Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Нерешенные и спорные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома
Глава 2 Материалы и методы исследования 62
Глава 3 Распространенность факторов риска и осложнений метаболического синдрома среди населения Северо-Запада РФ (по материалам выборочного исследования)
Глава 4 Общие принципы обследования, отбора и лечения пациентов с ожирением
Глава 5 Технология и эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в лечении больных ожирением и сопутствующей патологией
Глава 6 Особенности операции еюно-илеошунтирования при лечении больных ожирением и сопутствующей патологией
Глава 7 Технология и эффективность методов хирургической коррекции источников кардиогенных тромбоэмболии
Заключение 234
Выводы 256
Практические рекомендации 258
Список литературы 261
Приложения 283
- Нерешенные и спорные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома
- Распространенность факторов риска и осложнений метаболического синдрома среди населения Северо-Запада РФ (по материалам выборочного исследования)
- Общие принципы обследования, отбора и лечения пациентов с ожирением
- Технология и эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в лечении больных ожирением и сопутствующей патологией
Введение к работе
Актуальность темы диссертации.
В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) "Проблема ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения" отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят такой же вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, как и табакокурение. В странах Европейского региона ВОЗ от проблемы избыточной массы тела страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей. Повышение уровней ожирения среди детей является, по видимому, еще более тревожной тенденцией. Распространенность ожирения быстро увеличивается, и, согласно прогнозам, к 2010 г от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (WHO Global NCD InfoBase, WHO global comparable estimates) [online database]. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/ncd_surveillance, infobase/web/InfoBaseCommon) и 15 миллионов детей (Wang Y, Lobstein T. 2006). Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков. Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения. Среди взрослой популяции населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета второго типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни. Ожирение и сопутствующие ему болезни являются препятствием для экономического развития и реализации экономических возможностей отдельных категорий людей.
Избыточная масса тела является причиной значительной доли общего бремени болезней в Европейском регионе ВОЗ. В рамках Региона на эту проблему ежегодно приходится свыше 1 миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим состоянием здоровья (James WPT., 2004).
Свыше 75% случаев диабета второго типа ассоциируется с ИМТ, пре-вышающим 21 кг/м". Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ишемического инсульта, рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни.
Лечение больных с избыточной массой тела, ожирением, метаболическим синдромом, требует не только снижения массы тела, но также лечения всех его составляющих. Устранение факторов риска ожирения и лечение возникших осложнений столь же важно, как и лечение ожирения. Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том, что некоторое снижение массы тела обеспечивает «достаточный» положительный эффект. Неумеренное потребление пищи в сочетании с сопутствующим психическим расстройством приводит к неудовлетворительным результатам лечения ожирения (Delvin М et al., 2000). Нередко работники различных служб здравоохранения и психиатрических учреждений не знают об этом и не проводят необходимый скрининг на наличие психических расстройств даже в том случае, если вначале ничто не указывает на данные нарушения (Delvin М et al. 2000; Van Hanswijck de longe P et al. 2003).
Анализ результатов консервативных методов лечения ожирения у детей, подростков и взрослых показывает, что снижение массы тела сопровождается улучшением течения ряда сопутствующих заболеваний. Однако добиться устойчивого снижения массы тела трудно и почти невозможно у лиц с морбидным ожирением. Консервативные методы, применяемые в отношении этой категории пациентов, обычно предназначены для того, чтобы не допус тить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение при ожирении является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в плане снижения массы тела у больных с морбидным ожирением на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты сахарного диабета второго типа и других составляющих метаболического синдрома.
Хирургические методы лечения ожирения и сопутствующей патологии оказываются эффективны тогда, когда все другие терапевтические методы оказались безрезультатными. В то же время эти методы лечения требуют очень больших затрат, а риск смертности при их применении составляет около 0,5%. Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия бариатрических процедур на течение метаболического синдрома. Требуется совершенствование технологии хирургических методов лечения данной категории больных. В России отсутствует единая служба, требующая наличия многопрофильных бригад специалистов должной квалификации для проведения бариатрических вмешательств и обеспечения долгосрочной поддержки пациентов.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных ожирением и метаболическим синдромом за счёт совершенствования и разработки методов хирургического лечения.
