Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Хирургическое лечение ран печени, селезенки и почки .
1.1. Пластические свойства стенки желудка и их применение в хирургии 13
1.2. Применение различных биологических тканей и материалов для укрытия раневых поверхностей печени, селезенки и почки 24
Глава 2. Материал и методы исследования собственные исследования
Глава 3. Экспериментально-хирургические аспекты ре паративного процесса при аутопластике ран печени, селезенки и почки 44
Глава 4. Экспериментально-хирургические аспекты морфометрических показателей при аутопластике ран печени, селезенки, почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником 79
Глава 5. Экспериментально-хирургические аспекты иммунологических показателей тканей области операций и сыворотки крови при аутопластике ран печени, селезенки, почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником 98
Глава 6. Экспериментально-хирургические аспекты микроциркуляции при аутопластике ран печени, селезенки и почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом большой кривизны желудка на сосудистой ножке и большим сальником 128
Глава 7. Экспериментально-хирургические аспекты биохимических показателей сыворотки крови при аутопластике ран печени, селезенки, почки серозно-мышечно подслизистым лоскутом желудка и большим сальником 142
ГЛАВА 8. Анализ полученных экспериментальных результатов исследования
8.1. Сравнительная оценка репаративного процесса ран при их аутола-стике серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке, гепаторафии, оментолиенопластике и оментонефропластике в эксперименте 162
8.2. Микроциркуляторные изменения в аутотрансплантатах, донорских ранах желудка при аутопластике ран паренхиматозных органов живота серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником 206
Заключение 220
Выводы 234
Практические рекомендации 236
Указатель литературы
- Применение различных биологических тканей и материалов для укрытия раневых поверхностей печени, селезенки и почки
- Экспериментально-хирургические аспекты морфометрических показателей при аутопластике ран печени, селезенки, почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником
- Экспериментально-хирургические аспекты биохимических показателей сыворотки крови при аутопластике ран печени, селезенки, почки серозно-мышечно подслизистым лоскутом желудка и большим сальником
- Микроциркуляторные изменения в аутотрансплантатах, донорских ранах желудка при аутопластике ран паренхиматозных органов живота серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником
Применение различных биологических тканей и материалов для укрытия раневых поверхностей печени, селезенки и почки
Исследованием пластических и регенераторных возможностей желудочной стенки хирурги занимались и занимаются на протяжении конца Х1Х,ХХ и начала XXI столетия. Так, ещё в 1888 г. Griffmi и Vassale отметили быстрое заживление обширных дефектов слизистой оболочки желудка у собак. Известный отечественный физиолог И.П.Павлов (1892) основывался на его пластических свойствах при создании из стенки желудка фистулы с целью изучения секреторной функции этого органа. Почти через полвека Longmire et al. (1952) в эксперименте произвели иссечение 70-90% слизистой оболочки желудка у собаки, оставляя ее небольшие островки в кардиальной и пилорической части, соединенные узкой «дорожкой», отметив при этом к концу 11-й недели её полное восстановление. В.Г. Вайнштейн (1952), выполняя аутопластику дефектов желудка в эксперименте, использовал его стенку. М.А. Воронцова и Л.Д. Лиоз-нер (1955), проанализировав литературу, касающуюся проблем регенерации различных органов и тканей, выявили, что на хорошие пластические и репара-тивные свойства стенки желудка ранее указывали М.А.Ясиновский (1924), Morpurgo (1890), Pugliese (1905) и др. В.Г. Вальтер (1966), предложив модификацию способа резекции желудка по Бильрот II - Райхель - Полна в виде конусовидного смыкающегося гастроэнтероанастомоза при помощи наложения сквозных гофрирующих швов на желудок, его хорошие пластические свойства учтя и передав эту идею в последующие годы своим ученикам (Б.И. Шухер, 1973; В.Е. Кутуков, 1973; 1989; В.А. Зурнаджьянц, 1978, 1988; Г.П. Черникин, 1979; С.А. Шашин, 1988, 2010; Ю.Ф. Чичков, 1989; В.Н. Васильков, 1992; Г.Д.
