Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на рану, течение раневого процесса и методы лечения (обзор литературы)
1.1. Учение о ране и патогенезе раневого процесса 14
1.2. Факторы влияющие на заживление ран 18
1.3. Современные методы лечения ран
1.3.1. Хирургическое лечение и методы физической санации ран 29
1.3.2. Консервативные методы лечения ран 39
ГЛАВА 2. Разработка и.создание повязки из эластич- 58 ного пенополиуретана, гелеобразной, быстрозасты вающей, для закрытия ран и ожогов (ПГБ «сарэл»)
Глава 3. Материалы и методы исследования 88
Глава 4 Экспериментальное изучение эффективности лечения ожогов и ран мягких тканей под повязкой «сарэл»
4.1. Влияние повязок «Сарэл» на процесс заживления ожоговых ран 106
4.2. Влияние повязок «Сарэл» на регенерацию округлых плоскостных и длительно незаживающих ран
ГЛАВА 5. Результаты клинических исследований
5.1. Результаты лечения больных с поверхностными ожогами 121
5.2. Результаты лечения больных с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами
5.2.1. Характеристика наблюдавшихся больных 141
5.2.2. Особенности лечения длительно незаживающих ран 150
5.2.2.1 Применение повязки «Сарэл» для лечения огнестрельных ран 156
5.2.3. Особенности лечения трофических язв 164
5.2.4 Результаты бактериологических исследований 172
5.2.5 Статистическая обработка результатов лечения больных с длительно незаживающими ранами
5.2.6 Статистическая обработка результатов лечения больных с трофическими язвами
5.3. Применение повязки «Сарэл» для лечения пролежней 185
5.4. Возможности применения повязки «Сарэл» для лечения донорских ран
5.5 Профилактика воспалительных осложнений мягких тканей вокруг спиц при использовании аппаратов внешней фиксации
5.6. Профилактика и лечение дерматита при свищах желудочно-кишечного тракта
Заключение 203
Выводы 214
Практические рекомендации 216
Список литературы
- Факторы влияющие на заживление ран
- Хирургическое лечение и методы физической санации ран
- Влияние повязок «Сарэл» на регенерацию округлых плоскостных и длительно незаживающих ран
- Статистическая обработка результатов лечения больных с длительно незаживающими ранами
Факторы влияющие на заживление ран
На ход заживления ран оказывает влияние множество различных факторов. На зависимость заживления от общего состояния организма указывал еще Гиппократ. С.С. Гирголав (1956) отмечал, что решающее значение при заживлении ран имеют состояние организма, влияние внешних факторов, степень нарушения кровообращения в участке повреждения и реактивность самих тканей.
На регенеративные и репаративные процессы в тканях в период заживления огромное влияние оказывают многочисленные факторы общего и частного порядка: обезвоживание организма, анемия, голодание и дефицит белка, авитаминоз, состояние гормональной системы, локализация воспалительного очага и т.д. (Ю.Г. Шапошников, 1984; М.Ф. Мазурик с соавт., 1984; А.Н.Новикова с соавт., 1988; Е.Е. Спевак СЕ. с соавт., 1989).
Большое значение имеет степень насыщения организма витаминами (А, В, Е и С), микроэлементами (особенно цинка и меди). В настоящее время доказано, что недостаток аскорбиновой кислоты оказывает отчетливое влияние на синтез коллагена, на реакции как врожденного, так и приобретенного иммунитета (Хмелевский Ю.В., Гладчук А.В., 1981; Новикова А.Н. с соавт., 1988; Ross R., 1968, 1970; Gao L., Tin H., 1995).
В эксперименте и в клинике с определенностью доказана возможность вмешательства в течение восстановительных процессов с помощью различных гормонов (Аренд Ю.Э., 1982; Хомулло Г.В., 1982; Хомулло Г.В., Ло-това В.И., Черняев А.Н., 1989), а так же влияние иммунной системы на про-лиферативные процессы в ране (Кондратьева И.Е., 1988; Карасева М.В., Баярт Б., 1989;).