В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решение следующих задач:
1. Изучить половозрастные особенности распространённости ожирения, основных составляющих метаболического синдрома (сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии) среди населения Северо Западного региона РФ.
2. Определить структуру фатальных исходов мозгового инсульта, как осложнения артериальной гипертензии.
3. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.
4. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции ею-но-илеошунтирования с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.
5. Определить роль, место и эффективность баллонирования желудка.
6. Обосновать возможности и оценить эффективность использования метода торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболии у больных ожирением.
7. Усовершенствовать методологию применения различных бариатриче-ских операций.
Научная новизна. В работе впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии, психогенных факторов риска, как составляющих метаболического синдрома. Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2 типа среди населения Северо-Запада РФ. Впервые изучена структура фатальных осложнений мозгового инсульта и выявлены доминантные факторы риска. Определено значение мерцательной аритмии для формирования основной причины смерти больных с артериальной гипертензией. С учетом высокой частоты этих осложнений разработан метод торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболии у больных с ожирением, страдающих постоянной формой мерцательной аритмией. Дана оценка промежуточных и отдаленных результатов операций лапароскопического регу лируемого бандажирования желудка, еюно-илеошунтирования и баллониро-вания желудка с учетом возраста и пола пациентов. Определены критерии по параметрам "золотого стандарта" по оценке эффективности оперативных вмешательств. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств. Впервые разработана методология математико-статистического анализа данных в хирургии, позволяющая использовать методы доказательной медицины.
Практическая значимость. Полученные результаты по оценке распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ позволят определить требуемые ресурсы для осуществления бариатрической помощи в практическом здравоохранении и определить прогноз возможных осложнений, связанных с ожирением и метаболическим синдромом. Разработка рекомендаций по хирургической коррекции ожирения и его сопутствующих заболеваний позволит значительно улучшить исходы лечения ожирения и основных составляющих метаболического синдрома. Разработка "золотого стандарта", в бариатрической хирургии, позволит унифицировать методологию оценки эффективности операций. Внедрена оригинальная методика операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и лапароскопический вариант еюно-илеошунтирования (в модификации клиники). Выявлены основные факторы риска развития фатальных осложнений и впервые разработан в эксперименте торакоскопический способ облитерации левого предсердного ушка как основного источника кардиогенных тромбоэмболии.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГОУВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им.
акад. И.П.Павлова и курса последипломного образования "Лапароскопическая хирургия". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники госпитальной хирургии ВМА имени С.М.Кирова, кафедры хирургии имени М.Д.Монастырского СПбМАПО, Центра пластической хирургии «доктора Куприна» и Центра пластической хирургии «Остмедкон-салт».
Апробация диссертации.
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова "Хирургия и онкология" (2007). Материалы исследования доложены на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов С.Петербурга. СПб (2001), на научно-практической конференции Российского научного „центра хирургии РАМН. Москва (2001 г.), на 10 Всероссийский съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2004, на 7th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. (Israel. 2004), на научно-практической конференции, посвященный 100-летию со дня рождения В.И.Колесова (С-Петербург. 2004), на 8 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2005), на 1-м Всероссийского съезде арит-мологов (Москва. 2005), на XII научно-практической конференции Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета (Великий Новгород. 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам диагностики и лечения метаболического синдрома (Москва. 2006), на X Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2007), на 4 Российском симпозиуме с международным участием, посвященном хирургическому лечению ожирения и сопутствующих метаболических нарушений (Москва. 2007), на научно-практическом конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва. 2007), на 11 Word congress IFSO (Lion. 2006), на 12 Word congress IFSO (Porto. 2007), на научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» кафедры общей хирургии СШМАПО (С. Петербург. 2007).
Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской и Псковской области с использованием стандартной анкеты ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии. В работе принимали участие научные сотрудники отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (директор Центра академик РАМН Оганов Р.Г.), за что автор выражает им глубокую признательность. Осуществлена сплошная выборка историй болезни больных с мозговым инсультом в Великом Новгороде. Самостоятельно проведено 84 бариатрических операций, в 273 операциях принимал непосредственное участие. Ряд операций проведен в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова и клинике "Soroka" Университета им. Бен-Гуриона (Израиль), с непосредственным участием профессора Л.Лантсберга. Самостоятельно проведено обследование и обработаны результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, ею-но-илеошунтирования и баллонирования желудка. Самостоятельно проведена серия экспериментальных исследований на трупах и животных. Статистическая обработка, сбор материала осуществлен лично автором. Доля непосредственного участия автора в выполнении исследования составляет не менее 85%.
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В 1 главе дан обзор литературы. Во 2, 3, 4, 5, 6 главах обобщены собственные исследования. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 137 рисунками. Указатель литературы содержит 316 источников, в том числе 212 иностранных авторов.
По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе 10 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Уровень распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ характерен для Европейских стран и составляет 27,3% у женщин и 14,3% у мужчин. Особенностью формирования ожирения является высокий уровень тревожности.
2. Ожирение 2-3 степени, умеренная и тяжелая артериальная гипертензия характерны для больных сахарным диабетом 2 типа, начиная с возрастной группы 30-39 лет независимо от пола.
3. Коррекция ожирения при помощи бариатрических операций снижает и/или даже ликвидирует уровень основных составляющих метаболического синдрома и является прямым жизненным показанием для профилактики мозгового инсульта.
4. Рассматриваемые бариатрические операции имеют различные ограничения к применению. Наибольшая эффективность наблюдается при комбинированных бариатрических операциях (рестриктивных и шунтирующих тонкий кишечник).
5. Баллонирование желудка является вспомогательным, а не основным методом лечения ожирения и сопутствующей патологии.
6. Для профилактики кардиогенных тромбоэмболии, у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, среди операций типа LAPTONI более эффективной является торакоскопическая облитерация левого пред-сердного ушка с помощью разработанного устройства.
Нерешенные и спорные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома
Ожирение является результатом расстройства гомеостаза энергетического обмена. Факторы, регулирующие поведение человека в отношении потребления пищи, определяются генетически-конституциональными особенностями индивидуума, а также влияниями внешней среды (от питания матери в предродовом периоде - до образа жизни и питания индивидуума в последующей жизни). Повышенное потребление пищи является одной из основных причин ожирения. Реже причиной ожирения бывают первичные нарушения нервно-гормональной регуляции, изменения в обмене адипоцитов или генетические факторы. Среди этиологических факторов выделяют ожирение первичное (конституциональное) (55 - 65%) и вторичное (симптоматическое), подразделяющееся на гормональное (около 20% ) и церебральное (16 - 20%). Исследованиями показано, что при высоком содержании жиров в пище организм их активно поглощает и накапливает, усиливая превращение проадипоцитов в адипоциты, влияя на данный процесс гормональными факторами и другими биологически активными веществами (Lithell Н.О., 1996).
Механизмы развития ожирения полностью не выяснены, однако известно, что оно является результатом активации двух основных процессов: 1) увеличения объёма жировых клеток вследствие накопления в них липидов без возрастания количества адипоцитов; 2) усиленного образования жировых клеток из их предшественников (проадипоцитов). Последний механизм привлекает особое внимание исследователей, поскольку имеет важное физиологическое значение и мало изучен. На долю жировой ткани в организме женщины приходится 20-30% массы тела, а у мужчины - 10-20%). Преимущественное отложение жировой ткани в большом сальнике и ретроперитонеальном пространстве характерно для «абдоминального» или «андроидного» типа ожирения, при котором фигура приобретает форму яблока. Преимущественное отложение жировой ткани в нижней части туловища и бедер (глютеофеморальная локализация жировой ткани) характерно для женского типа ожирения, при котором фигура приобретает форму груши. Абдоминальный тип ожирения чаще сочетается с СД 2 типа (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000).
