Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современный взгляд на патогенез энтеральной недостаточности при распространенном перитоните 10
1.2. Обоснование выбора метода ЛДФ для регистрации расстройств микроциркуляции стенки тонкой кишки при распространенном перитоните 20
1.3. Клинико-лабораторная стратификация синдрома острой энтеральной недостаточности - триггера эндотоксикоза и системного воспаления 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 131
2.1. Методы исследования морфофункционального состояния стенки тонкой "
кишки и микроциркуляторного русла (эксперимент) 31
2.1.1. Инструментальные методы исследования: 31
2.1.2. Морфологические методы исследования 32
2.1.3. Методы исследования сосудистой проницаемости 34
2.1.4. Лабораторные методы исследования 35
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 40
2.3. Методы статистической обработки 43
ГЛАВА 3. Морфофункциональные изменения стенки тонкой кишки и микроциркуляторного русла на фоне экспериментального перитонита 44
3.1. Исследование микроциркуляции тонкой кишки на фоне распространенного перитонита методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)... 44
3.2. Морфология тонкой кишки на этапах развития распространенного перитонита 51
3.3. Интерпретация нарушений кровотока стенки тонкой кишки на фоне распространенного перитонита с позиции показателей ЛЮМ. 64
ГЛАВА 4. Лабораторная стратификация системного воспаления и эндотоксикоза на фоне экспериметального перитонита 73
4.1. Динамика цитокинового профиля и основных маркеров эндотоксикоза на фоне распространенного перитонита в эксперименте
4.2. Динамика показателей клеточного звена иммунитета на фоне распространенного перитонита в эксперименте 80
ГЛАВА 5. Клинико-лабораторное обоснование роли острой энтеральной недостаточности в развитии эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом 84
Заключение 100
Выводы 116
- Современный взгляд на патогенез энтеральной недостаточности при распространенном перитоните
- Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования
- Исследование микроциркуляции тонкой кишки на фоне распространенного перитонита методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)...
- Динамика цитокинового профиля и основных маркеров эндотоксикоза на фоне распространенного перитонита в эксперименте
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии, перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой, актуальность которой не снижается, несмотря на несомненные успехи клинической медицины, вооруженной новыми перспективными технологиями [111,24,80,83,96, 107, 109,61,79, 113].
Заболеваемость, в равной мере, как и летальность больных при перитоните в наши дни не имеет существенной тенденции к снижению. Более того, согласно публикуемым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% [77, 60, 108, 92,104, 16,24,208,62].
Поэтому вновь и вновь необходимо более четкое понятие, определение и ограничения проблемы перитонита, в связи с тем, чтобы сконцентрировать внимание практических хирургов на профилактике и лечении тяжелых его форм.
Слабе изученные частота возникновения, причины и механизмы развития абдоминального инфицирования, привели к тому, что далеко не всегда определяется роль и место перитонита в танатогенезе. Недостаточная разработка вопросов патогенеза и непосредственно причин смерти больных с распространенным перитонитом составляют проблему, требующую разрешения. Клиницисты и патологоанатомы, определяя в каждом конкретном случае непосредственную причину смерти больных, почти всегда прибегают к трафаретному заключению: «... смерть последовала от интоксикации». Необходимо заметить, что синдром эндогенной интоксикации лежит не только в основе механизма смерти (танатогенеза), сколько в основе механизма заболевания (патогенеза). По современным представлениям, главной причиной синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном инфицировании, является ост-
рая энтеральная недостаточность, приводящая.к развитию системного.воспаления (SIRS), абдоминальному сепсису и полиорганной недостаточности. В настоящее время, синдрому острой энтеральной недостаточности в современной отечественной и зарубежной литературе уделяется достаточно большое внимание. Определены формы и* фазность течения этого синдрома; доказаны основные патогенетические механизмы его развития на основании* инструментальных, морфологических, клинико-лабораторных методов* исследования. Но, в доступной литературе, мы не нашли четкого выделения основных патогенетических маркеров синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните, позволяющих выделять степень тяжести течения этого симптомокомплекса. Это является, на наш взгляд, существенным для своевременной (ранней) диагностики нарушений интести-нального статуса и оптимизации терапии направленной на снижение высоты -' системного воспалительного ответа и эндогенной-интоксикации у больных с распространенным перитонитом. Решению этих вопросов и посвящено наше ,. ' исследование.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенным перитонитом посредством ранней диагностики нарушении интести-нального статуса.
