Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сетчатые имплантаты в лечении грыж передней брюшной стенки (обзор литературы) 12
CLASS Глава 2. Материалы и методы экспериментального исследования... 4 CLASS 9
2.1. Материалы исследования 49
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Методика оперативного вмешательства у животных 53
2.2.2. Исследование физико-механических свойств сетчатых эндопротезов 54
2.2.3. Исследование физико-механических свойств сетчатых эндопротезов в сформированной капсуле 57
2.2.3.1. Методика испытаний экспериментальных образцов на прочность при нагрузке 16Н и разрывной нагрузке 58
2.2.3.2. Методика определения жесткости экспериментальных образцов 59
2.2.3.2.1. Конструкция и принцип действия прибора ИЖ-3 59
2.2.3.2.2. Методика расшифровки осциллограмм и определения жесткости 61
2.2.4. Методика световой микроскопии 62
2.2.5. Методика морфометрических исследований 63
CLASS Глава 3. Материалы и методы клинического исследования 7 CLASS 2
3.1. Общая характеристика пациентов 72
3.2. Способ протезирования передней брюшной стенки 77
3.3. Методы оценки тканевой реакции на имплантированный материал в послеоперационном периоде 80
3.3.1. Методика цитологического исследования раневого отделяемого 80
3.3.2. Методика ультрасонографического исследования 81
3.3.3. Методика проведения геноспецифической полимеразной
цепной реакции 83
3.3.3.1. Выделение клеток из периферической крови и экссудата... 83
3.3.3.2. Выделение препаратов РНК 84
3.3.3.3. Проведение обратной транскрипции 84
3.3.3.4. Анализ экспрессии генов в клетках и тканях... 85
3.3.3.5. Оценка результатов полимеразнои цепной реакции 87
CLASS Глава 4. Результаты экспериментальной части исследования 8 CLASS 8
4.1. Выбор оптимальной структуры эндопротеза 88
4.2. Влияние материала герниопротеза на характер тканевого ответа и качество формируемой соединительной ткани 92
4.2.1. Характер морфологических изменений в зоне размещения герниопротеза через 3 суток после имплантации протеза 94
4.2.2. Характер морфологических изменений в зоне размещения герниопротеза через 7 суток после имплантации протеза 105
4.2.3. Характер морфологических изменений.в зоне размещения герниопротеза через 14 суток после имплантации протеза 113
4.2.4. Характер морфологических изменений в зоне размещения герниопротеза через 21 суток после имплантации протеза 118
4.2.5. Характер морфологических изменений в зоне размещения герниопротеза через 90 суток после имплантации протеза 123
4.3. Исследование физико-механических свойств эндопротезов в процессе их интеграции в переднюю брюшную стенку 129
4.4 Обсуждение полученных экспериментальных результатов 132
Глава 5. Сравнительная оценка эффективности различных имплантатов в лечении больных послеоперационными вентральными грыжами 136
Заключение 148
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Библиографический список 160
- Методика оперативного вмешательства у животных
- Способ протезирования передней брюшной стенки
- Выбор оптимальной структуры эндопротеза
- Влияние материала герниопротеза на характер тканевого ответа и качество формируемой соединительной ткани
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной до настоящего времени. Частота их возникновения после лапаротомий достигает по данным разных авторов 4,0 - 18,1%, а после ургентных операций - от 18,1% до 58,7% [Нарциссов Т.В. с соавт., 1991; Черенько М.П. и соавт., 1995; Майстренко Н.А. с соавт., 1998; Белослудцев Д.Н., 2000; Абасов Б.Х. с соавт., 2001; Ягудин М.К., 2003; Федоров И.В., 2004; Mingoli А. с соавт., 1999].
Послеоперационные вентральные грыжи уже занимают второе место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа грыж [Еремеев В.П. с соавт., 1984; Воскресенский П.К. с соавт., 2002; Седов В.М. с соавт., 2006]. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов, достигающих 10 - 45,5% [Бородин И.Ф. с соавт., 1986; Бобров О.Е. с соавт., 2000; Байдо СВ. с соавт., 2001; Валуйская Н.М. с соавт., 2005], а по данным некоторых авторов до 60 - 64% [Василенко И.С. с соавт., 1962; Жебровский В.В. с соавт., 1979; Васильев Н.П. с соавт., 1993; Ягудин М.К., 2003; Федоров И.В., 2004].
Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж способствовала росту огромного количества исследований, посвященных как изучению патогенеза
послеоперационных вентральных грыж и путей их профилактики, так и разработке более совершенных методов оперативного вмешательства, позволяющих улучшить результаты лечения и снизить процент осложнений.