Одишелашвили, 1996 и др.), активно включившихся в экспериментально-клинические исследования лоскута большой кривизны желудка на сосудистой ножке для укрытия раневых поверхностей различных органов брюшной полости во время оперативных вмешательств на них.
Одновременно с этим следует отметить, что ещё Beck и Carrel (1905) одними из первых сообщили об использовании большой кривизны желудка для эзофагопластики путем формирования трубки на питающей ножке. Эти исследования получили широкое развитие в ХХ-м веке (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1991; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 1992; Мустафин Р.Д., 1994; Домрачев С.А., 1995; Мирошников Б.И. с соавт., 1995; Рылюк А.Ф., 1997; Хамад Т.М., 2000; Robinson et al.,1994 и др.).
Вместе с тем, при гастропластике различных органов ряд хирургов использовали не только большую кривизну желудка, но и малую (Янголенко Г.И., 1993; Tala et al, 1961; Goral, 1965; Blanco - Benavides, Ramirez - Wiella, 1982).
Представляют практический интерес ряд работ, посвященных изучению кровоснабжения желудка и строению желудочных артерий, особенно в области большой кривизны (Горбашко А.И., 1964; Сибуль У.Ф., 1966; Симорот Н.И., 1974). Исследованиями А.А. Агафонова (1972) установлено, что обширные резекции серозно-мышечного слоя не приводят к выраженным изменениям формы желудка после регенерации. Kamei и Torii (1994) выявили, что площадь кровоснабжения одной желудочной ветви составляла приблизительно 5x5 см, а максимальные размеры лоскута для пластики могут быть 10x10 см. Проведя аналогичные исследования хирургической анатомии сосудов желудочно-саль-никового лоскута, С.А. Кравцов (2000) установил, что выкраивание желудочного фрагмента до 25 х 16 см не вызывает нарушений кровоснабжения и существенной деформации донорского органа. В рассматриваемом аспекте следует указать, что во второй половине XX века хирургами в эксперименте и для клиники начали интенсивно разрабатываться различные методики по применению желудочной стенки для пластики различных органов. Так, Amann и Brunschwig (1956) в эксперименте, а затем Szabolces (1959) в клинике использовали сохраненную после гастрэктомии большую кривизну желудка с фрагментом дна для улучшения кровоснабжения и пищеварения, вшивая вышеназванную часть желудка в одну из петель тонкой кишки с последующим добавлением браунов-ского анастомоза.
Гофрирование стенки желудка по В.Г. Вальтеру (1966) было применено А.В. Куприяновым (2002), А.С. Казимагомедовым (2004) и Д.А. Сергеевым (2004). И.И. Каган с соавт. (2009) для профилактики постгастрорезекционных осложнений, улучшения сфинктерных и антирефлюксных свойств желудочно-кишечных соустий предлагают использовать микрохирургическую технику наложения кишечных швов.
Из данных литературы следует, что желудочный аутотрансплантат нашел также широкое применение в урологической практике. Пластику мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка на желудочно-сальниковой артерии выполнили в эксперименте Б.И. Шухер (1973), Sinaiko (1956), Giuliani (1958), Dewan и Byard (1993), Close et al.(1994), Campodonico et al, (2000). Schaefer et al. (1998) и Shiroyanagi et al., (2004) осуществили имплантацию клеток уротелия, выращенных in vitro, в подслизистую основу демуко-зированного желудочного сегмента. Abdel Hay et al. (2002) констатировали активное врастание этой ткани внутрь серозно-мышечного лоскута спустя 1 месяц после экспериментальной операции без предварительного культивирования его клеток, a Vastyan et al. (2003) полагали, что чрезмерно быстрый рост уро-эпителия на вышеназванном аутотрансплантате мог бы обеспечить более физиологичный «нео-пузырь», чем при использовании полнослойного лоскута. Для увеличения скорости роста уротелия на пересаженном в мочевой пузырь серозно-мышечном лоскуте желудка Zhang et al. (2012) предложили предварительно инъецировать в аутотрансплантат препарат «Botox А». С внедрением подобных методов в клинику стало возможным предупредить потенциальное обсеменение полости мочевого пузыря Helicobacter pylorus, описанное Celayir et al. (1997) у ребенка, оперированного по поводу экстрофии этого органа. В то же время Asian et al. (2004) рекомендуют для гастроцистопластики использовать только серозно-мышечный слой, аргументируя это тем, что при заборе полнослойного сегмента производится практически резекция желудка.
