Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы диагностики и лечения эхинококкоза печени (обзор литературы) 8
1.1 Клиника и диагностика эхинококкоза печени 11
1.2 Лечение эхинококкоза печени 20
ГЛАВА И. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Краткая характеристика методов исследования 32
ГЛАВА III. УЗИ в диагностике эхинококкоза печени 38
3.1. УЗ- семиотика эхинококковых кист печени 38
3.2. УЗ - классификация эхинококковой кисты печени 40
ГЛАВА IV. Выбор хирургических технологий при эхинококкозе печени в зависимости от стадии развития кисты 55
4.1 .Традиционное хирургическое лечение эхинококкоза печени...55
4.2. Миниинвазивные технологии лечения эхинококкоза печени..70
4.2.1. Чрескожная чреспеченочная пункция 72
4.2.2. Чрескожное чреспеченочное дренирование 78
4.3. Лапароскопические технологии в лечении эхинококкоза печени 82
Обсуждение полученных результатов и общее заключение 85
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Лечение эхинококкоза печени
- Краткая характеристика методов исследования
- УЗ - классификация эхинококковой кисты печени
- Чрескожная чреспеченочная пункция
Введение к работе
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных
эхинококкозом. Причем этот рост обусловлен как внедрением в клиническую
практику высокоинформативных методов исследования и ростом вследствие
этого числа выявленных больных, так и геополитическими изменениями и
ухудшением социального уровня жизни населения (14,62,122,134). При этом
эффективность лечения, прежде всего, связана со своевременной и
правильной диагностикой.
В дифференциальной диагностике заболевания решающую роль играет сочетание ультразвукового исследования (УЗИ) с серологическими реакциями на эхинококкоз, что позволяет, по данным литературы, в 90 - 98% наблюдений поставить правильный диагноз заболевания. Однако до настоящего времени не выработаны дифференцированные показания дополнения УЗИ другими инструментальными методами, что зачастую приводит к необоснованным показаниям к КТ, МРТ и другим дорогостоящим методам исследования, задерживает время обследования и "лечения больного. В связи с этим актуальной является разработка алгоритма использования УЗИ в диагностике эхинококкоза печени в сочетании с серологическим реакциями на эхинококкоз, определение дифференцированных показаний к дополнительным методам исследования.
В последние годы широкое применение находят как консервативное лечение, так и различные методы минимально инвазивного лечения больных эхинококкозом (Щербаков A.M. с соавт., 1993; Мусаев Г.Х. с соавт., 2002). Однако решающую роль в выборе метода лечения играют данные дооперационного обследования больного, позволяющие выявить характеристики кисты, влияющие как на результаты лечения, так и на вероятность рецидива заболевания.
Первые результаты анализа данных экспериментальных исследований с
данными дооперационного УЗИ позволяет предполагать, что именно УЗИ
принадлежит ведущая роль в выявлении стадии развития и оценке
агрессивности паразитарной кисты (Мусаев Г.Х., 2000г), что предполагает
дифференцированный выбор метода хирургического лечения больных. Однако
остается невыясненной оценка комплексного УЗИ в определении
характеристик кисты, дифференцированных показаний к выбору тактики
лечения, оценке эффективности проведенного лечения и раннем выявлении
рецидивов заболевания после консервативного и хирургического лечения
больных эхинококкозом. Указанные обстоятельства обусловили
целесообразность проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени путем совершенствования существующих и разработки новых ультразвуковых критериев эволюции эхинококковых кист и выбора оптимального метода лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствовать УЗ - семиотику и установить УЗ - критерии дифференциальной диагностики эхинококковых кист.
Провести сравнительный анализ корреляции УЗ - характеристики кисты с морфологическими особенностями развития паразита.
Разработать алгоритм диагностического поиска при различных формах эхинококкоза печени.
Определить дифференцированные показания к различным видам хирургического лечения больных эхинококкозом печени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Усовершенствованы УЗ - критерии дифференциальной диагностики эхинококковых кист печени.
Разработаны УЗ признаки особенностей развития паразита (экзо-, эндогенная пролиферация эхинококковой кисты).
Определены показания к выбору метода оперативного лечения в зависимости от выявленных ультразвуковых характеристик эхинококковой кисты.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при эхинококкозе печени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Усовершенствование ультразвуковых критериев особенностей эхинококковой кисты печени позволит более точно дифференцировать заболевание с кистами непаразитарного генеза.
