Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные концепции современного применения метода пластики пищевода свободным рева-скуляризируемым сегментом тонкой кишки (обзор литературы) 14
1.1. История развития метода пластики пищевода свободным рева-скуляризируемым сегментом тонкой кишки 14
1.2. Оценка потребности и систематизация показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки 16
1.3. Современная методика применения способа пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки 23
1.4. Оценка результатов применения свободного реваскуляризируе-мого сегмента тонкой кишки для пластики пищевода, его преимущества и недостатки 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика материала клинических наблюдений 34
2.2. Материалы и методы топографо-анатомических исследований... 38
2.2.1. Материалы и методы исследования хирургической анатомии сосудов донорской и реципиентнои зон применительно к пластике пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки 38
2.2.2. Материалы и методы исследования возможности применения на человеке экспериментальных моделей пластических операций на пищеводе 39
2.3. Материалы и методы экспериментальных исследований на животных 44
2.3.1 Порядок и техника формирования экспериментальной модели тонкокишечного трансплантата с разобщенной сосудистой ножкой 46
2.3.2 Порядок и техника выполнения экспериментальной операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки 49
2.3.3 Методика изучения тонкокишечного трансплантата с разобщенной сосудистой ножкой в эксперименте 53
ГЛАВА 3. Оценка актуальности показаний к эзофагопластике свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в свете ретроспективных клинико-статистических исследований 58
3.1. Сравнительная характеристика применяемых методов лечения заболеваний пищевода 58
3.2. Различные аспекты решения проблемы повторных реконструктивных операций на пищеводе 63
ГЛАВА 4. Хирургическая анатомия донорской и реципиентной зон при операции реконструкции грудного отдела пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки 73
4.1. Хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки человека применительно к пластике пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом 73
4.2. Хирургическая анатомия внутренних грудных артерии и вены применительно к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки 77
ГЛАВА 5. Анатомо-экспериментальное обоснование пластики пищевода свободным тонкокишечным трансплантатом на полярно разобщенной сосудистой ножке 83
5.1. Обоснование принципиальной возможности и преимуществ пластики грудного отдела пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки с использованием полярно разобщенной сосудистой ножки 83
5.2. Экспериментально-анатомическая оценка возможности применения трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке для реконструкции грудного отдела пищевода 88
5.3. Экспериментально-анатомическая оценка возможности выполнения сегментарной внутриплевральной пластики пищевода в грудном отделе с применением тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке 93
5.4. Экспериментально-анатомическая оценка возможности применения полярно разобщенной сосудистой ножки для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата, перемещенного по методу Ру-Герцена-Юдина 96
ГЛАВА 6. Экспериментальная оценка жизнеспособности тонкокишечного трансплантата в условиях полярного разобщения артериальной и венозной сосудистых ножек 99
Заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список использованной литературы 116
- Оценка потребности и систематизация показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки
- Материалы и методы исследования возможности применения на человеке экспериментальных моделей пластических операций на пищеводе
- Сравнительная характеристика применяемых методов лечения заболеваний пищевода
- Хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки человека применительно к пластике пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных хирургов при выполнении реконструктивных операции на пишеводе склоняется к использованию в качестве пластического материала трубки, выкроенной из большой кривизны желудка (Аникин В.А. с соавт.. 1996; Зубарев П.Н. с соавт., 1998; Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001). Однако практика показывает, что в жизни нередки ситуации, когда желудок я&пяегся нетрасплантабельным из-за поражения его агрессивными жидкостями, проведенной ранее резекции, грубо наложенной гастростомы или.при наличии какого-либо заболевания (Жерлов Г.К. с соавт., 1995; Мирошников Б.И. с соавт., 1995; Кролевец И.П. с соавт., 1996; Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001). Кроме того, существует проблема восстановления пищевода после неудачных или незавершенных операций, когда классическая пластика пищевода желудком, толстой или тонкой кишкой приводит к необходимости повторной эзофагопластики (Carlson G.W.c соавт., 1994; Germain М.А. с соавт., 1994; Kinjo Т. с соавт.,1994). Так, по данным исследований Z.Ger/ic с соавторами (2001), незавершенная эзофагопластнка, потребовавшая повторных операций по восстановлению функции пищевода, имела место в 39.28% случаев. Сложность реконструктивной операции в этой ситуации вО МНОГО раз усугубляется образовавшимся дефицитом пластического материала.