Положительные результаты экспериментов позволили широко внедрить методику гастроцистопластики в клиническую практику (Sinaiko, 1960; Nguyen et al.,1993; Raz et al, 1993; Dewan, Stefanek, 1994, Sumfest, Mitchell, 1994; Duel et al, 1998; Abdel-Azim, Abdel-Hakim, 2003).
Ganesan et al. (1993), Nguyen et al. (1993) и Aprikian et al. (1994) успешно применили в эксперименте желудочный сегмент для создания искусственного сфинктера мочевого пузыря, расположив аутотрансплантат на сосудистой ножке под мочевым пузырем на уретре в виде «манжеты».
Использование серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке нашло отражение в экспериментах СВ. Пролиско (1970) по реваскуляриза-ции почки при её ишемии. Такую же возможность пластики лоханочно-мочеточникового перехода желудочным лоскутом на ножке исследовали в эксперименте Darewicz и Musiatowicz (1975), результаты показали хорошее приживление лоскута без образования стриктур. Авторы полагали, что регенерация происходила за счет адекватного кровоснабжения аутотрансплантата. В.А. Зурнаджьянц (1978) обосновал использование серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке для пластики раневой поверхности почки при ее резекции.
Экспериментально-хирургические аспекты морфометрических показателей при аутопластике ран печени, селезенки, почки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником
Контрольную группу эксперимента составили 68 кроликов. У этих животных лоскут не выкраивался. У 17 кроликов смоделированные раны исследуемых органов ушивались двойным восьмиобразным гемостатическим швом по методике хирургической клиники АГМА (Одишелашвили Г.Д., 1996), для укрытия ран селезенки (17 кроликов) и почки (17 кроликов) использовался вас-куляризированный фрагмент большого сальника на ножке, который фиксировался к ране селезенки сквозными «П» - образными швами, а к ране почки -двойным восьмиобразным швом. С целью исследования реактивности организма после радикальной операции у 17 кроликов осуществили левостороннюю нефрэктомию.
Малые параметры моделируемых ран и аутотрансплантатов были подобраны пропорционально размерам вовлекаемых в операционный приём органов.
Обезболивание в обеих группах проводилось внутримышечным введением препарата "Калипсол"("Кетамин") из расчета 1 мг/кг веса животного как препарат, способствующий хорошей реваскуляризации тканей после ауто-трансплантации (Светлов В.А. с соавт., 1999). До и после операций у кроликов в сроки через 1, 3, 5, 7, 14, 21, 30, 60, 90, 120, 150, 180 и 360 суток бралось 2,5 мл крови из ушной вены для центрифугирования и получения сыворотки.
По вышеуказанным срокам кролики выводились из эксперимента внут-риплевральным введением тиопентала с учетом «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и научных целей» (2003). Из брюшной полости извлекались изучаемые органы, описывались и фотографировались, далее из них вырезались кусочки размерами 0,8 X 0,5 X 0,2 см, захватывающие зону повреждений и подшитый аутотранс-плантат. Из них изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по van Hieson. Морфомет-рический подсчёт объемной доли (V) некрозов, дистрофий, воспалительной инфильтрации, фиброзной ткани и пролиферации гистиоцитов, а также цитоги 39 стограмм (ЦГТ) осуществляли в пяти полях зрения с использованием 100-точечных окулярных систем (Автандилов Г.Г., 2002).