Выявление специфических морфологических особенностей
эхинококковой кисты на этапе диагностики позволит, дифференцировано подходить к выбору метода оперативного вмешательства, что улучшит ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, а также качество жизни больных эхинококкозом печени.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Комплексное лечение больных эхинококкозом печени с использованием различных методов хирургического лечения и послеоперационной химиотерапии используется в работе факультетской хирургической клиники имени Н.Н.Бурдеико Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Клинического отдела ИМПиТМ им. Е.М. Марциновского.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 Факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 1 научная работа в центральной медицинской печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 60 отечественных и 93 зарубежных источника. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 21 рисунок, 4 таблицы, 3 диаграммы.
Лечение эхинококкоза печени
Для разработки способов лечения эхинококкоза важно установить возможность проникновения зародышевых элементов через фиброзную. капсулу в ткань органа-носителя. Единого мнения по этому вопросу до настоящего времени нет. Т.И. Сирия (1950) было проведено исследование большого числа гистологических препаратов эхинококковых кист различных органов человека и животных. Доказано, что фиброзная капсула и грануляционная ткань вокруг нее - надежный барьер для протосколексов и ацефалоцист (50). Современные же исследования утверждают обратное. Гибель материнской гидатиды с разрушением ее кутикулярной оболочки приводит к обсеменению фиброзной капсулы. При этом протосколексы могут проникать за пределы фиброзной оболочки, в периферические ткани, распространяться гематогенным, лимфогенным путями (17).
Целью оперативного лечения является удаление из организма человека эхинококковой кисты с ее содержимым и предотвращение по возможности рецидивов заболевания.
Мировая история хирургии эхинококкоза насчитывает более двух тысячелетий. В России первая закрытая эхинококкэктомия была выполнена А. А. Бобровым в 1894 году (13). Заполнение остаточной полости физиологическим раствором и ушивание ее двухрядным швом наглухо позволило устранить токсическое действие йодоформа, снизить частоту нагноений и других осложнений. СИ Спасокукоцкий (1912) предложил выполнять обработку остаточной полости раствором формалина с глицерином, для профилактики рецидивов и с антисептической целью (51).
Дальнейшие исследования, направленные на усовершенствование методов обработки остаточной полости, привели к идее о необходимости ее ликвидации. Так, для уменьшения объема остаточной полости при значительных размерах эхинококковых кист Delbet (1895) разработал методику поэтажного ушивания с использованием кетгута - капитонаж (37,49).
Возросшее количество рецидивов и гнойных осложнений заболевания свидетельствовало о несовершенстве существующих методов обработки и ликвидации остаточной полости. Так, исследования И.Ф. Пожарского и Н.И. Напалкова показали возможность развития рецидивов заболевания из оставленных элементов зародышевых оболочек в фиброзной капсуле и даже в паренхиме печени после эхинококкэктомии.
Это стало основой для разработки методов радикального удаления паразита вместе с фиброзной капсулой. До этого времени имелись лишь единичные сообщения о подобных операциях. Впервые удаление фиброзной капсулы (перицистэктомия) была выполнена в 1887 году Lowson - Tain. Резекция печени впервые была выполнена Loretta в 1888году, в России первым произвел В.М. Мыш в 1912году, а спустя шесть лет в 1918 году СП. Федоров и уже к 1956 году А.В. Мельниковым было опубликовано сообщение о 159 резекциях печени по поводу эхинококкоза, проведенных в нашей стране (6).
В настоящее время предложено много различных методов оперативного лечения эхинококкоза, эффективность которых зависит от фазы жизнедеятельности паразита, способа эхинококкэктомии, метода обработки и ликвидации остаточной полости. Отсутствие единой терминологии в названии вмешательств приводит к постоянному усовершенствованию имеющихся классификаций для единого понимания действий хирурга. Мы считаем, наиболее полно способы оперативных вмешательств при эхинококкозе печени отражает последняя классификация А.З. Вафина (2000):
СПОСОБЫ эхинококкэктомий
1.Закрытая - без вскрытия кисты: "идеальная"; резекция органа с кистой; удаление органа с кистой; цистперицистэктомия.
2.Открытая - с пункцией или вскрытием кисты и удалением его содержимого. З.Сочетанная - при множественном эхинококкозе - сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других кист.
МЕТОДЫ ЛИКВИДАЦИИ ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ 1.Полная ликвидация остаточных полостей путем:
капитонажа;
инвагинации фиброзной капсулы;
тампонады сальником (оментопластика);
тотальной резекции фиброзной капсулы (открытой перицистэктомии);
субтотальной резекции фиброзной капсулы с аплатизацией остающейся (неудаляемой) площадки фиброзной капсулы.