Задачи исследования:
Изучить структуру микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки в норме у контрольной группы экспериментальных животных с применением морфологических и инструментальных методов исследования.
Изучить нарушения микроциркуляции тонкой кишки в различные сроки распространенного перитонита в эксперименте с применением морфологических и инструментальных методов исследования и определить их
роль в патогенезе энтеральной недостаточности.
Определить зависимость тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции от выраженности микроциркулятор-ных нарушений стенки тонкой кишки.
Определить критерии диагностики и прогнозирования синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.
Внедрить результаты экспериментальных исследований в клиническую практику.
Научная новизна
Впервые получены данные о глубине микроциркуляторных нарушений в тонкой кишке при распространенном перитоните, изучена их роль в патогенезе энтеральных нарушений, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции.
Впервые проведен сравнительный анализ основных маркеров эндоток-сикоза и системного воспаления с показателями микроциркуляторных изменений в тонкой кишке при синдроме острой энтеральной недостаточности на фоне распространенного перитонита.
Впервые разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования степени тяжести синдрома острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.
Практическая значимость работы
Обосновано патогенетическое значение нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки в развитии синдрома острой энтеральной недостаточности, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом, что позволяет оптимизировать лечебную тактику в ранние сроки заболевания.
Обосновано определение значений ЛЕИ, МСМ-2 и МДА, как основных лабораторных маркеров позволяющих объективизировать степень тяже-
сти синдрома острой энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом. 3. Определение высоких значений TNH-a, IL-10 и низких значений IFN-y в сыворотке кровли больных с распространенным перитонитом на 5-6 и 8-10 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком развития экстраэнтеральных осложнений.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Выраженность микроциркуляторных нарушений стенки тонкой, кишки отражают тяжесть структурно-функциональных изменений, интести-нального статуса.
Морфологические, инструментальные и лабораторные исследования отражают характер и динамику структурных, функциональных и гомеоста-тических изменений в разные сроки распространенного перитонита.
3. Избыточные концентрации регуляторных цитокинов и основных, лабора-
- торных маркеров эндотоксикоза (МСМ-2и МДА) в ранние сроки распро
страненного перитонита, находятся в прямой корреляционной зависимо
сти от глубины микроциркуляторных и структурных изменений кишеч
ной стенки.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены: на Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного общества хирургов -Астрахань, 2006; научно-практической конференции посвященной 89-летию вуза, Астрахань, 2007; на заседании Астраханского областного общества хирургов - Астрахань, 2008; на межкафёдральной конференции Астраханской медакадемии. - Астрахань, 2008; на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в-многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2009.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ «Отделенческой клинической больницы на ст. Астрахань-1» ОАО РЖД, ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой» г. Астрахани. Материалы работы используются на хирургических кафедрах при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей- факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, получены 2 патента на изобретение № 2328978 и № 2317593, зарегистрированные в Государственном реестре изобретений РФ от 20.02.2008 г. и 20.07.2008 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает в себя 216 источников, в том числе 117 отечественных и 99 иностранных авторов.
Современный взгляд на патогенез энтеральной недостаточности при распространенном перитоните
По словам академика А.Н.Бакулева, перитонит является "нестареющей проблемой" хирургии. Поиск путей улучшения результатов его лечения остается актуальным, особенно если учитывать тот факт, что частота встречаемости данной патологии по данным разных авторов достигает 25,6%, а уровень послеоперационной летальности при разлитом перитоните колеблется от 15 до 60%, а при наличии полиорганной недостаточности достигает 70-80% [34, 115, 56]. В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия-[84, 73, 95, 110, 74, 114] подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов ; развития острого перитонита. Однако, эта проблема далека от исчерпывающего разрешения. Остается много недостаточно ясных и спорных аспектов.