Таким образом, несмотря на большое разнообразие методик восстановления пищевода, следует признать, что существует категория больных, у которых реконструкция пищевода значительно осложнена объективными причинами, обусловленными, прежде всего, острой нехваткой пластического материала.
В качестве перспективного направления для решения затронутой проблемы нами рассмотрен метод пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки на микрососудистых анастомозах, в связи с наличием у него определенных преимуществ перед другими способами эзофагопластики. Во-первых, при выборе материала для замещения пищевода многие авторы изначально отдавали предпочтение тонкой кишке, т.к. по своим пластическим качествам и соответствию тканям пищевода она во многом превосходит не только толстую кишку, но и желудок. При этом метод свободной эзофагопластики позволяет во многом нивелировать отрицательные свойства тонкокишечного трансплантата, прежде всего, такие как сложность отдаленного перемещения и избыточную петлистость. Во-вторых, этот метод является наименее травматичным и наиболее физиологичным из всех существующих способов, т.к. сегментарная тонкокишечная вставка в дефект пищевода позволяет максимально сохранить его анатомичность и систему антирефлюксных жомов. Кроме того, даже в условиях повторной реконструктивной операции и жесткого дефицита пластического материала практически всегда можно резецировать сегмент тонкой кишки без существенного ущерба для функции пищеварения.
рос национальная!
Однако операция пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки не получила широкого распространения из-за наличия отдельных проблем технического характера, которые, тем не менее, лишают хирурга уверенности в возможности гарантировать жизнеспособность пересаженному трансплантату. Так, например, при реконструкции грудного отдела пищевода остро стоит вопрос поиска сосудов в реципиентной зоне, способных обеспечить адекватный кровоток в пересаженном тонкокишечном трансплантате. В большей мере это обусловлено особенностями анатомического строения брыжеечных сосудов, т.к. их длина не позволяет использовать отдаленные рсципиентные сосуды без дополнительного применения аутовенозных вставок. Другой важной проблемой следует признать длительную аноксию, которой неизбежно подвергается тонкокишечный трансплантат во время операции. Это сушественно влияет на его жизнеспособность, ограничивает хирурга во времени операции и создаёт дополнительный риск послеоперационных осложнений. Кроме того, в литературе нет единого мнения относительно показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки и не определена его роль в ряду других современных методов реконструктивных операций на пищеводе.
Необходимость решения этих проблем на пути к более широкому и успешному внедрению метода пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки и определяет актуальность исследования в данном направлении.
Цель исследования - определить место свободной тонкокишечной эзофа-гопластики в современной реконструктнвно-восстановнтельной хирургии пищевода и рассмотреть возможности расширения показаний к ее применению на основе новых анатомо-физиологических подходов к реваскуляризации трансплантата.
Задачи исследования:
На основании ретроспективных клинико-статистических исследований оценить потребность в применении метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в ряду других современных методов восстановительной хирургии пищевода.
Разработать топографо-анатомическую основу применения метода реконструкции пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе с учетом особенностей хирургической анатомии сосудов донорской и реципиентпой зон.
В эксперименте на животных изучить особенности регионарного кровообращения и жизнеспособность свободного тонкокишечного трансплантата в условиях полярного разобщения его артериальной и венозной ножек.
В экспериментах на трупах исследовать возможности одномоментного использования сосудов рапичных анатомических областей при реконструкции пищевода свободным тоикокишечным трансплантатом с полярно разобщенной сосудистой ножкой.
