Введение к работе
Актуальность. Разработка оптимальных способов ручного шва является актуальной проблемой современной хирургии, что обусловлено как ростом числа и расширением объема производимых оперативных вмешательств [Егоров В. И., 1995; Коробка В.Л., 2000], так и сохраняющимся большим количеством послеоперационных осложнений [Татур АА, 1991; Сажин В.П., 1998; Дудник В.Ю., 1998; Kusunoki М. et al., 1998]. По данным литературы, несостоятельность швов регистрируется при операциях на всех отделах желудочно-кишечного тракта [Демко А.Е., 1996; Черноусое Ф.А., 1999; Коробка В.Л., 2000], при обработке культи бронха [Кузнецов И.М., 1992; Аничкин В.В., 1995; Чичеватов Д.А., 2002], операциях на мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах [Лоран О.Б. и др., 2000; Али Х.М. и др. 2002; Коган М.И., 2002] и матке [Аничкин В.В., 1998; Ананьев В. А, 2000]. Так, несостоятельность анастомозов колеблется от 5-12,5% при дистальной резекции желудка [Демко А.Е., 1996], достигая 28,5% при резекции толстой кишки по поводу рака [Коробка В.Л., 2000], и 31% после выполнения пищеводно-желудочных анастомозов на шее при пластике пищевода [Черноусое Ф.А, 1999]. С еще большей частотой регистрируются воспалительные, обструктивные и вызванные ими моторно-эвакуаторные осложнения [Хаджаева З.Д., 1995; Макаров И.В., 1997, Шляпиков М.Е., 1997, Galimberti R., 1997]. Процент функциональных моторно-эвакуаторных расстройств после резекции желудка достигает 65% [Егоров И.В., 1993; Макаров И.В., 1997], а частота стриктур пищеводно-желудочных анастомозов на шее превышает 50% [Черноусое Ф.А, 1999]. Остро стоит проблема гнойно-воспалительных осложнений при трансвезикальных вмешательствах в урологии 12,5-23% [Мамбеталин Е.С. и др., 2002; КамаеваЛ.М. и др., 2002; Каприн АД и др., 2002].
Остается спорным вопрос о необходимом количестве рядов
хирургического шва в гинекологии и хирургии желудочно-кишечного тракта
рас. НАЦИОНАЛ «.ч»
[Bertram P. et al, 1994; Natale C, 1998; Мрих O.B., 2000; Егиев B.H., 2002]. Рутинным методом цисторафии в урологии является наложение двухрядного шва рассасывающимся хирургическим шовным материалом. Хотя в абдоминальной хирургии и гинекологии однорядный шов уже занял определенную нишу и приобрел сторонников [Кулаков В. И., 1998; Гуща А.Л., 1998; Савостенко И.Я. и др., 2002; ], сообщения о его использовании в хирургии мочевого пузыря более чем скромны [Райкевич Н. П., 1991; Коган М.И., 2002]. В литературе отсутствуют сравнительные данные о применении различных видов швов при ушивании мочевого пузыря, а сообщения касаются рекомендаций по применению какого-либо шва или опыта авторов по использованию определенной методики цисторафии.
Анализ механической прочности оболочек стенки полого органа проведен для всех отделов желудочно-кишечного тракта в работах И.Д. Кирпатовского (1964), А. В. Шота (1983), О. А. Чибиса (1988), А. В. Токаревой (1989). Имеются литературные данные о подобных исследованиях в гинекологии [В.В. Аничкин, 1998]. Сообщений об изучении механических свойств стенки мочевого пузыря нами в литературе обнаружено не было.
Большой процент осложнений в абдоминальной хирургии и урологии, отсутствие литературных данных об эффективности использования однорядных швов при ушивании мочевого пузыря и, наряду с этим, высокая надежность, простота и малая травматичность техники однорядного непрерывно-узлового серозно-мышечно-подслизистого шва послужили поводом для настоящего экспериментально-клинического исследования.
Цель работы: дать морфофункциональную оценку однорядному непрерывно-узловому серозно-мышечно-подслизистому шву в сравнении со швами Пирогова-Ламбера и Карпенко в эксперименте (при выполнении пилородуоденоанастомоза и цисторафии соответственно), и улучшить результаты трансвезикальных аденомэктомий путем внедрения
однорядного непрерывно-узлового серозно-мышечно-подслизистого шва в клиническую практику.
Задачи исследования.