Отдельные авторы не исключают зависимость нормального заживления раны: от содержания хлора в организме (Чупряев В.В., Рахимова М.Т., 1974), от уровня его сенсибилизации (Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Кондратьева И.Е., 1974), от функционального состояния слюнных желез (Ильинский О.Б., Спевак С.Е., Кочетков Н.В., 1985), от генотипа человека (Рыжков Ю.Г., Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., 1985), от температуры окружающей среды (Калашникова Р.Н. с соавт., 1985; Reddan J.R., Rothstein Н., 1965), степени оксигенации (Хомулло Г.В., Лотова В.И., 1975), уровня магнитного поля (Земсков B.C. с соавт., 1988; Хлопов Н.А., Беляева СВ.,1989), сильного звукового раздражителя (Кузнецов В.А., 1969; Пальгов В.И., Эппель СИ., 1970), времени суток при нанесении раны и от оптимального ритма пролиферативной и функциональной активности тканей (Петряева М.А., 1992), от толщины режущей кромки хирургического инструмента (Чернецов А.А., Кудрявцев Б.П., Логуш Н.О. с соавт., 1996), строения шовного материала и техники наложения швов (Измайлов С.Г., Шарафисламов И.Ф., 1996; Кагту-Jones R. et al., 1994).
По мнению U. Меппеп (1990) большое значение на заживление переломов костей и частоту осложнений оказывает площадь имплантируемых деталей приспособлений, выполняющих функцию механической фиксации.
При механической травме, особенно боевой, неудаленные некротические мышечные ткани ведут к описанным осложнениям, в первую очередь инфекционным (Шапошников Ю.Г., 1984; Ерюхин И.А., 1992; Дыскин Е.А. с соавт., 1992; Дерюжов В.М., 1992; Tikka S.A., 1984).
По всей видимости, частота инфекционных осложнений зависит не только от характера ранящего снаряда, сопутствующего развития ишемии и отека, попадания в рану инородных тел, содержания и сроков проведения лечения, но еще и от общего состояния организма (авитаминоз, ожоги, воздействие радиации, отравление, кровопотеря) и уровня микробной загрязненности ран (Shouler P.J., 1984; Hell К., 1991).
Однако, возникновение и прогрессирование раневой инфекции обуславливается еще и особенностями взаимодействия между системой гомео-стаза, в первую очередь иммунной системой организма, и микрофлорой ран (А. Н. Оганесян с соавт., 1982; А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, 1982; I.W. Alexander a. R.A. Good, 1976).
На раневой процесс оказывает большое влияние гормональный фон. Так, введение глюкокортикоидов или кортикотропина, тормозит заживление ран. При этом угнетается воспалительный процесс. Минералкортикоиды и гормон щитовидной железы, напротив, усиливают воспалительную реакцию и стимулируют развитие всех элементов соединительной ткани (Хомулло Г.В. с соавт., 1989). Экспериментально установлено, что у животных, содержащихся на рационе с высоким содержанием белка, происходит более быстрое заживление ран (Богатырев Б.Н.,1970). К местным факторам, влияющим на ход заживления можно отнести структуру перевязочного материала (Гользанд Л.Л., 1961; Тартаковский Е.А.,1961; Кассин В.Ю. с соавт., 1978; Даурова Т.Т. с соавт.,1980; Beck, 1964 Fishlock D., 1996). Этот вопрос мы более подробно обсудим ниже.
На раневой процесс может оказывать влияние так же психическое состояние раненого или больного. Так, в работе А.Г. Ботякова (1992, 2002, 2004) дан анализ течения регенерации в условиях психического стресса. Было доказано, что репаративные процессы в условиях психоэмоционального перенапряжения замедляются в 1,5-2 раза. Нормализовать процессы регенерации у лиц, получивших травму в условиях психоэмоционального стресса, удавалось ранним применением транквилизаторов и нейролептиков. Интересен факт, что тот же автор указывает на пользу одновременного использования слабых импульсных токов, позволяющих заметно оптимизировать процессы заживления ран у этих больных.
Хирургическое лечение и методы физической санации ран
К полиолам относятся гидроксилсодержащие органические и элементоорга-нические соединения, характеризующиеся определенным гидроксильным числом (число групп ОН), которое обозначает их молекулярную массу и функциональность. Они разделяются на два основных класса: полиолы сложные и полиолы простые. По объему выпуска и использования простые и сложные полиолы различаются значительно. Как известно, почти 90% используемых сейчас полиолов относится к простым полиэфирполиолам. Простые полиэфирполиолы получаются, как правило, путем поликонденсации окиси этилена, окиси пропилена или их смесей в присутствии щелочных катализаторов по следующей схеме:
При этом в качестве начальных ди- или полиолов используют гликоли, глицерин, триметилолпропан, сорбит, сахарозу, которые имеют соответственно две, три, шесть или восемь гидроксильных групп в одной молекуле. Различная функциональность дает возможность получать двух-, трех- или полимерные спирты, пригодные соответственно для жестких или эластичных пространственных пе-нополиуретановых структур.