Исследовать возможность усовершенствования операционной техники реваскуляризации свободного тонкокишечного трансплантата с целью максимального сокращения времени его анокспи.
Научная новизна исследования.
На основе анализа клинического материала определено значение метода пластики пишевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в ряду современных методов реконструктивных операций на пишеводе.
Изучена и по-новому оценена хирургическая анатомия внутренних грудных сосудов, как основного источника кровоснабжения трансплантата при операции пластики пишевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки. Установлены факторы, ограничивающие применение внутренних грудных сосудов для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата в реципиентнои зоне. Разработаны оригинальные оперативно-технические способы повышения эффективности использования внутренней грудной вены для такого рода операций (приоритет на изобретение №2002133289(035113) от 09.12.2002).
С новых позиций исследована хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки, как донорской области при операции пластики пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом. Выявлены закономерности, существенно влияющие на жизнеспособность свободного тонкокишечного трансплантата при переносе в рсципиентную зону.
Разработана принципиально новая методика формирования тонко кишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке для операции пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки, позволяющая для реваскуляризации трансплантата использовать артерии и вены значительно удаленные друг от друга (приоритет на изобретение № 2003109023(009454) от 31.03.2003). В эксперименте на собаках оценена жизнеспособность новой модели трансплантата и прослежена динамика сосудистой перестройки в условиях разобщения артериальной и венозной ножек.
На основе применения свободного тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой предложено три вида восстановительных операций на пищеводе: 1) подкожная реконструкция пищевода в грудном отделе для соединения эзофаго- и еюно(гастро)стомы (приоритет на изобретение №2003109025(009456) от 31.03.2003); 2) сегментарная внутрпплевральная пластика пищевода (приоритет на изобретение №2003109026(009457) отЗІ.ОЗ.ОЗ.); 3) реваскуляризация модифицированного тонкокишечного трансплантата по Ру-Герцену-Юдину.
С использованием новой схемы кровоснабжения трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке разработана техника операции подкожной предгрудинной пластики пищеьода с пошаговым перемещением тонкокишечного сегмента, позволяющая значительно сократить время его аноксии (приоритет на изобретение №2002119105/14(020013) от 15.07.2002).
Предложена новая модель апроксимаюра - микрохирургического инструмента для сосудистых операции, отличающаяся от аналогичных существующих приспособлении возможностью более плавной регулировки расстояния между браншамп зажимов.
Практическая ценность.
На основании ретроспективных клинико-статнетических исследований определена потребность в применении метода пластики пншевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки и обозначено его место в ряду других современных методов восстановительной хирургии пищевода.
Комплексные топографо-анатомические исследования донорской и рецнпи-ентной зон, выполненные применительно к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки, позволили выявить ряд факторов, отрицательно влияющих на жизнеспособность перемещенного трансплантата, и выработать меры по их нейтрализации.
Внедрение в клиническую практику нового способа формирования тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой позволит улучшить его кровоснабжение за счет расширения возможностей выбора оптимальных для реваскуляризации сосудов.
Способы реконструктивно-пластических операций на пищеводе, разработанные на основе метода полярного разобщения сосудистой ножки трансплантата, повысят надежность и дадут возможность значительно расширить показания к применению метода пластики пишевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки.
Применение метода пошагового перемещения свободного тонкокишечного трансплантата на разобщенной сосудистой ножке позволит сократить период его аяоксии при операции предгрудинной реконструкции пищевода до промежутка времени, необходимого для формирования всего одного сосудистого анастомоза, тем самым, значительно понизив повреждающее влияние ишемии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Метод пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом
тонкой кишки сохраняет свое практическое значение и ряду современных рекон
структивных операций на пищеводе за счет уникальной возможности его приме
нения в условиях жесткого дефицита пластического материала.
При операции пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки в грудном отделе внутренняя грудная вена не может служить гарантированным и достаточным путем оттока крови от трансплантата.