2.Неполная ликвидация остаточной полости с ее наружным дренированием после:
капитонажа;
инвагинации фиброзной капсулы;
тампонады сальником и т.д.
3.Только наружное дренирование остаточной полости.
4.Внутреннее дренирование остаточной полости - цистодигестивные анастомозы. О радикальности операций судят по наличию либо отсутствию рецидивов. Существует мнение, что наиболее радикальным является метод удаления кист вместе с фиброзной капсулой или резекция пораженного органа, особенно на ранней стадии развития заболевания (81,92,138), что не требует антипаразитарной обработки и соответственно исключает отрицательное действие гермицида на непораженную ткань печени. Такой способ лечения отдельными хирургами рассматривается как метод выбора при краевом расположении небольших кист с плотной фиброзной капсулой и дает наименьший процент рецидивов (133). Но выполнение радикальной операции невозможно при глубоко расположенных кистах, их больших размерах и прилежании к крупным сосудам. Другие авторы отмечают, что на частоту возникновения рецидивов эхинококкоза влияет не метод операции, а тщательность ее выполнения и считают иссечение фиброзной капсулы или резекцию печени более травматичными, сопровождающимися более высокой послеоперационной летальностью (47). Учитывая высокую травматичность, широкое использование этих операций при столь распространенном заболевании, как эхинококкоз печени, сегодня нецелесообразно, так как даже сторонники перицистэктомии и резекции печени при эхинококкозе подчеркивают, что их применение оправдано только в небольшом числе наблюдений при тотальном поражении одной из долей (29). Появление же современных противогельминтных препаратов позволяет избегать травматичных операций, отдавая преимущество более щадящим вмешательствам (64,81,93).
Краткая характеристика методов исследования
Всем больным проведено комплексное общеклиническое и лабораторно -инструментальное обследование.
Специфичных клинико-лабораторных симптомов, которые бы указывали на наличие кистозного образования, за исключением эозинофилии, в наблюдаемой нами группе не выявлено, что не противоречит большинству данных литературы.
Серологические реакции на эхинококкоз выполнены всем 100 больным. В настоящее время наиболее признанными и примененными нами в клинической практике продолжают оставаться реакции непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа.
Серологические реакции на эхинококкоз выполняли в Институте
Медицинской паразитологии и тропической медицины им.
Е.М.Марциновского. Реакцию непрямой гемагглютинации выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге, за диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1:320 при интенсивности реакции три креста. Реакцию иммуноферментного анализа выполняли с иммуноферментными эхинококковыми диагностикумами, за положительный результат принимали показатель оптической плотности больше 1,6 КНСЧ+0,15 в сыворотках, разведенных 1:200, где КНСЧ - оптическая плотность стандартной человеческой сыворотки. Эритроцитарные диагностикумы для РИГА готовили в Институте Медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского, диагностикумы для ИФА - в Ставропольском НПО «Аллерген».
Основными методами инструментального исследования, примененными в данной работе, явились рентгенография органов грудной клетки, УЗИ и лучевые методы диагностики - КТ, МРТ органов брюшной полости (таб.3).
УЗИ проводили на аппарате «S1QUOE» фирмы «ACUSON» (США), оснащенным конвексным мультичастотным датчиком, работающим в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии, цветового допплеровского картирования (ЦДК). Всем пациентам выполняли комплексное трансабдоминальное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной скрининговой программе, включающей осмотр печени, желчевыводящих путей, ПЖ, селезенки, почек и надпочечников, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием конвексного датчика с частотой 2,5-5 МГц. Васкуляризация кист и ход основных сосудов печени оценивали в режиме ЦДК и энергетического допплера.
Иногда возникала необходимость в аспирации содержимого из желудка, так как оно могло имитировать жидкостные образования в левой доле печени, поджелудочной железе.
При осложненных кистах печени (обызвествление, нагноение, и др.) интерпретация выявляемых изменений была затруднена. Разрешению диагностических сомнений способствовали серологические реакции непрямой геммагл юти нации (РНГА) и иммуноферментного анализа (ИФА) на эхинококкоз, а также данные цитологического, бактериологического, биохимического исследования и микроскопии нативного материала, полученного при чрескожной диагностической пункции под контролем УЗИ.
Для выполнения чрескожиых мининвазивных вмешательств использовали аппарат «SSD - 630» с пункционной насадкой на конвексный датчик с частотой 3,5 мГц фирмы "ALOKA" (Япония).