У женщин с абдоминальным типом ожирения выявляется повышенное содержание в сыворотке крови андрогенов и кортизола при снижении глобулина, связывающего половые гормоны (Bjorntorp Р., 1990). Установлено, что у больных с абдоминальным типом ожирения имеется достоверное увеличение суточной экскреции 17 гидроксикортикостероидов - метаболитов кортизола не только по сравнению с лицами контрольной группы, но и больными глютеофеморальным типом ожирения. Не исключается, что в основе гиперпродукции кортизола может лежать генетическая предрасположенность. Кортизол стимулирует кортизол зависимую липопротеиновую липазу (ЛПЛ) на капиллярах жировых клеток верхней половины туловища, брюшной стенки и висцерального жира (корти золзависимая жировая ткань). В результате увеличивается отложение жира, развивается гипертрофия жировых клеток и абдоминальный тип ожирения (Благосклонная Я.В. и др., 2001).
Ожирение абдоминального типа и дислипидемия являются также следствием сниженного липолиза, который наблюдается при метаболическом синдроме. Гормончувствительная липаза является основным ферментом, контролирующим скорость липолиза в жировой ткани (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000). Дислипидемия проявляется главным образом в повышении концентрации триглицеридов (ТГ) и снижении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови. Отличительной особенностью метаболического синдрома является увеличение числа мелких плотных частиц во фракции липопротеидов низкой плотности (ЛІШП), в которых повышается содержание белка и уменьшается количество эфиров холестерина (Шубина А.Т. и др., 2001), что указывает на атерогенные сдвиги в липопротеидном спектре крови (Климов А.Н., Никульчева Н. Г. 1999).
При ожирении в тех случаях, когда толерантность к глюкозе нормальная, наблюдается гиперинсулинемия как натощак, так и после введения глюкозы. Наблюдаемая гиперинсулинемия отражает состояние инсулинорези-стентности, причем эти изменения обратимы, так как при уменьшении массы тела, как правило, восстанавливается чувствительность к инсулину и нормализуется концентрация гормона в крови (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000).
Уровень развития ожирения и степень выраженности абдоминального накопления жира являются независимыми факторами риска развития метаболического синдрома. Доказано, что развитию инсулинорезистентности и сопряженных с нею метаболических нарушений способствует абдоминальное или андроидное ожирение (Bjontorp Р., 1990; Tiengo A., Avogaro P., Prato S. 1996).
Абдоминальный жир, то есть жир сальника и брыжейки легко подвергается действию липолитических факторов, например, при стрессе. При этом в кровоток выбрасывается значительное количество неэстерифицированных (свободных) жирных кислот (НЭЖК), которые по портальной вене коротким путем поступают в печень. Здесь они утилизируются двумя путями: превращаются в глюкозу через процессы глюконеогенеза или используются на синтез триглицеридов (ТГ). В результате этих процессов в кровоток секретиру-ется избыточное количество глюкозы, вслед за чем развивается гиперинсулинемия и инсулинорезистентность тканей (Ferrannini Е., Barrett EJ. et al.5 1983; Peiris A.N. Struve M.F. et al., 1988).
Повышенный синтез ТГ в печени ведет за собой повышение синтеза основного белка липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) - аполипопротеина (апо) В и увеличение секреции в кровоток ЛПОНП. Развивается гипертриглицеридемия, которая при активном процессе липопротеидлиполиза ЛПОНП может сопровождаться нарастанием и уровня ЛПНП, особенно подфракции мелких плотных частиц (De Fronzo R .А., Ferramni Е., 1991; Ferrannini Е., Barrett E.J. et al., 1983, Peiris A.N. Struve M.F. et al. 1988, Tiengo A., Avogaro P., Prato S. 1996).