Несмотря на полученные некоторыми авторами положительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж пластикой местными тканями с применением оригинальных методик, данные большинства исследований приводят к выводу о необходимости использования при лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж дополнительных синтетических или биологических материалов.
Однако применение биологических материалов в качестве пластического материала оказалось недостаточно эффективным, поскольку все они обладают более или менее выраженной антигенной несовместимостью и являются чужеродными для организма реципиента [Булынин И.И., 1966; Исаев Н.М., 1972; Дерюгина М.С,1975; Зяблов В.И., 1982].
Вместе с тем, большинство используемых в настоящее время синтетических материалов, являясь инородным телом, способствуют поддержанию воспалительной реакции в ране в силу недостаточной биологической инертности или неадекватной структуры [Овнатанян К.Т. с соавт., 1970; Лукомский Г.И. с соавт., 1994; Шапошников В.И., 2000; Kupczyk-Joeris D. с соавт., 1990; Thomas W.O., с соавт., 1993; Farthmann Е.Н., с соавт., 1997; Schumpelick V., с соавт., 2004].
Таким образом, актуальной становится проблема поиска оптимального синтетического материала, отвечающего требованиям идеального протеза [Покровский А.В. с соавт., 1962; Фищенко А.Я., 1962; Федоров И.В., 2004; Жуковский В.А., 2006], отличающегося повышенной тканевой совместимостью и оптимальной структурой.
Цель работы:
Улучшение результатов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами за счёт разработки и использования при герниопластике нового имплантата из поливинилиденфторида.
Задачи исследования:
1. Определить оптимальную структуру синтетических эндопротезов на основании изучения их физико-механических свойств.
2. Провести сравнительное исследование степени биосовместимости новых («ПВДФ», «ПВДФ-К») и традиционных (полипропилен) синтетических материалов при имплантации в ткани брюшной стенки.
3. Экспериментально изучить влияние углеродного покрытия ПВДФ сетчатого имплантата на течение раневого процесса и вживление синтетического имплантата.
4. Изучить эффективность использования нового синтетического имплантата из поливинилиденфторида (ПВДФ) при пластике дефектов передней брюшной стенки в клинической практике.
Научная новизна.
Впервые в сравнительном аспекте изучены морфологические изменения в тканях брюшной стенки при имплантации новых синтетических материалов «ПВДФ», «ПВДФ -К». Экспериментальным путем определена оптимальная структура синтетических эндопротезов на основании изучения их физико-механических свойств. В экспериментах на животных показано, что дополнительное углеродное покрытие синтетических имплантатов, используемых для закрытия дефектов передней брюшной стенки, позволяет улучшить их вживляемость по сравнению со стандартными протезами и позволяет получить более полноценную в функциональном отношении соединительнотканную капсулу.
Практическая значимость работы.
Использование в клинической практике нового синтетического протеза из поливинилиденфторида «ПВДФ» и синтетического протеза из поливинилиденфторида с углеродным покрытием позволяет улучшить результаты пластики дефектов брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Результаты работы послужили обоснованием для начала промышленного выпуска и клинического применения разработанных поливинилиденфторидных эндопротезов «ПВДФ» и «ПВДФ - К» ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербурга для нужд практической хирургии.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры факультетской хирургии совместно с проблемной комиссией «Абдоминальная хирургия и проктология» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2007, 2008 гг.), а также на V международной научно-практической конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2006), V международной научно-практической конференции «Общества герниологов» - «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2006), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007) и 111 Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008).
Основные материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова для студентов IV курса, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Оптимальной структурой синтетического эндопротеза является вариант В2(010), обладающий стабильной структурой и достаточной прочностью.
2. Использование нового синтетического имплантата из поливинилиденфторида позволяет ускорить интеграцию в ткани брюшной стенки последнего и обеспечивает формирование более функционально полноценной перипротезной капсулы.
3. Дополнительное углеродное покрытие сетчатого эндопротеза из поливинилиденфторида позволяет увеличить его биологическую инертность и получить более полноценную в функциональном отношении соединительнотканную капсулу окружающую протез.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы: 85 отечественных и 109 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 53 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.
Методика оперативного вмешательства у животных
Послеоперационные вентральные грыжи на сегодняшний день рассматриваются не как локальный патологический процесс в брюшной стенке, а как сложное полиэтиологическое заболевание, влекущее за собой множественные расстройства в деятельности внутренних органов [29].