Датчики, насадку и иглы стерилизовали в спиртовом растворе хлоргексидина (гебитана) в течении 25 минут.
Для малоинвазивных вмешательств использовали следующие пункционные иглы и комплексы: Иглы Chiba22 - 18 G длиной 10, 15, 20 см; Проводниковые иглы 14 - 16 G длиной 9,5 см; Различные комплексы игла - катетер 7 - 8,5 Fr; Сменные самофиксирующие дренажи; Коаксиальные бужи; Специальные гильзы. Все больные были прооперированы. Выбор метода оперативного вмешательства определялся в зависимости от морфологических особенностей эхинококковой кисты, ее локализации и др. критериев. Традиционные операции выполняли под эндотрахеальным наркозом, мининвазивные вмешательства -под внутривенным наркозом. Кожу обрабатывали при всех операциях как для лапаротомии.
Традиционное оперативное лечение было выполнено у 49 пациентов, что составило 49% операций.
Чрескожная чреспеченочная пункция и противопаразитарная обработка выполнена у 23 больных (23%), чрескожное чреспеченочное дренирование выполнено в 15 случаях (15%) и в 13 наблюдениях выполнено двух этапное оперативное лечение, где первым этапом выполнялась пункция и обработка эхинококковой кисты, а вторым этапом - лапароскопическая фенестрация выступающей поверхности кисты.
ИОУЗИ выполняли на аппаратах «LSC - 7500» фирм «HITACHI» и «PICKER» (Япония) с миниатюрным (размерами 62x17x14 мм) Т - образным датчиком с частотой 5 мГц и «SIQUOE» фирмы «ACUSON» (США) с интраоперационным пальчиковым датчиком с меняющейся частотой 11-15 мГц.
В аппаратах предусмотрена абсолютная герметичность датчика и кабеля, что позволяет добиться стерильности во время исследования, необходимой при работе в операционной.
Интраоперационный датчик и рабочую часть кабеля стерилизовали в 0,5%) растворе хлоргексидина (гибитана) в 70% этиловом спирте в течении 25 минут.
Всем больным в послеоперационном периоде ежедневно либо через каждые 2-3 дня проводили УЗИ.
Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе 4 поколения HiSpeed CT/i фирмы General Electric. Подготовку пациента к исследованию проводили по общепринятой схеме: предварительное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта 250 мл 15% водорастворимого контрастного препарата за 30 мин до исследования и 250 мл такого же раствора перед исследованием.
УЗ - классификация эхинококковой кисты печени
Зрелая эхинококковая киста выглядит как эхонегативное образование, с четкой капсулой и двойным контуром строения стенки. Эта стадия развития эхинококковой кисты в большинстве своем не требует проведения дифференциального диагноза, так как наличие двойного контура строения стенки кисты в 100% случаев свидетельствует о паразитарной принадлежности образования. Необходимо отметить, что при размерах кист до 35-45мм не всегда удается проследить двухслойность строения стенки паразита. Эхинококковые кисты с двойным контуром строения стенки встретились в нашем исследовании в 43 наблюдениях - (43%), при этом размеры этих кист варьировали от 50мм и выше.
Иногда в просвете зрелой эхинококковой кисты можно выявить гидатидный песок, который при УЗИ определяется как гиперэхогенная взвесь. Гидатидный песок представляет собой мелкодисперсную взвесь зародышевых элементов материнской кисты. Эхинококковые кисты с выявляемой взвесью зародышевых элементов в нашем исследовании встретились у 15 пациентов -(15%).
Переходная стадия развития паразитарной кисты. Целостность кисты нарушена вследствие естественной гибели материнской кисты или последствий проведенной антигельминтной химиотерапии. Представляет собой гипоэхогенное образование с фрагментарно двойным контуром строения стенки, неоднородным содержимым -и внутрипросветными линейными структурами. У 30 пациентов (30%) мы встретились с признаками отслоения хитиновой оболочки, при этом в 27 случаях (27%), отслоение хитиновой оболочки выявлено при первичном обследовании и лишь в 3% случаев отслоение наблюдалось в группе контрольного обследования (результат проведенной антигельминтной терапии).