Основные сокомпоненты изоцианатов и полиолов Они выступают как регуляторы структуры и физико-механических свойств ППУ. Процесс уретанообразования ведут в присутствии ряда добавок-сокомпонентов, количество которых изменяется от тысячных долей процента до 5-10% весовых. Такие добавки позволяют управлять процессом и получать ППУ нужного качества. Катализаторы реакции уретанообразования Сложный и тонкий процесс уретанообразования практически невозможен без каталитических добавок. Известно, что максимально рафинированные изоциа-наты и полиолы становятся крайне пассивными и не реагируют в мягких условиях. Однако при внесении в процесс влаги воздуха, любого амина (или аммиака) скорость взаимодействия мгновенно изменяется.
Катализаторы можно разделить на две группы: аминные и металлооргани-ческие. В качестве аминных катализаторов используют сотни соединений. Наиболее эффективным из них является триэтилендиамин (известный в мировой практике как катализатор ДАБКО). До настоящего времени подбор катализаторов для получения ППУ теоретически не разработан, в общем случае следует знать, что для более простых рецептур (для жестких пен) требуются неактивные катализаторы. Для эластичных формирований и блочных ППУ, которые должны вспениваться в течение десятков секунд и потом быстро вызревать (набирать твердость, т.е. реагировать до конца), используют, как правило, триэтилендиамин (ДАБКО), уменьшая его количество добавками другого, менее активного, третичного амина. Очень сложно подобрать катализатор для производства получаемых в сложных формах ППУ изделий из интегральных пен. В этом случае используют высокоэффективные металлоорганические соединения, например оловоорганиче-ские производные лауриновой, олеиновой, каприловой кислот. В некоторых случаях, когда требуется особо повышенная скорость образования изделия, используют смеси третичных аминов и металлоорганических соединений. При этом иногда наблюдается явление синергизма, т.е. сверхсуммарная активность таких реакционных каталитических комплексов.
Особую роль играет железо как потенциальный и практически постоянный катализатор. Железо в количествах тысячных долей процента всегда находится в изоцианатном компоненте Б. Оно несколько активизирует изоцианат. Если в результате нарушения норм технологии производства изоцианата содержание железа увеличивается в 50-60 раз, то он становится настолько активным, что не может быть использован в заданной рецептуре. В таком случае его разбавляют чистым изоцианатом для усреднения количества железа, поскольку очистить изоцианат (особенно полиизоцианат) от железа нельзя.
Вспениватели
В России, Западной Европе и Америке для производства ППУ применяют разные вспениватели. На ППУ-установках европейских фирм уже не разрешают использовать в качестве вспенивателей хладоны или фреоны (фтор-, хлор-производные), получаемые на основе метана, вследствие их высокой летучести и возможных экологических нарушений. В таких странах в качестве вспенивателей применяют низкокипящие органические жидкости (циклопентан, цикло-пентен, метилциклопентен, порофоры на основе азидов и т.п.). В США довольно широко используют фторхлорпроизводные этана, иногда и обычные фреоны, поскольку соблюдение излишних ограничений для производства вспенивателей обходится очень дорого, тем более, что выбросы в атмосферу при реакции уретанобразования очень незначительны. В России также разрешено использование обычных фреонов (например фре-она-141). Вместе с тем главным объектом поисков новых экологически чистых вспенивателей является обычная вода. Многие ученые-химики активно работают в этом направлении. В основе такого вспенивания лежит следующая реакция:
Они применяются для удлинения полимерных молекул и образования поперечных связей. Такие задачи приходится решать в случае получения высокоэластичных и достаточно прочных ППУ. Например, такими свойствами должны обладать эластичные пены для повязок. В качестве удлинителей лучше всего применять двухатомные спирты (диолы), в частности 1,4-бутандиол.
Пеностабилизаторы
Они играют важнейшую роль в создании устойчивой пены с определенными свойствами. Являясь поверхностно-активными веществами, пеностабилизаторы находятся на поверхности газ—жидкость и помогают образованию устойчивого структурного элемента пены (ячеек или пузырьков) именно до того момента, когда должна затвердеть пена, создавая изделие из ППУ с нужными физико-механическими свойствами.