Применение метода полярного разобщения артериальной и венозной сосудистой ножки свободного тонкокишечного трансплантата позволяет осуществить реконструкцию грудного отдела пищевода протяженностью не менее 20 см. При этом появляется возможность использовать сосуды, удаленные друг от друга на расстояние до 30 см, что позволяет создать оптимальную схему кровоснабжения пересаженного трансплантата без применения аутовенозных вставок и без травматичного препарирования крупных вен.
Применение трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой при подкожной пластике пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе позволяет рассчитывать на повышение жизнеспособности трансплантата за счет возможности выбора оптимхпьного пути оттока и сведения к минимуму времени его аноксии.
г*
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получен приоритет на 5 изобретений новых методов операции на пишеводе. оформлено 10 рационализаторских предложений. Материалы диссертации доложены на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).
Реализация работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практик} работы клиники обшей хирургии Российской Военно-медицинской академии, используются в учебной деятельности кафедры общей хирургии и кафедры оперативной хирургии ВМедА-
Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 125 машинописных страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работу иллюстрируют 8 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы содержит 102 источника, из которых 62 отечественных и 40 зарубежных.
Оценка потребности и систематизация показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки
Разработка техники операции пластики пищевода свободным реваскуля-ризируемым сегментом тонкой кишки относится к началу XX века. Еще в 1908г. Carrel и Guttrie впервые сообщили о попытке осуществить пересадку участка тонкой кишки в шейный отдел пищевода в эксперименте на собаках. Сосуды сегмента тонкой кишки они соединяли с сонной артерией и яремной веной. Тема получила дальнейшее развитие лишь спустя 40 лет. В 1946 г. появилось сообщение W.Longmire и M.Ravitch о неудачной попытке реконструкции пищевода в верхнем его отделе сегментом тонкой кишки с дополнительным подключением сосудов кишки к сосудам шеи. Однако экспериментальные исследования на эту тему еще долго не были востребованы в клинике. Отчасти это связано с попыткой хирургов того времени решить проблемы реконструктивной хирургии пищеварительного тракта методом перемещения части органа на сосудистой ножке (Решетов И.В., Чиссов В.И., 2001).
О первой успешной операции пластики шейного отдела пищевода свободным сегментом тонкой кишки в эксперименте и клинике сообщил Seiden-berg в 1959 г. По его данным после ларингоэктомии и шейной эзофагоэктомии дефект между глоткой и отсеченным пищеводом был восстановлен с помощью свободного участка тонкой кишки с сосудистым анастомозом между ра-диарной брыжеечной и левой нижней щитовидной артериями. Радиарная брыжеечная вена была соединена с левой общей лицевой веной. Для венозного анастомоза использовались танталовые кольца. Больной умер на 7-е сутки после операции от нарушения мозгового кровообращения. На аутопсии трансплантат не был изменен, и сосуды его были проходимы. В нашей стране пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки впервые выполнена В.И.Поповым и В.И.Филиным 29 февраля 1959 г. в клинике общей хирургии ВМедА имени Кирова. Была применена методика пластики пищевода тощей кишкой, как в шейном, так и в грудном отделе. Основные сосуды свободного трансплантата соединялись с сосудами шеи или груди аппаратом для наложения кругового сосудистого шва АСЦ-4. Одномоментная пластика пищевода указанным способом была выполнена только один раз, во всех остальных случаях использовалась двухмоментная тактика операции (интервал 2 недели).
Методика пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки еще около 20 лет не получала широкого распространения из-за высокой вероятности тромбозов сосудистых анастомозов и некроза трансплантата. Новая эра в реконструктивной хирургии пищевода открылась в 70-х годах XX века после внедрения в повседневную практику микрохирургических технологий. Принципиальным моментом явилось использование для соединения сосудов микрохирургического сосудистого шва (O Brien В.М., 1977). Именно микрососудистая техника с применением современного шовного материала сделала этот метод пластики пищевода успешной и достаточно надежной операцией, позволяющей решать целый ряд задач, которые нельзя было решить обычными методами (Мардалеишвили К.М. с соавт., 1989; Решетов И.В., Чиссов В.И., 2001.).