Патогенетические аспекты развития послеоперационных осложнений весьма многообразны. На наш взгляд, тяжесть гнойного воспаления брюшины обусловлена сложной гаммой патологических изменений, которые развиваются при этом в тонкой кишке. По современным представлениям, именно синдром энтеральной недостаточности, является главной причиной эндогенной интоксикации, синдрома системного воспалительного ответа, развития абдоминального сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности [69, 174, 184, 207, 170].
Развивающиеся нарушения водно-электролитного баланса, циркулятор-ная гипоксия кишечной стенки, дисбактериоз с проксимальной микробной колонизацией кишечника, значительные нарушения антиоксидантной защиты, нарушения- местного иммунитета и барьерной функции слизистой, феномен прогрессирующей «бактериальной транслокации» - вот лишь немногие из основных изменений, характеризующих этот сложный симптомокомплекс. Именно эти звенья являются ведущими в патогенетической цепи прогресси-рования воспаления в брюшной полости. Их выраженность определяет прогноз заболевания, серьезно влияет на уровень летальности и частоту развития послеоперационных осложнений.
При развитии гнойного воспаления в брюшной полости, одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной- функции желудочно-кишечного тракта, является нарушение взаимоотношений между симпатической и парасимпатической нервными системами. Гипертонус симпатической регуляции моторики, приводит к стойкому угнетению двигательной активности кишечника - развитию пареза.
В начале развития гнойного воспаления, парез тонкой кишки может быть обусловлен дисфункцией.эндокринных механизмов регуляции: 1) выбросом катехоламинов; 2) активацией каллекриин-кининовой системы1 с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов; 3) снижением биологической активности клеток APUD-системы - серо-тонина (субстанции Р) и мотилина, стимулирующих работу мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки; 4) дисрегуляторным поступлением секретина, холецистокинина и энте-роглюкагона. При прогрессировании перитонита из воспалительного очага в брюшной полости и паралитически измененного кишечника в системный кровоток поступает большое количество кислых гидролаз, промежуточных продуктов незавершенного метаболизма (альдегидов, этанола, скатола, кадаверина, сероводорода, индола, аммиака, свободного фенола и др.). Эти продукты оказывают отрицательное воздействие на передачу нервных импульсов (изменяя их холинэргическую передачу в нейромышечных синапсах), вызывают некротическое изменение гладкомышечных элементов кишечной стенки и гибель нейронов межмышечного сплетения. В дальнейшем, миоциты оказыва п ются неспособными к восприятию нервных импульсов, ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений. Все это приводит к растяжению кишечных петель и повышению внутриполост ного давления, приводя к повреждению, как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза. Возникающий застой; со провождается местным повышением венозного давления, приводя к угнете нию резорбции газов и дальнейшему увеличению внутрикишечного давле ния. Когда величина последнего, достигает уровня диастолического давле ния, прекращается всасывание жидкости, что в хвою очередь, обуславливает еще более-выраженное растяжение тонкой кишки и нарушение питания ки шечной стенки. [83, 139, 205, 203, 144, 148, 215, 133,-211,- 204, 172, 161, 136] Эти процессы, усугубляются прогрессирующей- эндогенной интоксикацией, которая увеличивает степень, гипоксии кишечной стенки, формируя «пороч- ныйкруг». Токсическое действие на кишечную стенку прямо и косвенно ока зывают экзо- и эндотоксины, а также «факторы агрессии» и продукты метаболизма непрерывно размножающейся микрофлоры, колонизирующей про ксимальные отделы кишечной трубки. у Изучение нервного аппарата- стенки тонкой кишки показало, что наибольшим изменениям, в условиях гнойного перитонита, подвергаются межмышечные сплетения с л блокадой холинэргической передачи и резким нарушением в них проведения нервных импульсов. Нейроны подслизистого сплетения не претерпевают столь выраженных изменений. На мышечную активность тонкой кишки негативно влияют эндотоксины микроорганизмов, активно размножающихся в брюшной полости и просвете кишки. Когда к угнетению моторики кишечника присоединяется снижение интрамурального кровотока, интенсивность процессов переваривания и всасывания резко снижается, достигая критического уровня [74, 12]. Выраженные нарушения отмечаются в отношении всасывания белковых, жировых и углеводных субстанций. Угнетение всасывания электролитов и воды выражено в меньшей степени, составляя около 40% от поступающих из вне. Исследования, проведенные P.A. Clavien (1990) показывают, что глубина нарушения местного кровотока, в первую очередь, зависит от степени ди-лятации кишечной петли и характера сдавления сосудов ее стенки. При уровне давления в просвете кишки выше 100 мм рт. ст. наблюдается глубокое нарушение фильтрационной функции капилляров, с резким ограничением потребления кислорода тканями и-нарастанием ишемии кишечной-стенки. Последняя, развивается при снижении кровотока в кишечной стенке на 50% от должного объема. При этом, если ишемия кишки длится более 4-6 часов, происходит ее структурное и функциональное повреждение.
Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования
Клиническая часть работы основана на проспективном анализе результатов диагностики и лечения 30 больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита, оперированных за период с 2006 по 2009 гг. в хирургических отделениях НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-!» ОАО РЖД и ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой» г. Астрахани. Распределение больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита по характеру содержимого брюшной полости выглядело следующим образом (табл. 1).
Как видно из представленной таблицы, у подавляющего большинства больных, преобладал гнойный выпот в брюшной полости, что в последующем определяло выбор хирургической тактики лечения, ввиду высокого риска развития и прогрессирования генерализованной воспалительной реакции, на фоне гнойного процесса в брюшной полости, сопровождающегося нарушением функционального состояния тонкой кишки. Причем причиной гнойного распространенного перитонита в 95,7% случаев, являлся острый гангренозный аппендицит (в 79,6% случаев его перфорация) (табл. 2).
Контрольную группу составили 20 соматически здоровых пациентов, поступивших в хирургический стационар на плановые оперативные вмешательства по поводу паховых грыж, водянок яичка, варикоцеле, крипторхизма. Соотношение мужчин и женщин в контрольной группе соответствовало 1:1.
Всем больным в до- и послеоперационном периодах (на 1-2, 3-4, 5-6, 8- 10 сутки) проводили комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов: ЧСС; ЧДД; АД; tC тела; суточный диурез; пальпация, перкуссия и аускультация органов грудной и брюшной полости; осмотр per rectum; развернутый анализ крови; общий белок; общий билирубин с фракциями; аланинаминотрансфераза; аспартатами-нотрансфераза; щелочная фосфатаза; мочевина крови; мочевина мочи; креа-тинин крови; клубочковая фильтрация; канальцевая реабсорбция; фибриноген; продукты деградации фибрина (ГГДФ); антитромбин III; спонтанная агрегация тромбоцитов (CAT); фибринолитическая активность крови (ФАК). Большинство из перечисленных методов исследования хорошо известны и широко используются в клинической практике. Более подробно нами описаны лишь специальные методы исследования: 1. концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови определялась по реакции- с тиобарбитуровой кислотой как наиболее распространенный интегральный» метод. Была использована модификация, основанная на экстрагировании окрашенных продуктов реакции в гидрофобную фазу. Расчет производился в мкмоль/л; 2. определение концентраций олигопептидов средней молекулярной массы в сыворотке крови производили по методике М.Я. Малаховой [57] (длина волны при спектрофотометрии на аппарате СФ-26 м 280 нм); 3. расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) как производного общего анализа крови, производился по формуле Кальф-Калифа(1941); 4. концентрации ФНО-а, IL-10, IF-gamma в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург. В наборе РгоСоп для измерения уровня исследуемых цитокинов использовался метод ИФА с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Один тип антител иммобилизуется на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моно-клональных антител к независимому эпитопу молекулы исследуемого интерлейкина находился в наборе в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом являлся коньюгат перок-сидазы хрена со стрептавидином, имеющий очень высокое сродство к биотину. После инкубации и промывок в ячейки вносился коньюгат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубировался, промывался, вносился субстрат и измерялась активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов.
Исследование микроциркуляции тонкой кишки на фоне распространенного перитонита методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)...
Изучение состояния микроциркуляции стенки тонкой кишки проводилось у 150-ти экспериментальных животных интраоперационно (прижизненно) с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на модели распространенного перитонита.