В настоящее время в России широко используют кремнийорганические высокомолекулярные полиолы, например, продукты оксипропилирования фенил-силанов или фенилхлорсиланов.
Влияние повязок «Сарэл» на регенерацию округлых плоскостных и длительно незаживающих ран
Работа состоит из 2-х частей, экспериментальной и клинической. Экспериментальная часть работы выполнена на 240 белых беспородных крысах-самцах массой от 150 до 200 граммов. Клиническая часть исследования основана на изучении результатов лечения 875 больных в возрасте от 1 года до 70 лет. В основу настоящих исследований были положены эксперименты на белых беспородных крысах, проведенные на кафедре госпитальной и военно-полевой хирургии, курсом травматологии и комбустиологии Военно-медицинского института ФПС России при Нижегородской государственной медицинской академии, совместно с экспериментальной химической лабораторией концерна «Саров» г. Нижнего Новгорода.
Выбор белых крыс для проведения экспериментов сделан не случайно, т.к. эти биологические объекты являются наиболее удобными для изучения хода заживления линейных кожных, кожно-мышечных, длительно незаживающих и ожоговых ран. Данное утверждение подтверждается рядом обстоятельств: 1. Кожные раны у крыс почти не кровоточат, и поэтому нет необходимости в наложении лигатур на кровеносные сосуды. 2. Регенерация эпителия (митозы) начинается сразу после нанесения повреждения. 3. Кожа крыс способна к истинной регенерации, а именно восстановлению ее типичной структуры. 4. Качественные и количественные характеристики процесса заживления ран у крыс близки к таковым у человека. 5. Дешевизна проведения опытов и использование в эксперименте одномоментно большого числа животных, близких по своим физиологическим и морфологическим характеристикам. Выполнению экспериментов на животных предшествовал десятидневный карантинный период в виварии. Крысы находились в клетках в одинаковых условиях (Рис. 7).
Для проведения исследований использовались животные одного помета и приблизительно одинаковые по весу. В контрольные и опытные группы отбирались экземпляры из одной партии, при этом выбраковывались крысы с подозрением на наличие спонтанной патологии, для выявления которой оценивались: внешний вид и общее состояние животных, блеск и гладкость шерстки, наличие кожных изъязвлений, покусов, выделений из глаз, носа, заднего прохода. Подлежали выбраковке и животные со сниженным весом по сравнению с другими представителями этой партии. Животные получали стандартный рацион питания, составленный согласно нормам Министерства здравоохранения России и содержащий, в среднем, 22% сырого протеина, 4% жира, 55% клетчатки, 8% сырой золы, полный набор витаминов и минеральные вещества. Эксперименты проводились в первой половине дня. В помещение, где выполнялись опыты, животные переносились из вивария за три часа до начала экспериментов (Рис. 8).
Животные, используемые в эксперименте, маркировались с помощью специальных металлических клипс с нанесенной на ней меткой экспериментальной группы. Такая клипса, устанавливаемая на ушную раковину крыс, надежно удерживается в течение необходимого периода времени и не срывается другими животными, что исключает в дальнейшем ошибки при считывании и регистрации результатов. (Рис.9),
Способ маркировки крыс экспериментальных групп. В экспериментальной части работы использовались следующие достаточно известные методики исследования: 1. Моделирование у животных плоскостной округлой, длительно незаживающей и ожоговой ран. 2. Визуальное изучение процесса заживления. 3. Гистологическое и гистохимическое исследование тканей (плоскостной округлой, длительно незаживающей и ожоговой раны). 4. Цитобактериологические исследования мазков-отпечатков ран. 5. Планиметрическое исследование размеров ран в динамике. 6. Математическое планирование проведения экспериментов и математическая обработка полученных результатов. Для удобной и надежной фиксации животных в ходе эксперимента применялось специальное устройство (рис. 9), изготовленное с целью выполнения различных хирургических манипуляций мелким лабораторным животным. Отличительными особенностями его являются гигиеническое покрытие из стеклопластика, удобные крепежные узлы, позволяющие легко и прочно фиксировать конечности животных, наличие специального дополнительного приспособления для фиксации хвоста.
Устройство для фиксации животных. В целях изучения хода заживления животным наносились при помощи ножниц округлые кожные раны до фасции средней площадью 165±15 мм2 в области спины после предварительной обработки операционного поля 5% спиртовым раствором йода и местной анестезии 0,25% раствором новокаина. Данная площадь обеспечивалась нанесением на кожу животного метки тушью при помощи специального шаблона. (Рис. 11).
