки изучить динамику приживления и эпителизации серозно-мышечно-подслизистого лоскута.
Научная новизна
Впервые в эксперименте разработан простой и надежный метод пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки перемещенным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на. питающем основании, выкроенным из передней стенки антрального отдела желудка. Доказано быстрое приживление и полноценная эпителизация вшитого в дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки расщепленного желудочного лоскута без развития деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нращстшчсскяя щгжаїостпь.
Предлагаемая методика операции выкраивания, перемещения и вшивания расщепленного желудочного лоскута подслизистым слоем внутрь является достаточно простой и эффективной для использования ее в широкой практике в неблагоприятных условиях, когда стандартные методы ушивания больших, дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки неприменимы, а резекция желудка противопоказана. Это позволяет резко снизить опасность несостоятельности швов в месте ушитого дефекта в ближайшем послеоперационном периоде и, ссответственно,-послеоперационную смертность от этого тяжелого осложнения, а также формирования рубцового пилородуоденального стеноза в отдаленные сроки после операции. Высокий герметизм, быстрое приживление и полноценная эпителизация перемещенного серозно-мышечно-подслизистого лоскута, вшитого в дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки доказывает высокие его пластические свойства. Разработанные варианты выкраивания и перемещения лоскута, включающие внеслизистую пилоропластику, позволяют сочетать эту операцию с ваготомией. Данная операция может явиться перспективным методом хирургического лечения больших перфоргтивных язв двенадцатиперстной кишки.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН и ЦКБ им. НА Семашко МПС РФ 02 февраля 2004 г. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. НА Семашко МПС РФ «Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.).
Публиикядагв результата» ксвлвдавшагя
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в центральных научных изданиях, оформлена 1 заявка на изобретение.
6 Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, представлена на 99 страницах компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 5-й глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 схемами операций, 13 фотографиями макропрепаратов и 5 микрофотографиями. Список литературы содержит ссылки на 163 отечественных и 48 иностранных авторов.