Изучить в сравнительном аспекте морфологические изменения, развивающиеся после наложения экспериментального шва и швов Пирогова-Ламбера и Карпенко, при выполнении пилородуоденоанастомоза и цисторафии.
Оценить биологическую герметичность традиционно используемых и экспериментального швов и влияние бактериальной загрязненности на выраженность воспалительной реакции.
Дать сравнительную оценку механических свойств полученного рубца после наложения классических и предлагаемого нами швов.
Изучить сохранность резервуарной функции мочевого пузыря в зависимости от способа ушивания.
Обосновать исследуемый способ наложения шва, как обеспечивающий достаточную механическую прочность и герметичность при выполнении цисторафии в клинике.
Научная новизна исследования. Впервые в эксперименте выполнена оценка механической прочности оболочек стенки мочевого пузыря человека, и обосновано применение адвентициально-мышечно-подслизистого шва.
Разработан однорядный непрерывно-узловой серозно-мышечно-подслизистый шов - патент на изобретение № 2220670 от 10 января 2004.
Однорядный непрерывно-узловой серозно-мышечно-подслизистый шов впервые изучен в эксперименте при выполнении пилородуоденального анастомоза и шва мочевого пузыря у крыс. Исследуемый способ ушивания стенки полого органа позволяет добиться снижения выраженности воспалительного процесса по линии шва (подтверждено морфологическими исследованиями), ускорения сроков восстановления механической прочности
исследуемых швов и биологической герметичности пилородуоденального анастомоза, сохранения емкости мочевого пузыря по сравнению с традиционными швами Пирогова-Ламбера и Карпенко.
Предложенный метод внедрен в практику, проведена комплексная клиническая, эндоскопическая, ультразвуковая и морфологическая оценка однорядного непрерывно-узлового адвентициально-мышечно-подслизистого шва при трансвезикальной аденомэктомии.
Практическая значимость. Экспериментальное использование однорядного непрерывно-узлового серозно-мышечно-подслизистого шва обеспечивает благоприятные условия для заживления раны полых органов и является одним из безопасных вариантов формирования желудочно-дуоденальных соустий и ушивания ран мочевого пузыря.
Высокая эффективность экспериментального шва позволила
внедрить его в практику трансвезикальных вмешательств в виде однорядного
непрерывно-узлового адвентициально-мышечно-подслизистого шва.
Применение данной методики закрытия раны полого органа снижает число ранних послеоперационных осложнений, ускоряет течение репаративных процессов и сокращает продолжительность госпитализации.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Курской областной клинической больницы, хирургических отделений областной клинической больницы г. Белгорода, а также в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Однорядный непрерывно-узловой серозно-мышечно-подслизистый шов обладает достаточной прочностью и значительно меньшей биологической проницаемостью по сравнению с традиционно используемыми швами Пирогова-Ламбера и Карпенко.
Однорядный непрерывно-узловой серозно-мышечно-подслизистый шов позволяет хорошо адаптировать слои стенки ушиваемого органа, не вызывает выраженных расстройств тканевой гемодинамики и альтеративных изменений по линии шва, обеспечивает заживление по типу первичного натяжения по сравнению со швами Пирогова-Ламбера и Карпенко.
Использование однорядного непрерывно-узлового серозно-мышечно-подслизистого шва при закрытии больших цистотомических разрезов позволяет предупредить потерю емкости мочевого пузыря.
Применение однорядного непрерывно-узлового адвентициально-мышечно-подслизистого шва при чреспузырной аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.
Апробация диссертации проведена на межкафедральной научно-
практической конференции кафедр хирургических болезней №1,
хирургических болезней №2 с курсом детской хирургии и эндоскопии,
онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических
болезней ФПО, общей хирургии Курского государственного медицинского
университета 21 сентября 2004 года.
Материалы работы представлены на XI Международной научно-практической конференции урологов «Рак мочевого пузыря» г. Харьков 2003 г, III Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака предстательной железы» г. Нижний Новгород 2003 г, заседании областного хирургического общества г. Белгород 2004 г, внутрибольничной конференции городской больницы №2 г. Белгорода 2004 г, заседании кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета 2004 г.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 печатных работы, получен патент на изобретение №2220670 от 10 января
2004 г. «Непрерывно-узловой адвентициально-мышечно-подслизистый однорядный шов мочевого пузыря».
Структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 82 рисунками. Диссертация включает введение, обзор литературы, главу материалов и методов исследования, главу результатов и их обсуждения, заключение и список литературы, включающий 279 источников, из них 192 отечественных и 87 зарубежных.