Для изучения в динамике изменения площади ран в процессе заживления был использован планиметрический тест Л.Н.Поповой. С целью ускорения вычисления площади раневой поверхности применялся планшет, представляющий собой плотную пластинку из целлофана с нанесенной сеткой из параллельных линий, расстояние между которыми составляло 0,5 см. (Рис. 12)
Для определения площади раны на нее накладывалась стерильная целлофановая пленка, и обрисовывался контур раны. После этого под пленку подкладывался планшет с сеткой и измерялась сумма длин отрезков, расстояние между которыми равно 1 см. Эта сумма и являлась искомой площадью раневой поверхности. Метод основывается на том, что за площадь раны принимается сумма площадей трапеций, вписанных в ее контур при условии, что расстояние между параллельными сторонами равно 1 см. Площадь отдельной трапеции равна произведению полусуммы параллельных сторон на расстояние между ними. Полусумма сторон равна длине средней линии трапеции. Поэтому площадь трапеции, у которой расстояние между параллельными сторонами 1 см, равняется длине средней линии, а сумма всех средних линий трапеций, вписанных в контур раны, составляет ее площадь. Ошибка при данном методе не превышает 0,5-1%.
Многообразие этиологических факторов развития длительно незаживающих ран и сложность патогенетических звеньев делает трудным и практически невозможным моделирование в эксперименте у животных этих па 94 тологических состояний. Вместе с тем хорошо известно, что у больных сахарным диабетом течение раневого процесса отличается большим числом гнойных осложнений и длительностью заживления ран (Стручков В.И с со-авт.,1984; Курбангалиев СМ., 1985), Исходя из вышеизложенного, мы сочли возможным с определенными оговорками использовать в качестве экспериментальной модели кожные раны, протекающие у животных на фоне аллок-санового диабета. Раствор аллоксана готовился непосредственно перед применением и вводился однократно в количестве 1 мл 3,75% раствора каждому животному. (Рис.13)
Спустя сутки после введения указанной дозы препарата развивалась стойкая модель сахарного диабета с уровнем глюкозы в крови от 334 до 1093 мг% и сахара в моче от 1,5 до 12 мг%. Летальность у крыс при этом заболевании составляет от 8% (Кулешов Е.В., Шехтер А.Б.,1972 ) до 58% (Шорин Ю.П. с соавт.,1984). В наших наблюдениях она составила 32%, причем четвертая часть животных погибала в первые пять суток. Наличие диабета подтверждалось результатами лабораторных анализов глюкозы в крови по Хаггедорну-Йенсену и сахара в моче по Альтгаузену, гистологическими исследованиями поджелудочной железы, позволяющими наиболее достоверно определить наличие деструктивных процессов в островковом аппарате (Кудряшов Б.А. с соавт., 1982; Шалимов С.А.с соавт.,1989; ThaeteL.G.et al., 1985), а также визуальным наблюдением за животными. (Рис. 14)
Статистическая обработка результатов лечения больных с длительно незаживающими ранами
Имевшиеся у больных термические ожоги ІІ-ЇЇІА степени занимали площадь от 1 до 15% поверхности тела. Повязки «Сарэл» накладывались на ожоговые раны в сроки от нескольких часов до 15 суток, прошедших после получения травмы, однако, подавляющее большинство случаев наложения повязок (76,8%) приходилось на первые 2-3 суток, из них у трети больных повязки наложены в сроки от 2 до 24 часов после травмы. Время наблюдения за лечебно-защитным действием повязок "Сарэл" колебалось от 2 до 20 суток и зависело от ряда факторов (степени пропитывания повязок раневым отделяемым, адгезии ее к раневой поверхности и окружающей здоровой кожи, у 6 больных от применения «Сарэл» пришлось отказаться на вторые сутки из-за выраженного нагноения ран). Как и при использовании традиционных марлевых повязок, перед наложением на ожоговые раны повязки «Сарэл» осуществлялся тщательный туалет раневой поверхности, заключавшийся в удалении слушанного эпидермиса, обмывание раны антисептическими растворами (например, 1% раствором детергента "Лотос" в равном соотношении с 3% раствором перекиси водорода), высушивание раны стерильными салфетками. Подобный же туалет ран производился и при смене повязок «Сарэл». Нанесение на ожоговые поверхности повязки «Сарэл» осуществлялось следующим образом. Жидкие ингредиенты (полиольный компонент А и изоцианатный -Б), являющиеся исходным сырьем для образования геля пенополиуретана, смешивались как уже описывалось выше, в прилагаемом пакете или какой-либо емкости (если размеры раны превышали 3 % поверхности тела) в условиях перевязочной непосредственно перед применением повязки. По завершении реакции полимеризации образовавшаяся, еще полужидкая, пенистая масса наносилась (методом выливания или выдавливания из мягкого полиэтиленового пакета) на ожоговую поверхность и за кромку окружающей здоровой кожи на 2 см, где и окончательно застывала (Рис. 33).