Сравнительный анализ показателей системы гемостаза выявил повышенный уровень фибриногена и активности фактора коагуляции VII у больных с АГ, сопровождающейся абдоминальным ожирением и НТГ по сравнению с остальными больными. Полученные данные позволяют говорить о заметных нарушениях в системе гемостаза, приводящих к повышенному свертыванию крови у больных АГ, имеющих, помимо абдоминального ожирения, нарушения углеводного обмена (НТГ). (Ратникова Л.А., Метельская В.А., Мамедов М.Н. и др., 2000).
У мужчин с инсулинорезистентностью Саго J.F. (1991) отмечал наличие гиперкоагуляции, выраженной в повышенном уровне фибриногена и активности фактора VII (оцененной по критерию J. Саго). По мнению Elissa S. Epel, у женщин с ожирением по абдоминальному типу, имеется повышенный уровень кортизола, что приводит к накоплению абдоминального жира.
Рассмотрение современного понятия МС началось ещё с 1966 г., когда J.P. Camus (1966) определил наличие взаимосвязи между развитием гиперлипидемии, СД 2 типа и подагры. Подобный вид нарушений обмена он назвал «метаболический трисиндром» (trisyndrome metabolique).
Распространенность факторов риска и осложнений метаболического синдрома среди населения Северо-Запада Рф (по материалам выборочного исследования)
В процессе выборочного исследования, проведенного среди населения Новгородской и Псковской областей наблюдением было охвачено 3768 человек, в том числе мужчин - 1443, женщин - 2325 . Респонденты распределены в соответствии с Европейской классификацией возрастов на б возрастных декад, в которых проведена рандомизация массы тела по критериям, предложенным в соответствии с рекомендациями международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), 1997.
Распространенность абдоминального типа ожирения среди населения СЗ РФ Возрастные градации указывают, что переломным моментом в формировании данного типа ожирения является возрастная группа 40-49 лет независимо от пола. При этом у женщин кривая распространенности абдоминального типа ожирения начинает стремительно расти, что связано с гормональными изменениями в постперименопаузальном периоде. Подобная закономерность в мужской субпопуляции отсутствует. Для мужчин характерна статистическая стабилизация показателя в пределах 15%.
Таким образом, приведенные данные выявили особенность типа ожирения среди населения Северо-Запада РФ за счет превалирующей доли абдоминального типа ожирения среди женщин в постперименопаузальном периоде. Изменения ряда клинических и биохимических показателей в клинической группе больных с абдоминальным ожирением Данные обследования больных с сочетанием АГ и АО сравнивались с таковыми в группе больных АГ с нормальной массой тела, с одной стороны, и в группе больных АГ, у которых АО сочеталось с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) с другой стороны.
Исследование проведено в группе из 248 пациентов в возрасте 39-59 лет, больных АГ I или II стадии, т.е. с уровнем САД, равным или более 140 и уровнем ДАД равным или более 90. Критерием наличия АО считали значе-ние индекса массы тела (ИМТ) Кетле равное или более 25 кг/м при значении отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) более 0,9. Наличие НТГ регистрировали по данным определения уровня глюкозы в сыворотке венозной крови натощак менее 140 мг/дл и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой более 140 мг/дл, но менее 200 мг/дл.
Величина отношения апо В/А1, часто называемого апопротеиновым индексом атерогенности спектра липопротеидов, была достоверно выше в группах с ожирением, но при наличии НТГ в достоверно большей степени, чем без проявлений НТГ (р 0,05).