Столь длительный путь от эксперимента к клиническому применению метода свободной эзофагопластики сегментом тонкой кишки во многом объясняется чрезвычайной сложностью оперативного вмешательства на пищеводе у животных. Единственным пригодным для этой цели лабораторным животным является собака. Однако даже при идеальном анестезиологическом обеспечении, в реальной обстановке практически недостижимом, операции на пищеводе у собак находятся на грани переносимости, а результативность эксперимента (учитывая затраченные силы, средства, неизбежно высокий после операционный падёж) чаще всего не соответствует затратам (Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В., 1989). Всё это во многом определило тот факт, что от первого эксперимента до клинического внедрения метода прошло более 40 лет.
Оценка потребности и систематизация показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки.
За последние десятилетия в мире накоплен достаточно обширный клинический материал эзофагопластики с использованием метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки, что привело к необходимости оценить потребность и выработать показания к его применению.
Изучение данных литературы последних лет показывает, что применение операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в настоящее время считается оправданным при следующих клинических ситуациях:
Эзофагопластика после радикального хирургического лечения рака гортаноглотки с прорастанием в шейный отдел пищевода (Бохуа Н.К., Марда-лейшвили К.М., 1989; Исааков Ю.Ф.с соавт., 1995; Вавилов В.Н., Ушаков B.C., 1997; Разумовский А.Ю. с соавт., 1997; Ушаков B.C., 2003; Fujita Н. с соавт., 1991; Petmzzelli G. с соавт., 1991; Takooda S. с соавт., 1991; Inoue Y. с соавт., 1994; Panje W. с соавт., 1994; Coleman J.J., 1995; Jeglinski Т., 1995; Kuvano Н. с соавт., 1999).
Материалы и методы исследования возможности применения на человеке экспериментальных моделей пластических операций на пищеводе
Исследования с целью доказательства возможности реализации предложенных реконструктивных операций на пищеводе выполнены на 20 фиксированных трупах. Одновременно ставилась задача наработать практические навыки такого рода операций. Осуществлено 80 различных оперативных вмешательств. Разновидность и количество выполненных операций отражено в таблице 1. Операцию начинали со срединной лапаротомии. Выполняли ревизию органов брюшной полости на наличие патологических изменений и анатомических особенностей. Затем изучали сосуды верхнего отдела тощей кишки. Для взятия трансплантата выбирался сегмент тонкой кишки до 20 см, кровоснабжение которого осуществляется двумя артериовенозными ножками тоще-кишечных сосудов максимального диаметра. После этого в проксимальной паре сосудов выделяли артерию, перевязывали и пересекали её между лигатурами у места отхождения от верхнебрыжеечной артерии. В дистальной паре сосудов выделяли вену, перевязывали и пересекали между лигатурами у места впадения в верхнебрыжеечную вену. Все боковые веточки артериальной и венозной сосудистых ножек перевязывали, формируя единые сосудистые стволы, но с сохранением медиального аркадного кровообращения. Затем производили резекцию выделенного участка кишки с оставлением её «питания» по полярно разобщенной сосудистой ножке. Брыжейка между сосудами и лате-ральнее от них рассекалась. Непрерывность кишечника восстанавливалась типичным анастомозом «конец в конец».
Доступ к внутренней грудной артерии осуществляли через левосторонний парастернальный разрез 5см на уровне V ребра. Производили резекцию хряща V ребра от края грудины на 5см. Максимально мобилизованную внутреннюю грудную артерию перевязывали в дистальном углу раны и пересекали между двумя лигатурами. Для анастомозирования с артерией трансплантата применялся ее проксимальный конец.
Доступ к внутренней ярёмной вене осуществляли через разрез 7 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последовательно рассекали кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, переднюю и заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В клетчатке, покрывающей сосудисто-нервный пучок, выделяли и брали на держалки внутреннюю яремную вену.