Причины возникновения послеоперационных грыж изучены и сформулированы многими авторами на основе статистической обработки богатого клинического материала и множества экспериментальных работ. Основными факторами способствующими образованию послеоперационных грыж считаются гнойные осложнения ран (59,2% - 71,1%) больных, экстренные оперативные вмешательства (63,3 % - 68,4%), склонность к избыточной массе тела (52,3 % - 60%), заболевания и другие факторы, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (длительный парез кишечника, рвота, кашель, задержка мочи). Большое значение имеет выбор оперативного доступа, состояние передней брюшной стенки (атрофия тканей брюшной стенки вследствие возрастных изменений, ожирения, беременности), обменные и метаболические нарушения (гипопротеинемия, анемия, авитаминоз) [7,74,80]. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения грыж вынуждает хирургов постоянно совершенствовать методы операций.
Основным принципом оперативного лечения грыж передней брюшной стенки является индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода герниопластики. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, ее патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта [33]. Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при неосложненных паховых, бедренных и пупочных грыжах можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов герниопластики, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, комбинированных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу [7,74].
Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует 5 основных методов герниопластики: 1. фасциально - апоневротический; 2. мышечно - апоневротический; 3. мышечный; 4. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация); 5. комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).
Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два принято называть аллопластическими. Отношение к различным методам пластики в литературе неоднозначно. Одни хирурги предпочитают вообще не использовать аллопластику [6,18,38,59,74], другие считают этот метод перспективным и пропагандируют его широкое применение [19,52,69,130].
Главными условиями для выполнения герниопластики местными тканями являются, с одной стороны, достаточная для соединения, обычно в два слоя, подвижность, смещаемость краев апоневроза и мышц по периметру грыжевых ворот, достигающаяся их широкой мобилизацией, с другой стороны - гистологическая однородность сшиваемых между собой тканей по линии их непосредственного соприкосновения [74]. Каждый метод пластики в настоящее время достаточно изучен. На их основе предложено множество способов операций.
Преимущество фасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит их надежное сращение. Наиболее распространенными при лечении вентральных грыж являются способы удвоения апоневроза: способы Напалкова, Вишневского, Мартынова. Операции, основанные на создании фасциально-апоневротической дубликатуры, наименее травматичны. Однако их надежность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза [67]. В тех случаях, когда грыжевой дефект огромен, а площадь сохранившейся полноценной брюшной стенки невелика, применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов, которые по данным разных авторов составляют от 23,4% до 45% [7,67]. Поэтому фасциально-апоневротический способ пластики для лечения больших и гигантских грыж в настоящее время применяется в сочетании с использованием биологических или синтетических материалов.
К данному виду пластики относится использование апоневротических или фасциальных лоскутов на питающей ножке для подкрепления линии швов или в виде заплаты для закрытия дефекта апоневроза. Наиболее известны способы Генриха (1900), Бреннера (1908), Егорова (1946), Краповского (1964).
Способ протезирования передней брюшной стенки
Нами разработана и применяется с 2003 года модификация способа протезирования передней брюшной стенки по Stoppa-Rives. На денную модификацию получен патент РФ №2270614.
Предложенный способ отличается простотой и быстротой осуществления. Фиксация эксплантата к поперечной фасции живота и краям грыжевых ворот обеспечивает глубокую интеграцию эксплантата в переднюю брюшную стенку и гарантирует надежность операции. Способ может быть использован при любых размерах грыжевых ворот. Расположение сетки между поперечной фасцией и апоневрозом мышц живота усиливает её укрепляющее переднюю брюшную стенку действие. Способ позволяет избежать сокращения объёма брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления.
Предлагаемый способ может быть осуществлён следующим образом.
Рассекается передняя брюшная стенка с иссечением послеоперационного рубца над зоной грыжевых ворот, избытка кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выделяется и иссекается (при больших грыжевых воротах частично) грыжевой мешок. Восстанавливается целостность брюшины. В образовавшийся карман между отсепарованной поперечной фасцией и апоневрозом мышц живота укладывается сетчатый имплантат так, чтобы он накрывал линию грыжевых ворот на всю глубину выделенной поперечной фасции по всему периметру края грыжевых ворот и располагался над ушитой брюшиной без натяжения. Подшивается сетка по краям к поперечной фасции одиночными узловыми швами с шагом 1 см атравматической нитью. Затем вторым непрерывным рядом швов, атравматической нитью, сетка фиксируется к краям грыжевых ворот. Зашивается послеоперационная рана с оставлением активного дренажа по Редону.
Общая схема оперативного вмешательства показана на рисунке 17. Учитывая отсутствие сокращения объёма брюшной полости в специфической предоперационной подготовке больные не нуждались.