В контрольной группе лабораторных животных показатель микроциркуляции стенки тонкой кишки составил 24,2 ± 0,75 пф. ед. К концу первых суток распространенного перитонита наблюдалось увеличение данного параметра до значения 28,7 ± 0,82 пф. ед., что может свидетельствовать либо об увеличении притока крови в данную анатомическую область, либо о начале застойных явлений в ней. К концу вторых суток патологического процесса продолжалось нарастание показателя до значения 32,6 ± 0,68 пф. ед. На третьи сутки картина оставалась без изменений, параметр составил - 37,5 ± 0,42 пф. ед. К концу пятых суток появилась тенденция к снижению показателя микроциркуляции до значения 36,1 ± 0,37 пф. ед. (рис. 4), что, вероятно, говорит о снижении количества сосудов на единицу площади.
На седьмые сутки распространенного перитонита выявился разброс в значениях параметра микроциркуляции, в результате чего по клинической картине и по данным ЛДФ все животные этой группы были поделены на две подгруппы: первая подгруппа с ухудшением, вторая с улучшением. В первой подгруппе на седьмые сутки отмечалось резкое снижение показателя микроциркуляции до значения 24,3 ± 0,45 пф. ед., на десятые сутки в этой же подгруппе показатель уменьшился до 14,2 ± 0,3 пф. ед. Возможно, это связано с глубоким повреждением микроциркуляторного русла. Во второй подгруппе параметр микроциркуляции на седьмые и десятые сутки также начал снижаться до значений 31,78 ± 0,17 и 27,6 ± 0,32 пф. ед. соответственно. Несмотря на схожие изменения, во второй подгруппе появилась тенденция к хронизации процесса и, в связи с этим, к адаптации микроциркуляторного русла.
Для уточнения состояния различных звеньев микроциркуляции проводился анализ вейвлет-преобразования и амшштудночастотного спектра изменений перфузии.
Были исследованы активные и пассивные механизмы регуляции кровотока. К активным механизмам, относится миогенный компонент сосудистого тонуса, отображающий деятельность гладких миоцитов средней сосудистой оболочки. В контрольной группе животных, амплитуда миогенных колебаний в стенке тонкого кишечника составила 2,4 ±0,12 пф. ед. К концу первых суток, после начала эксперимента, наблюдалось снижение миогенно-го тонуса, поскольку амплитуда миогенных колебаний увеличилась на 13,75% и составила 2,73 ± 0,15 пф. ед. Через двое суток амплитуда миогенных колебаний достигла значения 2,81 ± 0,17 пф. ед. (рис. 5). К концу третьих и пятых суток распространенного перитонита этот показатель был равен соответственно 2,89 ± 0,13 и 3,07 ± 0,14 пф. ед. (табл. 4). На седьмые сутки патологического процесса также выявилось раздвоение показателя. В группе с ухудшением амплитуда миогенных колебаний составила 3,02 ± 0,23 пф. ед. на седьмые сутки, и 2,95 ± 0,28 пф. ед. на десятые. Снижение амплитуды миогенных колебаний привело к повышению миогенного компонента тонуса, о чем будет сказано ниже. В группе с улучшением данный показатель достиг значения 2,88 ± 0,18 пф. ед. к концу седьмых суток, и 2,83 ± 0,24 пф. ед. к концу десятых (рис. 5). контроль Ісутки 2сутки Зсутхи 5сутки 7сутки Юсутки
Рис. 5. Изменения амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний в группах с улучшением в различные сроки распространенного перитонита
Нейрогенный компонент тонуса также относится к активным механизмам регуляции кровотока, он отображает деятельность а-адренорецепторов. Нейрогенные колебания связаны с нейрогенным тонусом такой же зависимостью, как предыдущий показатель: чем выше колебания, тем ниже тонус. В контрольной группе животных амплитуда нейрогенньгх колебаний в стенке кишки составила 0,94 ± 0,03 пф. ед. К концу первых суток распространенного перитонита амплитуда колебаний увеличилась до 1,05 ± 0,06 пф. ед. (рис. 5). На вторые сутки данный показатель вырос на 8,5% по сравнению с предыдущим сроком, к концу третьих суток амплитуда увеличилась на 11,7%. На пятые сутки патологического процесса амплитуда нейрогенный колебаний достигла значения 1,27 ± 0,03 пф. ед., что свидетельствует об уменьшении нейрогенного тонуса. К седьмым суткам перитонита, при исследовании данного параметра, также выявляется деление показателей на две группы: в группе с ухудшением амплитуда составила на седьмые и десятые сутки соответственно 1,23 ± 0,05 и 1,17 ± 0,09 пф. ед. В группе с улучшением показатели составили 1,21 ± 0,03 и 1,15 ± 0,06 пф. ед. (рис. 5).