Операционный доступ через шестое межреберье справа. Правое легкое отводили кпереди. Рассекали легочную связку от диафрагмы до нижней легочной вены. Лимфатические узлы в толще легочной связки смещали к средостению. Над пищеводом в зоне предполагаемой резекции (внизу - 5 см над диафрагмой, вверху - до бифуркации трахеи) рассекали медиастинальную плевру. В этой зоне тупым и острым путём пищевод выделяли со всех сторон из заднего средостения и брали на держалки. Пересекали и перевязывали пищеводные ветви аорты, стремясь обязательно обнаружить и сохранить нижнюю пищеводную артерию (Говелака). Сразу ниже отхождения веточек к лёгким пересекали оба блуждающих нерва. Выполняли резекцию подготовленного участка пищевода в границах: снизу - сразу выше нижней пищеводной артерии и сверху - на уровне подбронхиального сегмента. После этого непарная вена легко выделялась и бралась на держалки.
Операция предгрудинной реконструкции сегмента грудного отдела пищевода трансплантатом на полярно разобщенной сосудистой ножке. После подготовки тонкокишечного трансплантата и сосудов реципиент-ной зоны (внутренней грудной артерии и внутренней яремной вены) по описанной выше методике, между разрезами на груди и шее прокладывали подкожный тоннель. В этот тоннель в изоперистальтическом положении помещали подготовленный тонкокишечный трансплантат. При этом артерия трансплантата оказывалась в непосредственной близости от внутренней грудной артерии, что позволяло наложить микрососудистый анастомоз «конец в конец», а вена трансплантата - рядом с внутренней ярёмной веной, где выполнялся анастомоз «конец в бок».
Операция пошаговой предгрудинной реконструкции сегмента грудного отдела пищевода трансплантатом на полярно разобщенной сосудистой ножке.
Отличие данной методики операции от предыдущей заключается в том, что на этапе формирования сегмента тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой, в проксимальной ножке сохраняли и артерию и вену; трансплантат отсекали от сосудистой ножки не одномоментно, а поэтапно.
Сравнительная характеристика применяемых методов лечения заболеваний пищевода
Изучение контингента больных с патологией пищевода пролеченных в клинике общей хирургии за период с 1989г по 2003г продемонстрировало, что все показания к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируе-мым сегментом тонкой кишки, встречающиеся при обзоре литературы, актуальны и для нашей клиники. Контингент этих больных (44 человека) представлен преимущественно мужчинами (81,4%). Средний возраст пациентов (39 - 48 лет) приходится на период зрелости и максимальной активности, что существенно повышает значимость и актуальность их социальной адаптации.
Исходя из задач клинического исследования, в отобранной группе больных произведен анализ частоты соответствия показаниям к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки, оценены применяемые альтернативные методы лечения и их результаты.
Среди заболеваний включенных в исследуемую группу преобладают доброкачественные стриктуры пищевода, которые имели место у 42 пациентов (95,5% случаев). Основной причиной их возникновения является ожог пищевода (61,4%). Чаще всего это ожоги кислотами (48,2%) и щелочами (33,3%). На долю других агрессивных веществ (карбид кальция, ацетон, кипяток, перманганат калия, нашатырный спирт) приходится 18,5%.
Другой причиной возникновения доброкачественной стриктуры пищевода является послеоперационная рубцовая деформация зоны наложения анастомоза, возникшая у 13 пациентов (29,6%). Стриктура в зоне эзофагоанасто-моза встречается практически после любых реконструктивных операций на пищеводе примерно в равных соотношениях. Тем не менее, чаще всего (46,1%), послеоперационная стриктура пищевода в нашей группе отмечена после операции трансхиатальной резекция пищевода с заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой по Denkurner-Mes. Вероятно, это связано с количественным преобладанием подобных операций в нашей клинике. Для послеоперационной стриктуры зоны анастомоза характерно сочетание с супрастенотическими свищами (38,5%).