По уровню ЛП (а) группы больных АГ не различались, независимо от наличия или отсутствия АО. Уровень глюкозы сыворотки крови как натощак, так и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой в группе с сочетанием АО и НТГ был выше, чем в группах без НТГ, независимо от наличия АО. Содержание инсулина в сыворотке крови у больных АГ с АО было значительно выше, чем в группе больных АГ без АО как натощак, так и через 2 часа после нагрузку глюкозой. В группе с сочетанием АГ, АО и НТГ концентрация инсулина в сыворотке крови была еще выше. По уровню инсулина натощак группы, имеющие АО, но с наличием и с отсутствием НТГ, достоверно не различались после пероральнои нагрузки глюкозой в группе, где АО сочеталось с НТГ, уровень инсулина оказался достоверно выше, чем при АО без НТГ. Показатель чувствительности тканей к инсулину, предложенный J. Саго, т.е. отношение уровней в плазме крови глюкозы к инсулину натощак было ниже в обеих группах с АО как при наличии, так и при отсутствии НТГ. Отношение глюкоза/инсулин и через 2 часа после нагрузки глюкозой в группах АГ с АО было значительно ниже, чем в группе больных АГ без ожирения.
Один из важных показателей инсулинорезистентности по J. Саго - величина отношения глюкоза/инсулин 6,0 натощак было выявлено у 37% больных АГ с АО и у 38 % больных с АГ, АО и НТГ, тогда как у больных АГ без АО такого показателя инсулинорезистентности не было обнаружено ни в одном случае. При использовании теста глюкоза/инсулин 6,0 через 2 часа после нагрузки глюкозой оказалось, что он положителен у 84% лиц с сочетанием АГ, АО и НТГ и у 74% лиц с сочетанием АГ с АО без НТГ.
Анализ параметров гемостаза позволил выявить в группе с сочетанием АГ, АО и НТГ, по сравнению с группой лиц с изолированной АГ, достоверно более высокое содержание фибриногена (328±23,7 против 226±Ц мг/дл, р 0,05), а также повышенную активность фактора коагуляции VII (173±17,2 против 124±13,1%, р 0,05). Различий между группами с изолированной АГ и при сочетании АГ с АО обнаружено не было.
Нормолипидемия была обнаружена у 53% обследованных лиц с АГ без АО, у 25 % лиц с АГ и АО без НТГ и только у 8 % лиц с АГ, АО и НТГ. Изолированная гиперхолестеринемия (На тип ГЛП по классификации Фред-риксона) была обнаружена у 41% больных АГ с нормальной массой тела, у 32% больных АГ с АО и у 24% больных с сочетанием АГ, АО и НТГ. Комбинированная гиперлипидемия (ПЬ тип ГЛП по классификации Фредриксона) была обнаружена у 7% обследованной группы больных АГ без ожирения, у 37%) больных АГ, сочетающейся с АО и у 58%) больных с сочетанием АГ, АО и НТГ. Изолированная гипертриглицеридемия (IV тип ГЛП) была выявлена только у больных, имеющих ожирение в 6%) и 10%) случаев при отсутствии и наличии НТГ, соответственно.