При изучении показателей микроциркуляции учитывались также пассивные механизмы, к которым относятся респираторные и пульсовые флуктуации. Респираторные флуктуации привносятся в микроциркуляторное русло дыхательной волной и обусловлены динамикой венозного давления при легочной механической активности. Пульсовая волна обусловлена состоянием тонуса резистивных сосудов. В контрольной группе амплитуда респираторных колебаний в легких составила 1,74 ± 0,02 пф.ед., амплитуда пульсовых - 0,59 ± 0,06 пф.ед. К концу первых суток эксперимента возросли амплитуды респираторных колебаний до 1,87 ± 0,06 пф.ед., и пульсовых до 0,74 ± 0,03 пф.ед. На вторые сутки распространенного перитонита, рост показателей продолжился, амплитуда респираторных колебаний достигала значений 2,12 ± 0,07 пф.ед., а пульсовых 0,97 ± 0,04 пф.ед.. На третьи и пятые сутки наблюдалось дальнейшее прогрессивное повышение респираторных флуктуации до 2,27 ±0,11 и 2,44 ± 0,07 пф.ед. и пульсовых до 1 ,19 ± 0,08 и 1,33 ± 0,05 пф.ед., соответственно. К концу седьмых суток изменения данных показате- лей не отличались от динамики других изучаемых параметров. Отмечается также «раздвоение» на подгруппу с улучшением и с ухудшением (табл. 4).
Следующий показатель, который был изучен внаше работе - это эндо-телиальные колебания,, отражающие выработку эндотелием вазодилатирую-щих веществ, таких как, оксид азота и простациклины. У животных в контрольной группе данный показатель составил 0,87 ±0;1 пф. ед. (табл. 4). К концу первых суток распространенного перитонита показатель данных колебаний увеличился до значенияЛДЗ ± 0,09 пф; ед., что свидетельствует об активации функционирования эндотелия. На вторые, третьи и; пятые сутки; заболевания: амплитуда эндотелиальных колебаний было равна-1,26- ±. 0;11 пф. ед.; 0,97 ± 0,04 и 0,64 ± 0,02 пф. ед., соответственно (р 0,05). Снижение амплитуды; эндотелиальных колебаний является косвенным: подтверждением повреждения эндотелиальных клеток и развития эндотелиальной дисфункции. На седьмые и десятые сутки выявились такие же изменения показателя, как и при исследовании других параметров:
Динамика цитокинового профиля и основных маркеров эндотоксикоза на фоне распространенного перитонита в эксперименте
Согласно современным литературным публикациям, одним из важных источников эндогенной интоксикации при перитоните является паретически измененный кишечник. Нарушение всех функций тонкой кишки вследствие гнойного воспаления брюшины лежит в основе формирования синдрома эн-теральной недостаточности - ведущего патогенетического звена перитонита. Перитонит является первопричиной развития и прогрессирования абдоминального сепсиса, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. В свою очередь энтеральная недостаточность проявляется нарушением микроциркуляции кишечной стенки,, проксимальной контаминацией микрофлоры, изменением микробного биоценоза. Важным патологическим механизмом при этом становится бактериальная транслокация - проникновение патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальную систему, а затем- и системный кровоток. Данные патофизиологические нарушения инициируют синдром системного воспалительного ответа и специфическую реакцию со стороны иммунной системы, приводящих к нарушению структуры и функции всех органов и систем человека. В условиях доминирующей инфекции тканевые макрофаги и другие компоненты моноцитарно-макрофа-гальной системы, активированные компонентами микробной клетки, начинают продуцировать ряд цитокинов. В связи с чем, было решено исследовать основные оппозиционные пулы цитокинового профиля — провоспалитель-ные: IFN-y, TNF-a, и противовоспалительный IL-10. Нарушение продукции, секреции и рецепции противовоспалительных цитокинов ведет к глубоким дефектам иммунной защиты, вплоть до развития «иммунологического пара лича», и усугубляет прямое повреждающее действие цитокинов и продуктов извращенного метаболизма на ткань кишки. Кроме этого, увеличение секреции провоспалительных цитокинов или дисбаланс соотношения оппозиционных пулов является основой патогенеза повреждения стенки кишки, за счет усиления агрегации лейкоцитов к сосудистому эндотелию, стимуляции его прокоагулянтной активности и привлечение в очаг воспаления избыток эф-фекторных клеток, что в конечном итоге усиливает патоиммунологический каскад и приводит к цитокин-опосредованному повреждению стенки кишки.