В комплекс иммунологических исследований были включены: перекрестная реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) как наиболее доступный метод, сохраняющий важное значение в иммунодиагностике (Каральник Б.В., 1995) с использованием стандартного жидкого антигенного диаг-ностикума к шигеллам Флекснера, полученный из ГУЛ по производству бактерийных препаратов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и аналогичная РИГА с предварительным разрушения макромолекул IgM добавлением свободного L-цистеина (L-cisztein; C3H7N02S) фирмы ROANAL" (Венгрия) для определения гетерологичных титров-антител иммуноглобулинов класса G (IgG); метод прямой иммунофлуоресценции (Coons, Caplan, 1950; Johnson, Walker, 1986) с применением коммерческого препарата мышиных моноклональных антител против IgG кролика (клон № RG96), специфичных для гамма-цепи, конъюгирован-ных с флюоросцеином изотиоцианата (ФИТЦ), производства фирмы «SIGMA Bioscinces» (США) - артикул F4151.
Из критериев оценки факторов неспецифической резистентности гуморального иммунитета нами выбран лизоцим - бактерицидный фермент (Долгушин И.И., Бухарин О.В., 2001). Для определения лизоцимной активности сыворотки крови и экстрактов тканей оперированных органов применялся микрометод (Маянская И.В. с соавт., 1995) на иммуноферментном анализаторе «Униплан» производства фирмы «Пикон» (Россия). Расчеты проводили путем определения среднеарифметических значений для каждой пары параллельных измерений, проводя вычитания показателей оптической плотности опытных и контрольных образцов из показателей тест-культуры.
Для определения биохимической активности ферментов-трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатамнотрансферазы (ACT), печёночной лактатдегидрогеназы (ЛДГ-П) и гаммаглютамилтранспептидазы (ГТПП), а также щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови экспериментальных животных использовали биохимический анализатор «Microlab» (Нидерланды).
Для оценки репаративной регенерации проводилось определение альфа-фетопротеина (АФП) в образцах сыворотки крови животных иммунофермент-ным методом (ИФА) в модификации В.П. Чехонина с соавт. (1999).
Прогнозирование репаративного процесса осуществлялось путём вычисления коэффициента регенерации (КР) предложенным нами способом (Патент 2531086 РФ по заявке №2013131960/15 от 09.07.2013; Опубл. 20.10.2014. Бюл. № 29) согласно формуле:
Для исследования микроциркуляции в тканях исследуемых органов на 37 кроликах использовался метод лазерной Допплеровской флуометрии (ЛДФ) и аппарат «ЛАКК-01» (Козлов В.И. с соавт., 1998; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005) производства НЛП «Лазма» (Россия). Все исследования методом ЛДФ состояли из трёх групп, первые две группы представляли острый опыт, третья -хронический эксперимент. В первой группе проведена сравнительная оценка микроциркуляции в интактных тканях области живота. В желудке показатели интенсивности кровотока исследовались отдельно в области дна, тела, большой кривизны и привратника. Во второй группе острого опыта исследовалась микроциркуляция в самом серозно-мышечном лоскуте большой кривизны желудка в зависимости от способа его выкраивания и фиксации к рецепиентному участку. В каждом случае показатели с желудочного аутотрансплантата снимались в девяти точках по трем линиям - дистальной, средней и базальной (Рис.9): Точки 1,2,3 - в дистальной части лоскута, отступя 1 мм от данного края. При этом точки 1 и 3 находились в дистальных углах СМПЛЖ, а точка 2 - по средней линии у дистального края; Точки 4,5,6 - по средней горизонтальной линии лоскута, отступя 1 мм от краёв(точки 4 и 6) и точно в центре-точка 5; Точки 7,8,9 - по базальной линии лоскута, отступя 1 мм от базальных углов (точки 7 и 9), а также посередине основания лоскута(точка 8).
