Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ проблемы заключается в том, что потребность в выполнении операций внутреннего дренирования гепатикохоледоха высока, а существующие способы формирования билнодигестивных анастомозов (БДА) несовершенны. Недостатки их связаны в основном с применением шовного материала. Использование для сшивания стенок анастомознруемых органов кетгута, шелка, капрона, лавсана, атравматнческнх нитей всегда сопровождается развитием разной степени выраженного острого анастомозита, а у 1-60% оперированных возникает желчеистечение через шов (Петровский Б.В. с соавт., 1980; Малярчук В.И., 1986). ІІсотторпішеся лигатуры приводят к развитию гранулем и служат источником хронического воспаления и патологического рубцового сужения анастомоза в отдаленном периоде. Кроме гого, лигатуры являются главной причиной камнеобразования в гепа-тикохоледохе (Виноградов В.В., 1980; Гальперин Э.И. с соавт., 1982; Шотт Л.В. с соавт.. 1983; Снтенко В.М. с соавт.. 1984; Стародубцев И.Г., 1989; Mallett-Guy Р., 1970; Sova P. etal., 1978 и др.).
Попытка применить сшивающие аппараты для формирования БДА ожидаемого успеха не имела. Конструкции оказались громоздкими и поэтому малопригодными для операций на желчных протоках. Использование аппаратов, специально разработанных для формирования БДА (Зенонос A.M., 1974; Гусарев В.Ф., 1985; Гусарев В.Ф. с соавт., 1991), не позволили избежать недостатков традиционного хирургического шва. Применение их сократило время выполнения операций, уменьшило воспаление в тканях анастомозов, но аппаратному механическому шву остались присущи те же осложнения, что и лигатурному: кровотечение, несостоятельность, острый анастомоэит и рубцовое сужение соустья в отдаленном периоде (Зенонос A.M., 1974; Рогожников Л.П.. 1975; Егоров A.M.. 1980; Каншин Н.Н.. 1983: Виноградов В.В. с соавт.. 1985).
Не получил распространения и способ формирования БДА при помощи биологического клея (МК-6, МК-7). Его токсичность и выраженная продолжительная воспалительная реакция полностью нивелирует преимущества клеевого способа соединения тканей перед лигатурным (Петровский Б.В. с соавт.. 1975, 1980; Гальперин Э.И. с соавт., 1978; Стародубцев Н.Г., 1989; Awe W.C. et al., 1963; Weilbaecher D. et al., 1964;ContzenH., 1966).
В основе недостатков перечисленных способов формирования соустий лежит одна главная причина - инородные тела (лигатуры, скрепки, клей и т.д.), длительно остающиеся в тканях анастомоза и вызывающие сначала острое, а затем и хроническое его воспаление.
В последние два десятилетия, в основном отечественные хирурги вернулись к идее компрессионного шва. Ими разработаны компрессионные конструкции с использованием резиновых нитей, колец, аппараты из пластмассы, магнитные кольца и т.д. (Абрамов Е.К. с соавт., 1973; Джалагоння Р.А., 1979; Пирузян Л.А. с соавт., 1979; Каншин Н.Н., 1983; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1986; Козлов В.А. с соавт., 1989 и
ДР)-
Результаты экспериментального и клинического исследования показали, что анастомозы, сформированные компрессионным способом, обладают высокой физической прочностью, малой бактериологической проницаемостью, заживают по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и незначительным развитием рубцовой ткани. (Каншин Н.Н., 1981; Каншин Н.Н. с соавт., 1981, 1984, 1989; Пермяков Н.К. с соавт., 1982; Яковлев СИ., 1982; Яковлев СИ. с соавт., 1991).
