Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема многоэтапное создания искусственного пищевода остается одной из наиболее сложных в современной хирургии. Главным недостатком многоэтапных операций является значительное удлинение сроков эзофаго— пластики, а также увеличение возможности для развития на этапах разного рода осложнений. Установлено, что чаще других возникают гнойно-септические осложнения, которые в 50-60 наблюдений являются причинами летальных исходов /Э.Н.Ванян, О.К.Скобелкин, 1967; А.А.Шалимов с соавт.,1975; А.С.Мамонтов с соавт.,1988/.
В последние десятилетия подавляющее большинство хирургов для создания искусственного пищевода используют ободочную кишку и желудок. Клинический опыт показал, что именно эти органы применительно к эзофаго-пластике имеют наиболее благоприятные анатомические варианты кровоснабжения. Поэтому той отсутствии противопоказаний ободочная кийка и желудок без особого риска могут быть использованы для одномоментной эзо-фагопластики. Однако указанные сегменты отличаются многообразием микробного пейзажа. Исследованиями, проведенными в последние годы, установлено, что микробная контаминация ран в конце операции возникает в 80-90$ наблюдений /Н.Н.Каншин сх соавт.,1984; К.И.Мышкин, В.А.Агапов,1991; JJ-Bfemei* el *., 1966; Ъа-tsson с/ а.., 19 8S/.
При наложении анастомозов по традиционной открытой методике высоковирулентная микрофлора из просвета кишечника, желудка, пищевода попадает в операционную рану, плевральную и брюшную полости,- в результате чего развиваются гнойно-септические осложнения. Поэтому максимальное повышение асептики операции и, в частности, при наложении пи-щеЕодных, толстокишечно-желудочных и межкишечных анастомозов в значительной меое определяет благоприятный исход хирургического вмешательства. Однако технические приемы, направленные на асептическое формирование анастомозов, практически не разработаны. Кроме того, ва-' жннм условием является разработка щадящей методики наложения соусткЭ,
обладающих достаточной механической прочностью и высокой биологическое герметичностью.
Существует также настоятельная необходимость в улучшении функциональных результатов, поскольку рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-колит, пепти-ческие язвы трансплантата являются нередкими осложнениями эзофагопла-стики, а в наиболее тяжелых случаях и поводом для повторных операций. Из-за неудовлетворительных функциональных результатов в разные сроки Реконструктивным операциям подвергается до 21% больных /ІЛ.М.Абакумов, А.Н.Погодина, 1991/. Отсюда вытекает необходимость разработки таких вариантов асептических анастомозов, которые бы обладали надежными ан-тирефлюксными качествами.
У больных с непроходимостью пищевода всегда в определенной мере страдает питание. Это отрицательно влияет на общее состояние организма, снижает его сопротивляемость к инфекции и ухудшает регенеративные возможности тканей. Поэтому до операции важно знать исходное состояние питательного статуса и иммунной системы и, ориентируясь на установленные сдвиги, проводить направленную коррекцию имеющихся расстройств.
Таким образом, снижение процента ранних послеоперационных осложнений особенно гнойно-септических, летальности после эзофагопластики, раннее восстановление естественного энтерального питания путем применения одномоментных операций, а также улучшение функциональных качеств искусственного пищевода являются актуальными вопросами пищеводной хирургии и имеют большое социальное значение. Все вышеизложенное предопределило целесообразность настоящего исследования.
Цель работы. Разработать новые эффективные варианты одномоментной закрытой асептической эзофагопластики из разных сегментов ободочной кишки. Разработать методику одномоментной закрытой асептической эзофагопластики трубчатым желудочным трансплантатом.
Задачи исследования. 1. Изучить частоту осложнений и причины послеоперационной летальности у больных, перенесших разные варианты толстокишечной и желудочной эзофагопластики.
-
В предоперационном периоде изучить состояние алиментарного статуса у больных с различными видами непроходимости пищевода.
-
Дать оценку иммунного статуса у больных с различными видами непроходимости пищевода.
-
В сравнительном аспекте в эксперименте изучить особенности заживления пищеводных анастомозов, сформированных с применением ин- -вертированного и эвертированного кишечных швов.
-
Разработать в эксперименте применительно к условиям закрытой асептической эзофагопластики новые варианты пищеводно-кишечного, шщевод-но-желудочного, толстокишечно-желудочного, илеотрансверзоанастомоза, межкишечного толсто-толстокииечного анастомозов.
-
В клинике у больных с непроходимостью пищевода модифицировать технику эзофагэктомии, выполняемой из абдоминоцервлкального доступа.