В послеоперационном периоде больным, сразу же вводились обезболивающие средства. Через несколько часов, после операции, когда больной находится в полном сознании, обязательным компонентом лечения является дыхательная гимнастика для предупреждения дыхательной недостаточности. Больной должен поворачиваться в постели, а через 16-18 часов сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры вставать на ноги, а на 3-4 сутки разрешали ходить. Ранняя двигательная активность больного является важным фактором предупреждения развития пневмонии, трмбоэмболии и других осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [Постолов М.П., Антипина В.П., 1975; Яшенткж М.Н., 1978].
Со 2 дня после операции больные начинали принимать пищу.
В течение 5-7 суток после операции проводилась антибиотикопрофилактика гнойных осложнений. Дренаж из подкожной клетчатки удаляем на 3-7 сутки после операции в случае отсутствия накопления жидкости по данным ультразвукового исследования. Швы снимались на 12-14 день после операции. Больных выписывали на 10-14 сутки после операции.
При оценке характера течения ближайшего послеоперационного периода, особое внимание уделялось выраженности тканевой реакции на имплантированный материал (длительность истечения и характер отделяемого по дренажам, наличие и выраженность инфильтративных и воспалительных изменений со стороны операционной раны).
Выбор оптимальной структуры эндопротеза
Результаты изучения структурных параметров различных вариантов полипропиленового эндопротеза «Эсфил» представлены в таблице 11. Из таблицы видно, что минимальную толщину имеет эндопротез «Эсфил» В13(010), максимальную В2(015). Наибольшие показатели фактической поверхностной плотности отмечаются у полипропиленовых сеток «Эсфил» В2(015) и «Prolene», наименьшей обладает вариант В2(010). Максимальный размер ячеек был отмечен у эндопротеза «Эсфил» В2(010) (К - 1,49±0,01), минимальный - у В1(010) (К -0,71±0,01). Несмотря на самые низкие прочностные характеристики, эндопротез В2(010), как и варианты В1(010) и В4(015) показали равномерное распределение разрывной нагрузки по длине и ширине.
Максимальной нагрузкой при продавливании полотна шариком и способностью к удлинению обладала сетка «Prolene». Минимальные показатели прочностных характеристик при продавливании шариком были свойственны для эндопротеза «Эсфил» варианта В2(010).
Исходя из того, что каждый из вариантов полипропиленовых эндопротезов «Эсфил» обладает теми или иными преимуществами и недостатками, выбор оптимального варианта эндопротеза мы осуществляли на основании сопоставления показателей физико-механических параметров (показатель относительной прочности, материалоёмкости и жесткости эндопротезов) (Таблица 12).
Из таблицы видно, что наиболее высокий показатель t отмечался у эндопротезов «Эсфил» вариантов В2 (010), В4(010) и «Prolene» - 7,03, 6,72 и 6,28 Нм2/ г соответственно. При этом, наименее материалоёмким является эндопротез «Эсфил» В2 (010) - 35,7 г/м2 , в то время как эндопротез «Prolen» - 87,1 г/м2. Вместе с этим эндопротез «Prolene» обладал значительной толщиной (0,64±0,01 мм). Эндопротез В13(010) по сравнению с «Prolene» обладал значительно меньшей толщиной (0,43±0,01 мм) и был менее материалоёмким (63,8±0,01 г/м2), однако обладал высокими показателями жесткости (43,4 сН мм2).
Более низкими показателями относительной прочности (t) обладали эндопротезы «Эсфил» вариантов В4(010) и В2(015) -6,72 и 6,39 Нм2/г соответственно. Вариант В2(015) обладал высокими показателями разрывной нагрузки при продавливании шариком (532±1,77 Н), высокой поверхностной плотностью (83,30+0,01 г/м2) и большой толщиной (0,69±0,01 мм), при этом показатели жесткости составили (51,9 сН мм2) соответственно.
Наименьшие показатели относительной прочности отмечались у эндопротезов «Эсфил» В1(010), В13(010) и В4(015) - 5,04, 5,14 и 6,26 Нм2/г соответственно. Эти эндопротезы обладали небольшой толщиной (0,51+0,01, 0,43+0,01 и 0,57+0,01 мм соответственно), поверхностной плотностью (60,53±0,01, 63,82+0,01 и 58,02+0,01 г/м2) и показателями разрывной нагрузки при продавливании шариком (339+1,08, 328+1,35 и 363+1,32 Н соответственно). Показатели жесткости для данной группы эндопротезов составили (39,3, 43,4 и 17,4 сН мм2) соответственно.