Доброкачественная стриктура пищевода не поддающаяся лечению бу-жированием встретилась в 11,4% наших наблюдений и представлена двумя этиологическими группами. В первом случае это стриктуры в зоне эзофагоа-настомоза после реконструктивных операций (4 больных) и, во-вторых, это короткая стриктура на фоне рубцового изменения пищевода после ожога щелочью (1 больной). Четкой зависимости от вида операции, послужившей причиной возникновения стриктуры, не прослеживается: в одном наблюдении это зона эзофагоеюноанастомоза и в трех наблюдениях - зона эзофагогастроана-стомоза. При этом рассмотрению подлежали случаи с невозможностью осуществления бужирования из-за крайней степени сужения просвета пищевода. Для всех больных этой группы было характерно наличие дисфагии III-IV степени.
Основным методом лечения при доброкачественной рубцовой стриктуре пищевода следует признать бужирование. У 34 больных (81%) его применение привело к восстановлению проходимости пищевода. В 14.7% случаев (у 5 человек) бужирование дополняли баллонной гидродилятацией, а в 11,8% (у 4 человек) пришлось прибегнуть к эндоскопическому рассечению стриктуры.
Во многих случаях (23,5%) бужирование выполнялось при наложенной гастро- или еюностоме. При сочетании ожога пищевода с ожогом желудка, приведшему к рубцовому стенозу привратника у 4 больных (12%), выполнялась операция по наложению обходного заднего позадиободочного вертикального гастро-энтероанастомоза по Брауну. Хочется сразу отметить, что все перечисленные случаи ожога желудка и наложения гастростомы в большинстве своем лишают хирурга возможности в дальнейшем при необходимости использовать желудок в качестве пластического материала для реконструкции пищевода.
После консервативного лечения бужированием рецидив с необходимостью повторения лечения возникал у 11 пациентов в 32,4 % случаев. В среднем требовалось еще 1-2 госпитализации в течение 1-1,5 лет для достижения стойкого результата.
Оперативное лечение стриктуры пищевода потребовалось у двоих пациентов на фоне дисфагии IV степени. Для таких больных характерна практически полная рубцовая облитерация просвета пищевода при невозможности проведения даже струны-проводника для бужирования. Подробнее эти случаи рассмотрены в разделе диссертации 3.2. Хочется лишь отметить, что при неизбежности оперативного лечения стриктуры пищевода практически всегда следует иметь в виду проблему дефицита пластического материала. Недостаток материала для реконструкции пищевода в таких случаях чаще всего обусловлен применением желудка при предыдущей операции, ожоговой деформацией желудка, спаечным процессом в брюшной полости при повторных операциях, грубо наложенной гастростомой и т. д.
Необходимость эзофагопластики при поврежденном желудке возникла у четверых больных (9%). У троих пациентов большая кривизна желудка была деформирована ранее грубо наложенной гастростомой и у одного пациента в анамнезе выполнена резекция 1/2 желудка по Бильрот-2 с гастростомой по Ка-деру. Тем не менее, в первых трех случаях, после выполнения этапа субтотальной резекции пищевода абдомино-цервикальным доступом удалось сформировать трансплантат из желудка по Denkurner-Mes. Основную роль сыграло то, что во всех случаях остались неповрежденными правые желудочно-сальниковые сосуды. В такой ситуации дефект передней стенки большой кривизны желудка удалось компенсировать за счет использования при формировании трансплантата его задней стенки. Несмотря на некоторую перекрученность, трансплантат получается достаточной длины, и все операции завершились благополучно.
В одном случае сформировать пищевод из оставшейся части желудка не представлялось ни малейшей возможности. Это было обусловлено тем, что у пациента после ожога желудка щелочью на начальных этапах лечения выполнена резекция 1/2 желудка по Бильрот-2 и наложена гастростома по Кадеру. В этой ситуации в качестве пластического материала была использована тонкая кишка на сосудистой ножке с дополнительной реваскуляризацией через микрососудистые анастомозы. Трансплантат размещен предгрудинно.
Хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки человека применительно к пластике пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом
Для разработки методов пластики пищевода свободным реваскуляризи-руемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе было проведено исследование топографо-анатомических особенностей сосудов тонкой кишки и внутренних грудных сосудов применительно к данной методике операции. В работе акцентировано внимание на результаты исследований, влияющие как на возможность выполнения этой операции, так и на её исход.
Хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки человека применительно к пластике пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом. При исследовании тонкой кишки, применительно к использованию её сегмента для свободной пластики пищевода, основное внимание обращалось -на следующие параметры: 1. Тип ветвления и длина верхней брыжеечной артерии и вены. 2. Тип ветвления тонкокишечных артерий и вен. 3. Наличие разобщенности в системе краевых артерий и вен. 4. Диаметр тонкокишечных артерий у места их отхождения от верхней брыжеечной артерии. 5. Диаметр тонкокишечных вен у места их впадения в верхнюю брыжеечную вену. 6. Длина кишечных сосудов на различных уровнях тонкой кишки. При исследовании сосудистой системы тонкой кишки оказалось, что верхняя брыжеечная артерия и вена на препаратах в 89,5% случаев ветвились по магистральному типу (классификация П.А.Куприянова). Длина верхней брыжеечной артерии колебалась в пределах от 13,5 до 27 см. Верхняя брыжеечная вена относительно одноименной артерии располагалась всегда спереди или по передней левой поверхности. Длина её варьировала от 16 до 24 см.
Тонкокишечные артерии и вены отходят, как правило, от левой полуокружности верхнебрыжеечных сосудов. Форма ветвления тонкокишечных сосудов в 89,5% была петлистая, а в 10,5% - кустистая (по классификации Бон-далевича, 1954). Причем тип ветвления тонкокишечных сосудов мог не совпадать с типом ветвления верхнебрыжеечных сосудов.
Хочется отметить, что при любом типе ветвления тонкокишечных сосудов, случаев разобщения краевой аркады отмечено не было, и соответственно всегда можно было выделить краевую артерию и вену на всём протяжении тонкой кишки.
При подсчёте тонкокишечных сосудов отмечается их несоответствие, как в количественном, так и в территориальном распределении. Во всех наблюдениях отмечалось преобладание в количественном отношении артериальных сосудов над венозными. Так, число тонкокишечных артерий колебалось от 13 до 26 (в среднем 20,79 ± 1,82), а вен - от 7 до 19 (в среднем 16,58 ± 2,06) (таблица 4). Особенно резко это несоответствие было выражено в начальном отделе тонкой кишки, где на 3-4 вены приходится 5-7 артерий. Диаметр выделенных артерий тощей кишки на уровне отхождения от верхней брыжеечной артерии колебался от 1,7 мм до 6,2 мм (в среднем 3,81 ±0,48 мм), а диаметр артерий подвздошной кишки - от 1,0 до 3,9 мм (в среднем 2,43 ± 0,35 мм). При измерении диаметра тонкокишечных вен у места впадения в верхнюю брыжеечную вену, установлено, что на уровне тощей кишки он составляет от 5,2 мм до 12,3 мм (в среднем 7,8 ± 0,51 мм), а на уровне подвздошной кишки - от 3,5 мм до 5,4 мм (в среднем - 3,96 ± 0,33 мм) (таблица 5).
Таблица 5. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее крупные по диаметру сосуды (II, III, IV, V, VI кишечные артерии и I, II, III, кишечные вены) приходятся на начальный отдел тощей кишки. При этом тонкокишечные вены всегда были по калибру больше одноименных артерий расположенных параллельно.
Измерение длины тонкокишечных сосудов показало, что они имеют минимальные размеры в самом начале тощей кишки и в терминальном отделе подвздошной (1-2 см). На остальном протяжении тощей и подвздошной кишки длина тонкокишечных сосудов составляла 14,7 ± 2,21см и 11,6 ± 3,17см соответственно (таблица 6). Отмечается устойчивое преобладание длины тоще-кишечных сосудов над сосудами подвздошной кишки.