В контрольной группе животных содержание TNF-a в периферической крови составляло 31,2 ± 0,3 пкг/мл. На 1-2 сутки экспериментального перитонита концентрация исследуемого интерлейкина повышалась в 3 раза и равнялась 95±0,2 пкг/мл (р 0,05). На 3-4 сутки концентрация TNF-a достигла 113,2±0,3 пкг/мл (р 0,05). На 5-6 сутки показатели исследуемого интерлейкина снизились до 56,7±0,2 пкг/мл (р 0,05). В дальнейшем наблюдалось снижение показателей до 41,2±0,2 пкг/мл (р 0,05) и 36,4±0,2 пкг/мл (р 0,05), на 7-8 и 9-10 сутки, соответственно (таб. 5).
Не менее показательны были изменения IFN-Y- Содержание в периферической крови на 1-2 сутки экспериментального перитонита составляло 33,5± 0,2 пкг/мл., при нормальном показателе 26,9±0,2 пкг/мл. На 3-4 сутки наблюдался резкий скачек концентрации до 108,6±0,3 пкг/мл (р 0,05), что превышало норму в 5 раз. На 5-6 сутки показатель интерлейкина IFN-7 снизились до 45,7±0,3 пкг/мл (р 0,05). В последующие сутки показатель продолжал достоверно снижаться до 38,7±0,2 пкг/мл на 7-8 сутки и 32,3±0,2 пкг/мл на 9-10.
Скачек показателей провоспалительного пула на 1-2 сутки (рис. 34) объясняется развитием местной воспалительной реакции и повышенной выработкой провоспалительных интерлейкинов в ответ на попадание инфекционного агента в брюшную полость.
На 3-4 сутки наблюдается резкий подъем показателей, что объясняется непрерывным поступлением в брюшную полость, системный кровоток, биологические среды антигенных структур, что в свою очередь приводит к су щественному превалированию провоспалительной антигенной стимуляции над активацией противовоспалительного звена иммунитета. Данные изменения запускают патологический механизм системной воспалительной реак
ции. Накопление в системном кровотоке и биологических средах организма избыточной концентрации провоспалительных медиаторов приводит к существенным альтеративным изменениям стенке кишки. Медиаторы оказывают на них повреждающее действие, приводя к нарушению их функции, а затем и к структурным изменениям. Повышение концентрации в крови провоспалительных цитокинов связывают основные проявления генерализованной септической реакции. Таким образом, данные изменения можно трактовать как синдром «цитокиновой бури». Именно «цитокиновая буря» приводит к микротромбозам сосудов и нарушению микроциркуляции в органах и системах, способствует системной вазодилятации, патологическому депонированию крови, прогрессирующей гиповолемии, что в еще большей степени способствует прогрессированию дегенеративных процессов в организме. Данные патогенетические изменения были подтверждены нашими морфологическими исследованиями. 5-6 сутки охарактеризованы. общим снижением показателей провоспалительного пула, что связано, по-видимому, со снижением резервных возможностей иммунокомпетентньгх клеток, развитием полиорганной недостаточности и несовместимых с жизнью изменений приведших к смерти животных. Падеж экспериментальных животных в эти сутки составил 27,2%. Показатели выживших экспериментальных животных на 7-10 стуки продолжали снижаться, хотя и не достигли нормальных значений, что можно трактовать как переход воспаления в вялотекущую или хроническую фазу.
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