После фиксации СМПЛЖ к рецепиентному участку снимались показатели ЛДФ в области донорской раны желудка по четырем точкам: точка 1 - передний угол донорской раны, точка 2 - задний угол донорской раны, точка 3 -середина пилорического края донорской раны, точка 4 - середина кардиально-го края донорской раны. У тонкокишечного аутотрансплантата и у фрагмента большого сальника на ножке, фиксированному к нижнему полюсу селезёнки и к наружному краю левой почки использованы три точки по средней вертикальной линии для снятия показателей ЛДФ: дистальной (точка 1), средней (точка 2) и проксимальной (точка 3). В хроническом эксперименте, составившем третью группу из 13-ти кроликов по исследованию микроциркуляции, проведено установление в динамике показателей ЛДФ как сразу после фиксации (0 суток), так и в установленные
Экспериментально-хирургические аспекты биохимических показателей сыворотки крови при аутопластике ран печени, селезенки, почки серозно-мышечно подслизистым лоскутом желудка и большим сальником
Количество сегментоядерных гранулоцитов в ранах печени, селезенки и почки на 1-е сутки является максимальным показателем на всем периоде наблюдения. В последующие сроки констатировано постепенное уменьшение. К 7-м суткам отмечено значительное снижение количества сегментоядерных гранулоцитов в рецепиентных ранах исследуемых органов - почти в два раза, а на 30-е сутки сегментоядерные гранулоциты в ранах печени, селезенки и почки под СМПЛЖ не обнаруживались.
Количество эозинофилов в ранах рецепиентных органов после гастро-пластики на 5-е сутки достигают своих максимальных значений, увеличиваясь в ране печени в два раза, а в ранах селезенки и почки - в три. К 7-м суткам количество эозинофилов снижалось уже значительно, на 14-е сутки в ранах печени, селезенки и почки не определялись.
Количество гистиоцитов в рецепиентных ранах после их аутопластики СМПЛЖ на 3-й сутки после снижались по сравнению с таковыми на 1-е сутки. Далее до 14-х суток искомые показатели постепенно снижаются, а начиная с 21-х суток - возрастали в ране печени возрастает в 3,3 раза, в ране селезенки в 4,2 раза и в ране почки - в 1,5 раза. К 30—м суткам их количество было существенно снижено.
Динамика плазмоцитов в ранах печени, селезенки и почки под СМПЛЖ обладает весьма сходной картиной. Они обнаруживаются на 5-е сутки послеоперационного периода своими максимальными значениями. В течении 7-14-х суток они постепенно снижаются, ас 21-х суток искомые клетки в рецепиентных ранах паренхиматозных органов не обнаруживаются.
Фибробласты в рецепиентных ранах выявляются на 5-е сутки с момента операции единичными клетками. Значительное повышение количества искомых клеток выявлено на 7-е сутки. К 14-м суткам их количество увеличивалось. Дальнейшее увеличение количества искомых клеток констатировано: на 21-е сутки в 1,5 раза и на 30-е сутки в 2 раза. Новообразованные сосуды в исследуемых ранах паренхиматозных органов выявлялись на 7-е сутки после операции, а 14-м суткам их V достигали своих максимальных значений. На 21-е сутки констатировано снижение исследуемого показателя примерно в 2 раза,а к 30-м суткам отмечено их незначительное повышение количества после гастрогепатопластики и гастронефропла-стики, а в группе гастролиенопластики их количество было снижено по сравнению с предыдущим сроком.
Динамика лимфоцитов в рецепиентных ранах также аналогична. На 3-й сутки констатировано существенное повышение исследуемого показателя по сравнению с 1-ми сутками: в три раза после гастрогепатопластики, в четыре раза после гастролиенопластики и в два раза после гастронефропластики. В последующие сроки наблюдения констатировано увеличение числа лимфоцитов в ранах печени, почки и селезенки, максимальное количество которых отмечено на 7-е сутки после операции. В последующем, на 14-е и 21-е сутки отмечено снижение числа лимфоцитов в рецепиентных участках. На 30-е сутки отмечено их незначительное повышение во всех группах гастропластики.
