Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами передней брюшной стенки (ПОВГ) остается одним из наиболее актуальных
вопросов абдоминальной, реконструктивной и пластической хирургии (Ивачева Н. А., Андреев В. А., Зайцева М. И., Баулин А. В., 2000; Жебровский В. В., 2002; Егиев В. Н., 2006; Чукардин А. В., 2009;
Васильев М. Н., 2011; Rath A. M., 2000). По литературным данным, такие грыжи развиваются после 2–15 % всех лапаротомий (Тимошин А. Д. и соавт., 2003). Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж часто неудовлетворительны из-за высокой частоты рецидивов, достигающих 15,2–45,2 % (Тоскин К. Д., Жебровский В. В.,
1990; Черенько М. П. и соавт., 1995; Егиев В. Н., 2002; Зимин Ю. И., Чичеватов Д. А., 2010); оперативные вмешательства по их устранению составляют около 10 % от всех хирургических операций в стационаре (Жебровский В. В., 2002).
Несмотря на полученные некоторыми авторами положительные результаты лечения ПОВГ пластикой местными тканями с применением оригинальных методик, большинство исследователей сходятся во мнении о необходимости использования при лечении данного заболевания дополнительных синтетических или биологических материалов (Митрошин А. Н. и соавт., 2008; Горелов А. С., 2008; Никольский В. И.
и соавт., 2011).
Актуальность проблемы лечения вентральных грыж определяется также тем, что герниопластика местными тканями часто не удовлетворяет хирургов из-за высокой частоты рецидивов. Так, замещение грыжевого дефекта и неполноценных собственных тканей грыженосителя прочным протезом из синтетического материала уменьшает частоту рецидивирования вентральных грыж до 0–10 % и способствует полной социальной реабилитации пациента (Гогия Б. Ш. и соавт., 2002; Юрасов А. В. и соавт., 2002; Фелештинский Я. П. и соавт., 2004; Андреев А. Л. и соавт., 2005; Мошкова Т. А., 2008; Raftopoulos I., 2003), в то время как при пластике местными тканями частота рецидивов нередко превышает 40 % (Плечев В. В., 2000; Егиев А. С., 2002). Причины возникновения рецидивов различны. Наиболее часто они связаны с избыточным натяжением и прорезыванием швов при сведении краев грыжевых ворот, ранними гнойно-воспалительными раневыми осложнениями, атрофией и дряблостью мышц, истончением и дегенерацией апоневрозов и фасций и др. (Гиреев Г. И.
и соавт., 1997; Белоконев В. И., 2000).
Большая частота рецидивов после традиционных видов пластики грыж передней брюшной стенки способствовала разработке сетчатых имплантатов, которые в настоящее время применяют для лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Как инородные ткани, имплантаты способствуют развитию слабовыраженного местного воспалительного процесса в ране. В последующем это вызывает быстрое прорастание сквозь ячейки сетки хорошо васкуляризированной соединительной ткани, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза (Даниленко М. В. и соавт., 1960; Дорох Н. Н. и соавт., 2004; Баулин А. А. и соавт., 2010).
Однако широкое применение современных технологий устранения грыжевого дефекта без натяжения зачастую ограничено дополнительными материальными затратами. Кроме того, возникают проблемы предотвращения эксплантации протеза при нагноении раны и реконструкции брюшной стенки при необходимой лапаротомии в зоне имплантата, проблемы лизиса пластического материала, возникновения кист, раневых сером, келоидных рубцов (Тихонова О. А., 2004;
Баулин А. В., 2011). В связи с этим актуальным остается вопрос поиска новых методик герниовентропластики, а также разработки и внедрения бюджетных отечественных сетчатых имплантатов для эффективного лечения ПОВГ. Решение данного вопроса имеет как теоретическое, так и практическое медико-социальное значение.
Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения нового способа герниопластики полиэфирным сетчатым имплантатом.
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте репаративный процесс в зоне имплантации полиэфирных и полипропиленовой сеток и обосновать целесообразность применения наиболее эффективного имплантата для герниопластики.
-
Разработать способ протезирования передней брюшной стенки с использованием полиэфирного имплантата.
-
Изучить ближайшие результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением полиэфирной сетки «Фторэкс» и полимерных имплантатов (полипропилен).
-
Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж разработанным способом с применением полиэфирной сетки «Фторэкс» и герниопластики с использованием полипропилена.
Научная новизна. Впервые в эксперименте изучены особенности интеграции новых эндопротезов из полиэфира с полигидроксибутиратным покрытием после имплантации в брюшную стенку крыс.
На основании экспериментальных морфологических исследований доказана совместимость имплантатов из полиэфира и тканей передней брюшной стенки. Выявлено, что полиэфирный имплантат приводит
к формированию полноценной соединительной ткани в области дефекта.
Разработана новая методика комбинированной герниопластики при ПОВГ с использованием полиэфирного эндопротеза (патент РФ на изобретение № 2398526 от 25.05.2009).
Впервые в клинической практике применена новая комбинированная пластика ПОВГ, позволяющая сохранить анатомическое строение передней брюшной стенки и сформировать белую линию живота собственными тканями пациента.
Практическая значимость работы. Предложен простой в техническом исполнении способ хирургического вмешательства у больных с первичными и рецидивными ПОВГ с использованием для пластики грыжевых ворот полиэфирной сетки «Фторэкс».
В результате имплантации полиэфирной сетки «Фторэкс» удалось уменьшить воспалительную реакцию окружающих тканей, что способствовало образованию более функционально полноценной соединительной ткани.
Применение разработанной комбинированной пластики ПОВГ с формированием белой линии живота за счет собственных тканей пациента позволило решить проблему повторных операций на органах брюшной полости после протезирующей герниопластики.
Разработанный способ грыжесечения способствует повышению эффективности лечения больных с ПОВГ, что заключается в уменьшении числа послеоперационных раневых осложнений, сокращении сроков стационарного пребывания больных и снижении количества рецидивов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование синтетических протезов из полиэфира, по сравнению с полипропиленовыми, сопровождается меньшей воспалительной реакцией в зоне имплантации и обеспечивает формирование функционально полноценной соединительной ткани.
2. Разработанный способ протезирования передней брюшной стенки позволяет выполнить комбинированную герниовентропластику без существенного натяжения краев дефекта, сформировать белую линию живота собственными тканями пациента и улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ОКБ
им. Н. Н. Бурденко г. Пензы, городской клинической больницы № 5
г. Пензы, республиканской клинической больницы № 4 г. Саранска (Республика Мордовия). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Апробация работы. Результаты работы доложены на
15-й областной научно-практической конференции памяти академика
Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006); Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); 45-й Межрегиональной научно-практической конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010); региональной конференции «Исследования и инновационные разработки в сфере медицины и фармакологии» (Пенза, 2011); Пензенском областном научно-практическом обществе хирургов
им. С. В. Кульнева (Пенза, 2006, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент РФ на изобретение № 2398526 от 25 мая 2009 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 191 источник, из которых 137 – отечественных и 54 – иностранных.