Следовательно, по показателям материалоёмкости, относительной прочности, гибкости лучшим вариантом текстильного плетения можно признать эндопротез «Эсфил» В2(010) из полипропиленовой мононити диаметром 0,1 мм, так как он обладает оптимальной структурой, достаточной прочностью для противодействия внутрибрюшному давлению и могут быть с успехом использован для пластики дефектов брюшной стенки. Кроме того, данный вариант эндопротеза является наиболее пористым - соотношение площади просветов ячеек и площади мононитей (К) составляет 1,49+0,01 (Таблица 12), что обеспечивает наиболее оптимальные условия для прорастания соединительной тканью, его структура и была выбрана для дальнейшего изучения.
Влияние материала герниопротеза на характер тканевого ответа и качество формируемой соединительной ткани
Анализ классических исследований (Аничков Н.Н., 1951) показывает, что в первые - третьи сутки после повреждения тканей (т.е. нанесения раны) в эксперименте на животных, в краях раны развиваются воспалительные изменения. Глубокие слои дермы по краю раны, а также поверхностные слои жировой клетчатки и мышц, составляющих дно раны, пропитываются жидким воспалительным экссудатом, содержащим немногочисленные нейтрофильные лейкоциты и единичные лимфоциты, одновременно здесь же появляются отдельные довольно крупные фибробласты. В краях раны образуется тонкий фибринозный слой, на нем в большом количестве располагаются нейтрофильные лейкоциты. Начиная с третьего дня, появляется большое количество фибробластов. Одновременно в глубоких слоях дермы начинается новообразование капиллярных кровеносных сосудов, сначала в виде отдельных очагов, вскоре сливающихся между собой и дающих начало грануляционной ткани, между новообразованными сосудами появляются также крупные фибробласты и свободные клетки стромы. В дне раны изменения несколько слабее выражены и заключаются на сроке 3 дня в появлении фибробластов и свободных клеток стромы в поверхностных участках жировая и мышечная ткани с признаками острого воспаления. В краях и дне раны находится фибринозный экссудат, ограничивающий изнутри раневую полость. По обе стороны от него развивается новый своеобразный слой рыхло расположенных фибробластов. На внутренней поверхности этого слоя, обращенного в полость раны, тесно друг к другу располагаются вытянутые клетки, выстилающие раневую полость во время заживления раны.
В конце 1 недели, т.е. на 7 сутки в краях раны имеется непрерывный слой грануляционной ткани, состоящий из тонкостенных кровеносных сосудов, проходящих в вертикальном направлении по отношению к поверхности краев раны и образующих петли под поверхностным фибринозным слоем. Между сосудами в перпендикулярном к ним направлении и в горизонтальном направлении по отношению к поверхности раны имеются крупные фибробласты, количество которых быстро увеличивается.
В описании Н.Н. Аничкова стадий заживления раны у животных (экспериментальные исследования) указано, что, начиная со 2-ой недели, грануляционная ткань в краях и в дне раны состоит как бы из 2-слов. Первый слой глубокий, содержит тонкостенные сосуды и горизонтальные фибробласты. Второй слой поверхностный бес сосудистый с рыхло расположенными фибробластами, в который только местами врастают кровеносные сосуды. Грануляционная ткань в краях раны непрерывно растет по направлению к центру.
К 20 - 30 дню протез прорастает соединительной тканью, пронизанной сосудами. Так постепенно фибрин замещается соединительно-тканными волокнами. Беспорядочно разбросанные фибробласты начинают располагаться рядами в продольном направлении. Коллагеновые волокна становятся более плотными, однородными и составляют непрерывный слой. Поры или ячейки занимает соединительная ткань, происходит инкапсуляция. При имплантации крупнопетлистых сеток грануляционная ткань образуется быстрее. Чем более гладкой является поверхность пластмассы, тем медленнее ее покрывает грануляционная ткань. В случае использования полифиламентных имплантатов соединительная ткань врастает не только между нитями, но и между элементарными волоконцами из которых они образованы. Процесс инкапсуляции завершается фазой ремоделирования, проявляющейся дальнейшим созреванием и переплетением коллагеновых цепей.
Такое классическое описание изменений происходящих к третьим суткам в ране при эксперименте полностью соответствует процессам, происходящим вокруг исследуемых эндопротезов ПП "Eticon", «Эсфил», ПВДФ и ПВДФ-К. Однако в каждой из исследуемых групп имеются некоторые гистологические отличия, которые были документированы при морфометрическом анализе.