Несмотря на очевидное преимущество компрессионного шва перед другими способами соединения тканей, использовать созданные для этой цели аппараты при формировании БДА из-за их больших размеров невозможно. Между тем, именно этот вид соустий наиболее часто подвержен рубцовой деформации в отдаленном периоде вследствие
хронического воспаления. Имеются лишь единичные сообщения (Кан-шин Н.Н. с соавт., 1989; Козлов D.A. с соавт., 1989; Лагунов М.В., 1990) о формировании компрессионных БДА при помощи магнитов. При этом описывается довольно сложная техника их имплантации, не доступная рядовому хирургу. Учитывая анатомические особенности внепеченочных желчных протоков, для формирования БДА необходимы устройства, сочетающие в себе малые размеры, простоту и надежность в применении и самостоятельное отторжение в заданном направлении, не оставляющее после себя лигатур.
Новым направлением в решении этой серьезной проблемы является разработка и применение для формирования БДА устройств, изготовленных из сплавов иикелнда гитана, обладающих эффектом "памяти" формы. Изучению этого вопроса и посвящена данная работа. Исследование являегся приоритетным, аналогичных работ в литературе не найдено.
ЦЕЛЬ исследования: разработать новый способ соединения тканей при формировании билиодигестивных анастомозов для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с синдромом желчной гипертензии.
Поставленная цель реализована через решение следующих задач:
1. Разработать ннкелнд-тнтановые имплантаты с эффектом
"памяти" формы для создания компрессионных билиодигестивных
анастомозов в эксперименте и клинике. Изучить их физико-
техническую характеристику.
-
Разработать в эксперименте модель операций холецнетодуоде-ностомин и транедуоденалыюй папнллосфинктеротомии (імплантатами с "памятью" формы.
-
Изучить механическую прочность и биологическую проницаемость компрессионного шва в сравнении с традиционным лигатурным.
-
Изучить в эксперименте сроки отторжения и миграции по кишечнику металлических нмплантатов.
-
По данным экспериментального материала дать сравнительную оценку морфогенеза компрессионного и лигатурного шва при формировании холецистодуоденоанастомоэа и папиллосфинктеротомии.
-
Усовершенствовать никелид-титановый имплантат и применить его в условиях клиники при операции компрессионной холецнстоэнте-ростомии. холедоходуоденостомни и папиллосфинктеротомии в лечении больных с механической желтухой.
-
Изучить сроки отторжения никелид-титановых имплантатов и эндоскопическую картину формирования анастомозов в раннем послеоперационном периоде у человека.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты операций формирования билиоднгестивных анастомозов компрессионными им-плантатами. Дать эндоскопическую, рентгенологическую и ультразвуковую оценку состояния желчных протоков и динамику состояния анастомозов. Определить степень и частоту их рубцового сужения.
-
Изучить ультраструктуру печеночной ткани до и после формирования бнлнодигестнвного анастомоза.
Научная новизна. В представленной работе впервые нрогедена экспериментальная разработка и клиническое применение никелид-титановых компрессионных имплантатов с "памятью" формы для создания билиоднгестивных соустий.
В эксперименте на животных впервые изучена механическая прочность н микробная проницаемость шва холецистодуоденоанастомоза (ХЛДЛ), сформированного компрессионным имплантатом. Также впервые всесторонне изучен морфогенез никелид-тнтанового компрессионного шва и проведена сравнительная оценка его с традиционным лигатурным швом.
В хирургическом лечении непроходимости пнепеченочных желчных протоков для формирования БДА впервые использованы биологически инертные никелид-гитановые компрессионные нмплантаты с эффектом "памяти" формы. Прослежены сроки их отторжения при
компресснонной холсдохолуоденостомин (ХДС) и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ТДПСТ).
Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты формирования компрессионного холедоходуоденоанастомоза (ХДА), ТДПСТ и холецистоонтероанастомоза (ХЛЭА) имплантатами с "памятью" формы.
Впервые дана эндоскопическая, рентгенологическая и ультразвуковая оценка состояния компрессионного БД Л, динамики его размеров и функции в отдаленном периоде после операции.