Из представленного на рисунке примера наложения повязки «Сарэл» (Больной Б.,45 лет, история болезни № 147919; химический ожог Ша-Шб ст. левой стопы 1% п.т.) хорошо заметен эффект растекания пенистой массы по поверхности раны. Вместе с тем, присущие пене адгезивные свойства помогают ей фиксироваться (приклеиваться) к подсушенной после туалета раневой поверхности и окружающей здоровой коже, что исключает необходимость ее дополнительной фиксации с помощью марлевых бинтов. Хорошая адгезия отмечена в 96% случаев. Наряду с этим отмечено, что застывшая повязка из пенополиуретана, будучи достаточно плотной и неподвижной, создает условия защитного комфорта для раны и больного. Надавливание на рану через повязку не вызывает у больного болезненности, исключается случайная травматиза-ция раны при движении больного в кровати. Такое положительное свойство повязки отмечено у 91% больных. При смене или удалении повязок практически во всех наблюдениях отмечена высокая конгруэнтность повязки «Сарэл», позволяющая полностью заполнять все неровности рельефа ожоговой раны и обеспечивать, таким образом, плотное соприкосновение пенистой массы с поверхностью ожога. Это ценное качество, несомненно, обусловлено нанесением на рану ППУ в гелеобразном состоянии.
Повязка «Сарэл» больным с ожогами II ст. наносилась нами на следующий день после ожога. Производилось вскрытие пузырей и туалет ожоговой поверхности растворами антисептиков, кожа вокруг раневой поверхности высушивалась салфетками, после чего наносилась повязка. Из 57 наблюдений у 45 больных отмечена полная эпителизация под первичной, т.е. однократно наложенной повязкой, что составило 80 %. У 9 (15%) больных полное заживление произошло после повторного наложения повязки, у 3 (5%) больных - после трехкратного применения повязки «Сарэл». Различие в количествах перевязок у больных с ожогами II ст. в основном было связано с площадью ожогов.
Так в первой группе (45 человек) площадь ожогов была около 3% поверхности тела, во второй группе (9 человек) площадь ожогов составила до 5% п.т., в третьей (3 человека) - более 5% п.т. Во второй и третьей группе отмечалось самостоятельное отслаивание повязок в 1-2 сутки, что мы связывали с большим впитыванием раневого содержимого с большей площади раневой поверхности.
Из 56 больных с ожогами IIIА степени под однократно наложенной повязкой полная эпителизация отмечена в 17 наблюдениях, что составило 30% случаев. В 19 наблюдениях повязка накладывалась дважды, что составило 34%. В 11 наблюдениях производилась трехкратная смена повязок, что составило 20% случаев. У 9 больных, которым первоначально был диагностирован ожог ША степени при дальнейшем лечении и наблюдении были выявлены участки с ожогами ШБ степени. Несмотря на глубину ожога, полная эпителизация раневой поверхности у этих больных была отмечена в 3-х наблюдениях при трехкратной смене повязок на небольших по площади участках, в 6 наблюдениях от дальнейшего использования повязок «Сарэл» пришлось отказаться из-за выраженного нагноения раны. В дальнейшем после полной очистки раневой поверхности от гнойно-некротических масс и переходе раневого процесса во 2-ю и 3-ю фазу повязка «Сарэл» применялась на небольших по площади участках до полной эпителизации. В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной А., 34 года, история болезни № И 47924 поступил в первое ожоговое отделение 18.10.01 года с диагнозом " Термический ожог битумом II-IIIА ст. правой стопы" Травма получена 18.10.01 г. в результате случайного попадания кипящего битума на правую стопу. (Рис.34.) Через 6 часов после травмы наложена повязка "Сарэл" (Рис.35.), которая не снималась в течение 12 дней. После истечения этого срока повязка легко удалилась с эпителизиро-ванной ожоговой поверхности (Рис.36; 37). Терапия антибиотиками не проводилась. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")