Гигантские клетки в рецепиентных ранах под лоскутом встретились на одном сроке наблюдения в каждом органе: на 5-е сутки после гастрогепатопластики и гастролиенопластики, на 14-е сутки после гастронефропластики.
Различия в опытных группах с группами контроля достоверны (р 0,05). Оценивая динамику изменений интенсивности свечения IgG-содержаще-го субстрата в СМПЛЖ, необходимо отметить выявленные закономерности (Рис. 78). Прежде всего, в первые трое суток нарастание его количества в ауто-трансплантатах происходит по механизму так называемого «анатомо-физиоло-гического обмана»: предназначенный для регенерации донорской раны желудка IgG по желудочно-сальниковой артерии поступает в резецированный для пластических целей аутотрансплантат. Снижение искомого IgG в сроки 5-7 суток указывает на его переход из раны через прослойку в рецепиентную рану, а его повторное повышение в период с 14-е по 60-е сутки свидетельствует об эффекте накопления данного иммуноглобулина и создании «депо IgG» по причине продолжения действия вышеописанного механизма «обмана». Снижение количества IgG в период с 60-х по 360-е сутки указывает на завершение процессов перестройки аутотрансплантата и его адаптации к новым топографоана-томическим взаимоотношениям.
Интенсивность свечения IgG-содержащего субстрата в СМЛЖ и сальнике после исследуемых операций представлена на Рис. 79-80.
Динамика интенсивности свечения IgG-содержащего субстрата в прослойках между аутотрансплантатом и рецепиентной раной представлена в Табл. 19. Её сравнительный анализ (Рис. 81) констатировал их аналогичность между собой после гастропластики. На третьи сутки констатировано существенное повышение значений исследуемого показателя. На пятые сутки выявлено существенное повышение количества IgG уже во всех линиях экспериментов, а максимальные значения исследуемых показателей установлены на 7-е сутки (Рис. 82). В последующие сроки констатируется снижение IgG в прослойках между рецепиентным участком и СМПЛЖ. К 14-м суткам интенсивность свечения в них существенно снижена после гастрогепатопластики и гаст-ролиенопластики, незначительно снижена после гастронефропластики.
Микроциркуляторные изменения в аутотрансплантатах, донорских ранах желудка при аутопластике ран паренхиматозных органов живота серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка и большим сальником
Анализ данных Табл. 39-42 продемонстрировал преимущество использования СМПЛЖ на сосудистой ножке при укрытии ран паренхиматозных органов по сравнению с различными био- и полимерными материалами, и особенно - по сравнению с обычным ушиванием. Тенденцию к лучшим результатам при использовании биологических тканей по сравнению с полимерами описывали также ранее в эксперименте А.Д. Затолокина (1980), К.А.Таланян (2004) и Trottmann et al., (2007). С учетом этого мы полагаем, что применение стимулирующего регенерацию материала всегда желательно при ушивании ран паренхиматозных органов, при этом предпочтение должно быть отдано биологическим тканям. К выводам в пользу серозно-мышечного лоскута большой кривизны желудка на сосудистой ножке пришел А.П. Беляков (1975), проводивший сравнительные экспериментальные исследования на беспородных собаках по реваскуляризации почки СМПЛЖ, большим сальником и кишечным лоскутом. Ю.В. Назарочкин (1996), проведя в эксперименте на беспородных собаках сравнительную оценку стенки желудка и большого сальника в качестве лож для аутотрансплантации селезеночной ткани после спленэктомии, также высказался о лучшем применении для этой цели СМПЛЖ.