Получен функционально полноценный, не склонный к патологическому рубцовому сужению, БДА.
Впервые изучена ультраструктура печени до и после устранения синдрома желчной птертензин.
Практическое значение работы. Разработан технически простой и надежный способ формирования компрессионных БДА. Применение имплантатов для формирования анастомозов позволяет хирургам сократить время выполнения этого этапа операции, избежать таких осложнений в раннем послеоперационном периоде, как кровотечение из линии шва, снизить частоту несостоятельности анастомоза и анастомозитов.
Не подверженный патологическому рубцовому сужению в отдаленном периоде, компрессионный анастомоз обеспечивает адекватное дренирование желчных протоков и избавляет больных от таких осложнений, как рецидив желчной гипертензни, холангит, синдром "слепого" мешка.
На основании решения комитета по новой медицинской технике МЗ СССР (протокол №11 от 20.12.90 г.) осушестплено малотонажное производство компрессионных устройств из никелида титана для хирургических целей. Предприятие-изготовитель комплектов имплантатов расположено на базе Медико-инженерного центра Сибирского физико-технического института им. В.Д.Кузнецова (г.Томск). С 1992 года
в рамках факультета усовершенствования врачей Тюменского медицинского института на кафедре факультетской хирургии создан центр по подготовке хирургов из различных регионов страны по методике формирования компрессионных БДА устройствами из никелида титана. Способы операции, разработанные в клинике, включены в лекционный курс кафедры факультетской хирургии с показом видеофильмов операции.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
На основании эффекта "памяти" формы у сплавов никелида титана разработаны устройства и способы их применения для формирования компрессионных билиодигестивных анастомозов. Устройства технически просты, удобны в применении, надежны и дешевы. Они самостоятельно отторгаются после операции и покидают организм естественным путем.
-
Компрессионный шов, созданный при помощи металлических имплантатов с эффектом "памяти" формы, прочен, герметичен, мало проницаем для микробов и заживает по типу первичного натяжения в более ранние сроки, чем лигатурный.
-
Наблюдение за оперированными больными (95 человек) в течение 1-6 лет, изучение клинической картины, эндоскопический и рентгенологический контроль за динамикой формирования соустья и его функциональной полноценностью свидетельствует о том, что билиодн-гестивные анастомозы, сформированные при помощи никелид-тнтановых компрессионных имплантатов. в первые 30 суток претерпевают "физиологическое" сужение на 1/2 своего первоначального (20 мм) размера и более не подвержены патологическому рубцовому сужению.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 19 в центральной печати и издана 1 монография. Основные положения работы были доложены на: Всесоюзной научной конференции "Сверхупругость, эффекты "памяти" формы и их применение в но-
вой технике", Томск, 1985: Областной научно-практической конференции хирургов, Тюмень, 1987, 1988, 1990; заседании Всесоюзной проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости". Институт Хирургии им. Л.В. Вишневского, 1987; I Всесоюзной конференции
"Эффекты "памяти" формы и сверхэластичностн и их применение в медицине", Томск, 1989; VII Всероссийском съезде хирургов, Ленинград, 1989; Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Механический шов в хирургии", Москва, 1991; Международном конгрессе гастроэнтерологов, Тель-Авив, 1991; Всесоюзной научно-практической конференции "Медицинские, социальные, экологические проблемы при добычи, транспортировке и переработке газа", Надым, 1991,1993; Российской конференции "Имплантаты с "памятью" формы в медицине", Новосибирск, 1993; Научной конференции посвященной 30-летию Тюменского государственного медицинского института
"Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области", Тюмень, 1993; на III съезде анатомов, гистологов, эмбриологов России, Тюмень, 1994; научной конференции "Современныепроблемы гастроэнтерологии", Курган, 1994.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 404 страницах машинописного текста, состоит из введения. 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 396 источников, из них 299 отечественные. Диссертация содержит 44 таблицы, иллюстрирована 128 фотографиями, графиками, рисунками.