Ацефалоциста представляет собой не типичное развитие эхинококковой кисты, в котором слабо выражена хитиновая оболочка и поэтому характерный двойной контур строения стенки при УЗИ не выявляется. Эта форма эхинококковой кисты имеет внешнее сходство с непаразитарной кистой печени. В исследуемой нами группе с такими кистами на лечении находилось 27 пациентов (27%). В данном случае в постановке точного диагноза учитывались сведения эпидемиологического анамнеза, результатов серологического исследования крови на эхинококкоз. В 3-х сомнительных случаях (3%) для верификации диагноза исследование дополнили лучевыми методами исследования печени. В одном наблюдении уточнить паразитарную этиологию кисты позволила МРТ (рис.4), при которой удалось выявить характерный двойной контур строения стенки, в двух других наблюдениях потребовалась диагностическая пункция кисты под УЗ-контролем.
Данная форма поражения представляет собой наличие нескольких эхинококковых кист в разных сегментах печени. Поражение считается множественным при наличии двух и более эхинококковых кист в печени. В нашем исследовании множественное поражение печени отмечено в 30 случаях (30%), при этом количество кист варьировало от 2-х до 8-ми кист в разных сегментах печени.
Рис.6 (а,б). Сонограммы мультивезикулярной формы поражения эхинококкозом печени.
Данная характеристика представлена множеством рядом расположенных эхинококковых кист печени, стенки которых интимно прилежат друг к другу, не имеют между собой паренхиматозной прослойки или она слабо выражена вследствие дегенеративных изменений в ней. Мы считаем эту характеристику одной из важных. Такая локализация эхинококковых кист на этапе обследования может быть расценена как солитарная материнская киста с наличием в просвете дочерних кист, а во время операции из-за отсутствия общей капсулы, часть кист может остаться не замеченными, что в итоге приведет к резидуальному эхинококкозу и необходимости повторного вмешательства. Такой рост эхинококковых кист у пациентов нашей группы встретился только в двух случаях, что составило 2% наблюдений от общей группы. Как уже было отмечено выше, мул ьти везикулярную форму эхинококкоза печени следует дифференцировать от моновезикулярной эхинококковой кисты, содержащей внутри своей полости дочерние кисты. При этом отличительной особенностью мультивезикулярной формы поражения эхинококкозом является неправильная форма кист, прилежащих друг к другу, их четкая толстая капсула. В некоторых случаях, в режиме цветного доплеровского картирования удается проследить сосуды, расположенные между стенками этих кист, что не менее важно знать при оперативном вмешательстве и однозначно свидетельствует о множестве рядом расположенных кист.
Погибшая эхинококковая киста или псевдотуморозная форма эхинококкоза имеет схожую УЗ - картину с опухолевым поражением печени, в связи, с чем и получило свое название. Выглядит как гиперэхогенное образование с нечеткими контурами и.неоднородньш содержимым. Эта стадия развития паразитарной кисты сложна в диагностике и, как правило, требует проведения дифференциальной диагностики с обязательным дополнением исследования МСКТ, а в некоторых случаях выполнением диагностической пункции образования со срочным цитологическим исследованием. Псевдотуморозная форма выявлена в 3-х наблюдениях (3%), во всех случаях пациенты являлись жителями эндемичных районов, что позволило заподозрить паразитарную природу образований на дооперационном этапе. Однако в одном наблюдении (1%) для уточнения диагноза была выполнена диагностическая пункция, которая оказалась не информативна вследствие содержания большого количество детрита. Точный диагноз погибшей эхинококковой кисты был поставлен только после выполнения атипичной резекции печени и планового гистологического исследования.
Тотальный кальциноз эхинококковой кисты - один из самых благоприятных форм исхода заболевания. Ультразвуковая картина характеризуется полностью обызвествленной фиброзной капсулой кисты, за которой элементы кисты практически не дифференцируются. Эта морфологическая особенность развития паразита по данным литературы встречается нечасто, в нашем случае мы наблюдали трех пациентов с кальцинозом паразитарной кисты - (3%).
Чрескожная чреспеченочная пункция
Показаниями к чрескожным пункциям, как указано выше, являлись солитарные и множественные эхинококковые кисты печени размерами до 50 мм в диаметре, без признаков экзо-эндогенной пролиферации, дегенеративных изменений материнской кисты и отсутствием множества дочерних кист внутри полости. В нашей группе больных ЧЧП были выполнены в 23-х(23%) случаях.