-
Основываясь на результатах экспериментальных исследований в клинике у больных с непроходимостью пищевода, разработать новые эффективные варианты одномоментной закрытой асептической эзофагопластики различными сегментами о-бодочной кишки и трубчатым желудочным трансплантатом.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты эзофагопластики с использованием ободочной кишки и желудочного трансплантата. Научная новизна. Проведенными исследованиями установлено, что высокий процент гнойно-септических осложнений /35,9 при толстокишечной и 44 при желудочной эзофагопластике/ связан с попаданием высоковирулентной микрофлоры из просвета анастомозируемых органов в операционную рану, грудну?) и брюшную полости при формировании соустий по открытой традиционной методике.. Часто эти осложнения протекают очень тяжело. Из-за высокой устойчивости микрофлоры к антибиотикам они не
поддаются направленной антибактериальной терапии и во многих случаях являются причиной летальных исходов.
На основании проведенных клинических, морфологических, биомеханических, микробиологических, рентгенологических исследований удалось обосновать и применить в клинике комплексный подход к хирургическому лечению обструктивних заболеваний пищевода, отвечающий высоким функциональным, "эстетическим и экономическим требованиям. У-брльных с рубцовой непроходимостью и раком пищевода установлены
.характерные'изменения питательного статуса и иммунной компетенции, что позволило'оптимизировать методику интенсивного экзогенного и парентерального питания.
Проведенными морфологическими исследованиями в динамике на гистологических йрепаратах выявлены характерные особенности заживления анастомозов, наложенных эвертированным и инвертированным швами. Методом' гидропрессийв эксперименте установлены достаточная механическая прочность и высокий биологический герметизм анастомозов, наложенных эвертированным швом. На основании этих исследований предложено применение эвертиро ванного тпва для.,формирования асептических анастомозов на любом уровне пищеводно-желудочногкишечного тракта. Все это легло в основу-нового метода создания искусственного пищевода - эзофагопласти-
' ки ро'закрытой-асептической методике. Б результате значительно сократились сроки'реабилитации, больных, подвергнутых одномоментным операциям по поводу стриктур и рака пищевода. Это позволило сократить сроки пребывания их на госпитальной койке, повысить экономический эффект, уменьшить трудозатрат^ среднего и младшего медицинского персонала по обслуживанию пациентов, а -также ускорить адаптацию больных к социальной жизни как полноценных членов общества.
Практическая'ценность работы. Предложена высокоэффективная методика предоперационной подготовки больных, направленная на коррекцию нарушений белкового обмена, электролитного баланса и имглунного ста-
—S—
"уса, позволившая снизить число осложнений после операции. Установле- ' гы показания и противопоказания к эзофагопластике различными сегмен-ами ободочной кишки и трубчатым желудочным трансплантатом, тем са-шм определена рациональная хирургическая тактика лечения больных :триктурами и раком пищевода при различных уровнях его поражения, 'азработаны и внедрены в клиническую практику методики формирования септических арефлгоксных анастомозов при эзофагопластике толстой кишкой и желудочным трансплантатом. Особая значимость предложенных асе-тических методик формирования дигестивннх соустий состоит в том,что ни могут применяться при наложении анастомозов на различных уровнях елудочно-кишечного тракта. Детально разработана я рекомендована для рименения в клинической практике техника закрытой одномоментной эзо-агопластики различными отделам ободочной кийки. Усовершенствована ехника эзофагэктомии с одновременной заднемедиастинальной эзоагога-тропластикой, выполняемой из абдоминоцервякального доступа. Внедре-ием одномоментных операций достигнута высокая экономическая эффектность /по сравненкга с многоэтапными вмешательствами/, которая заклга-ается в сокращении сроков пребывания на госпитальной кокке и возвра-е пациентов трудоспособного возраста к работе.
Апробация. Материалы диссертации доложены: на заседаниях научных бзеств хирургов /Омск - 1989, 1992 и Петропавловск - 1985, 1987, Э91/;Ьзесоюзной конференция "Современные подходи к разработке эфрек-;ш!ых перевязочных средств и шовных материалов" /Москва, 1989/; Ъсе-згазном симпозиуме "Пластика пищевода" /Москва, 1991/; совместном оседании хирургических кафедр Омского медицинского института,1993г.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, здано и внедрено в практику 10 рационализаторских предложений, о-{ю-ллена заявка на одно изобретение.
Внедрение. Результати исследования внедрены в хирургических от-элениях МСЧ-І г.0;/о;;а, городской больнице 'h 2 и оо.~ ттном онкологи-
"ческом диспансере г.Петропавловска, онкологическом диспансере г.Караганды и областной клинической больнице г.Акмолы.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на Я <і/страницах машинош си, иллюстрирована 13 таблицами и 42 рисунками. Указатель литературы включает 389 наименований, из них 226 отечественных и 163 работы иностранных авторов.