Проведенная нами сравнительная оценка количественных морфометри-ческих исследований ран печени, селезенки и почки наглядно продемонстрировала преимущества использования для их пластики СМПЛЖ по сравнению с гепаторафией, оментолиенопластикой и оментонефропластикой. Так, динамика очищения от некрозов раны печени свидетельствовала, что после операции га-строгепатопластики объёмные доли некрозов имели место в первые трое суток, а к пятым суткам и до конечного срока наблюдения их в ране не было выявлено. В группе гепаторафии некрозы на месте раны печени имели место до 30-х суток и не выявлялись к 60-м. Таким образом, рана печени под СМПЛЖ очи 169 щалась в 12 раз быстрее по сравнению с обычным ушиванием. И.Ф. Ярошенко и В.Б. Писарев (2004) с некрозом печеночных клеток связывают увеличение содержания в крови факторов протромбинового индекса, повышение коагулирующей активности печеночной лимфы вследствие освобождения определенного количества тромбопластина с последующей активацией свертывания лимфы и опасностью развития ДВС-синдрома. С учетом этих данных мы можем предположить, что аутопластический метод укрытия раны печени с использованием СМПЛЖ, ускоряя сроки очищения раны, способствует нормализации свертывающей системы органной лимфы с профилактикой ДВС-синдрома.
Сравнительный анализ динамики очищения ран селезенки установил, что после гастролиенопластики очищение завершается к 14-м суткам, что в 13 раз быстрее по сравнению с оментонефропластикой, где некрозов не было выявлено к 180-м суткам. После операций на почке исчезновение некрозов в ране почки под СМПЛЖ констатировано к 30-м суткам, что в 4 раза быстрее по сравнению с таковой под сальником, где очищение было констатировано к 120-м суткам. Длительная ишемия паренхимы почки может привести к нарушению её функции, что особенно важно в хирургии единственной почки (Arceo-Olaiz etal.,2013).
Преимущества по очищению ран при применении СМПЛЖ по сравнению с традиционными хирургическими методиками имеет немаловажное значение, так как, по данным И.Г. Хмелевской (2000), продукты распада тканей обладают иммуносупрессивным действием. Травма и присутствие в асептической ране девитализированной ткани способствует в ряде случаев образованию раневых полостей, длительно сохраняющейся воспалительной реакции и, как следствие этого, задержке формирования рубца (Николаев А.В., 1979; Воленко А.В., 1998). В самих аутотрансплантатах некрозов нами не обнаружено на всем протяжении эксперимента. Данные литературы свидетельствуют о наличии некротических изменений, гранулирования (Raj et al., 1997) и развития инфарктов (Lee et al., 2005) только в прилегающих к ране участках сальника. Они также свидетельствуют о том, что после лазерной коагуляции ран печени, селезёнки и почки на месте раны самым поверхностным слоем является зона обугливания - карбонизации (Бычковских В.А. с соавт., 2012). Как мы полагаем, присутствие обугленных тканей в ране может замедлить процессы организации и лизиса нежизнеспособных тканей. Кроме того, на наш взгляд, выстояние в полость брюшины карбонизированной поверхности органа не решает проблемы её перитонизации и может создать опасность развития перитонита. Наличие ишемии, некрозов вследствие механической и термической травмы повышает адгезивные свойства брюшины (Ellis, 1962; Belzer, 1967; Liebermann-Meffert, White, 1989; Maciver et al, 2011) вследствие чего возрастает вероятность развития неконтролируемого спаечного процесса в ней.
При сравнительной оценке V воспалительных инфильтратов установлено, что в группе гастрогепатопластики исследуемые значения в ближайшем послеоперационном периоде выше по сравнению с таковыми в группе гепатора-фии. Однако, исчезновение воспалительных инфильтратов в группе опыта констатировано к 90-м суткам, а в группе контроля - к 120-м. Аналогичная тенденция выявлена и при сравнительном анализе искомого показателя после операций на селезёнке, где воспалительная инфильтрация в ране под лоскутом на 150-е сутки отсутствует, а под сальником ещё имеет место, исчезая полностью на месяц позже - к 180-м суткам. Отмеченная тенденция имела место и при сравнительной оценке динамики воспалительной инфильтрации ран почки: в группе гастронефропластики её исчезновение констатировано на 150-е сутки, что на 7 месяцев, или в 2,4 раза раньше по сравнению с опытом, где воспалительная инфильтрация купировалась к 360-м суткам. Обращало на себя внимание существенное повышение значений искомого показателя в группе оменто-нефропластики в период с 90-х по 180-е сутки.