Пункцию эхинококковой кисты выполняли под внутривенным наркозом или спинальной анестезией в условиях рентгеноперациоиной. При выполнении пункции предпочтение отдавали конвексному датчику. Оптимальным считали доступ, отвечающий следующим требованиям
а) кратчайшее расстояние до образования с обязательным проведением иглы через максимальную толщу паренхимы печени;
б) прохождение траектории, минуя сосудистые и протоковые структуры печени и плевральный синус;
После пункции кисты перед удалением мандрена операционное поле вокруг иглы защищали марлевыми салфетками, пропитанными гермицидом контактного действия (87% глицерином). К игле присоединяли коннектор и производили аспирацию содержимого кисты через закрытую дренажную систему. Сразу после аспирации гидатидной жидкости проводили срочную микроскопию нативных препаратов под малым увеличением (х8) для верификации диагноза.
Микроскопии подвергали материал, полученный в конце аспирации. При этом нативные препараты не фиксировали и не окрашивали. Полученную после 3-5 минут отстаивания взвесь зародышевых элементов помещали на предметное стекло либо на прозрачное вогнутое стекло. При таких условиях протосколексы и ацефалоцисты эхинококка не повреждались, можно было оценить степень зрелости протосколексов, выявить их двигательную активность и т.д.
Сразу после микроскопической верификации диагноза в полость кисты по игле вводили противоэхинококковый гермицид в объеме, равном объему полученного аспирата. После экспозиции полностью аспирировали введенный гермицид, и полученный материал вновь подвергали микроскопии. При выявлении жизнеспособных зародышевых элементов, противопаразитарную обработку повторяли. При введении гермицида в полость кисты к последнему добавляли 3,0 - 5,0 мл водорастворимых рентгенокоптрастных препаратов. Это позволяли одновременно выполнить цистографию для определения формы и размеров полости и выявления связи ее с сосудистыми структурами печени и желчными протоками, окружающими органами и свободной брюшной полостью.
Только после получения достоверных данных (при микроскопии нативных препаратов) о гибели зародышевых элементов паразита иглу удаляли. На место пункции накладывали асептическую повязку и лед.
Следует особо отметить, что в послеоперационном периоде (до 18 месяцев) остаточная полость кисты может сохраняться либо в несколько меньших размерах, либо в прежних размерах. Наличие остаточной полости считали естественным вследствие диффузии жидкости из сосудистых сплетений фиброзной капсулы. С течением времени она всасывалась, подтверждением чему служило исчезновение остаточной полости через 6-12 месяцев у большинства больных - (78%).
При множественных эхинококковых кистах печени выполняли одновременные или поочередные чрескожные чреспеченочные их пункции.
Повторные пункции выполняли при сохранении остаточной полости до первоначальных размеров через 12-18 месяцев после вмешательства. У 3 больных (8%)в связи с восстановлением размеров кисты до прежних размеров выполнены повторные чрескожные пункции с целью забора скопившейся в полости кисты жидкости. Во всех 3 наблюдениях повторная микроскопия полученного материала подтвердила гибель зародышевых элементов эхинококка.
Приведенный ниже клинический пример, отражает правильность выбора в пользу чрескожнои чреспечсночнои пункции и противопаразитарнои обработки в данном клиническом наблюдении.
Больная В,25л., и/б № 41299, находилась на лечении в ФХК ММА им.И.М.Сеченова с 14.12.05г. по 27.12.05г.с диагнозом: "Солитарная эхинококковая киста печени".
Поступила в клинику с жалобами на тяжесть и неприятные ощущения в области правого подребьерья. Впервые весной 2005 г. при УЗИ в поликлинике выявлено очаговое образование в печени. Больная обследована в онкоцентре, где онкологический характер образования исключен. Больная для определения дальнейшей тактики лечения направлена в ФХК.
При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ритмичные. Шумов нет. Пульс=68 в 1 мин., АД-125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. С-м Мейо-Робсона, Грекова, Пастернацкого отрицательные. Печень не увеличена, границы печени по Курлову 11x9x7см, при пальпации край печени плотно-эластической консистенции, безболезненный.
О/а крови: Нв-132г/л, Л-3800, Эр-4,6млн, эозинофилы - 0 %, СОЭ-16 мм/ч, ЦП - 0,87, тромбоциты - 180 тыс. О/а мочи: уд.вес-1025, 6-0,030%, лейк.ед в п/зр. Биохим.ан.крови: глюкоза- 4,Зммоль/л, об.билир.12ммоль/л, прямой-5 ммоль/л, об.белок 84г/л. Ферменты крови: АЛТ-143, АСТ-145 Коагулограмма: в пределах нормы. Австралийский антиген отрицательный. РИФА +++ ЭКГ: синусовый ритм. Вертикальное положение эл.оси сердца. R-гр.гр.кл.: в легких свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