Таким образом, наличие абдоминального ожирения у больных АГ наиболее часто (р 0,05) было сопряжено с комбинированной гиперлипиде-мией, имеющей целый ряд атерогенных характеристик. Это, в частности, сниженный уровень ХС ЛПВП, а также более высокая концентрация ЛПНП, сопряженная с преобладанием в их составе мелких плотных частиц, которые долго циркулируют в кровотоке, легко образуя высокоатерогенные окисленные формы липопротеидных частиц. Сочетание абдоминального ожирения с АГ сопряжено с большей выраженностью факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, а именно, с более высокими уровнями САД и ДАД, более высокими уровнями не только ТГ, но и ХС, а также апопротеина В и отношения апо B/AI, большим количеством случаев атерогенной комбинированной гиперлипидемии по сравнению с больными АГ, имеющими нормальную массу тела. Усугубление артериальной гипертонии при ожирении связывают с повышенной солевой чувствительностью и может быть объяснено следующими факторами: инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, изменения в ренин-ангиотензиновой системе, изменения в симпатической нервной системе, потеря способности к вазодилятации сосудов (Rocchini А.Р., 1996). Несмотря на отсутствие клинического проявления инсулинорезистентности в виде НТГ у больных АГ с АО в сыворотке крови натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой был выявлен более высокий уровень инсулина, чем у больных АГ с нормальной массой тела. Хотя выраженная гиперинсулинемия (уровень инсулина выше 21 мкЕд/мл) была обнаружена в группе больных АГ с АО без НТГ лишь в 15% случаев, такие показатели инсулинорезистентности, как сниженное отношение глюкоза/инсулин менее 6,0 натощак (6), и через 2 часа менее 6,0 натощак (6), и через 2 часа после нагрузки глюкозой, выявлялись в этой группе в 37% и 74% случаев, соответственно. При этом средняя величина отношения глюкоза/инсулин у больных с сочетанием АГ с АО была примерно в 2 раза ниже, чем у больных АГ без АО и достоверно не отличалась от таковой в группе больных, имеющих НТГ. Очевидно, эти данные свидетельствуют о том, что у больных АГ с АО имеются признаки еще не манифестированной в НТГ инсулинорезистентности, для выявления которой требуются более сложные методы. Сравнительный анализ показателей системы гемостаза выявил повышенный уровень фибриногена и активности фактора коагуляции VII у больных с АГ, сопровождающейся абдоминальным ожирением и НТГ по сравнению с остальными больными.
Общие принципы обследования, отбора и лечения пациентов с ожирением
В настоящее время ожирение является глобальной проблемой для здоровья населения многих стран. Особенно опасным является морбидное ожирение и связанная с ним патология. При этом бариатрическая хирургия является основой лечения этой категории больных и должна быть частью медицинской стратегии, включающей многофакторное предоперационное обследование и длительное послеоперационное сопровождение (подбор питания, физической нагрузки, психологической поддержки, коррекции терапии и т.д.). Необходимо в каждом конкретном случае довести до пациента подробную информацию о возможных методах лечения, их особенностях и осложнениях. Главным условием, для применения одного из видов бариатриче-ских вмешательств, является установление алиментарной причины избыточной массы тела. Предварительно, необходимо определить индекс массы тела (ИМТ).
Показаниями к хирургическому лечению больных с алиментарно-конституциональным ожирением мы считаем: ожирение 3 степени, когда от-ношение массы тела к росту (ИМТ) 40 и более кг/м", при этом в анамнезе имеются многократные попытки консервативного лечения. Ожирение 2 сте-пени (ИМТ от 35 до 40 кг/м"), при наличии сопутствующих заболеваний, непосредственно связанных с ожирением или осложнений, ухудшающих прогноз.
Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению является -некорректированная тяжёлая сопутствующая патология, при которой риск выполнения операции крайне высок, беременность на различных сроках, тяжёлые психические и органические заболевания, которые могут оказать непосредственное влияние на жизнь пациента.
Противопоказаниями к оперативному лечению является отсутствие какого-либо консервативного лечения до операции, невозможность или неспособность нахождения пациента под длительным наблюдением и лечением. Не стабилизированные психические состояния, нахождение в тяжёлом депрессивном состоянии, склонность к суициду, серьёзные нарушения питания (булимический тип). Алкоголизм и зависимость от наркотиков, документированные противопоказания к общей анестезии, недавно перенесенные онкологические заболевания. Пациенты младше 18 и старше 65 лет, однако мы считаем целесообразным выполнение ЛРБЖ (как операции, не нарушающей анатомо-физиологической целостности органов) у лиц младше 18 лет, что отражено нами в главе 5.
Условиями выполнения бариатрической операции является отсутствие эндокринной патологии, являющейся причиной ожирения (опухоли гипофиза, надпочечников и др.) с соответствующим заключением эндокринолога. Отсутствие психических и тяжелых органических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем. Возможность и желание пациента быть под наблюдением и выполнять врачебные рекомендации в течение длительного периода, полный контакт между пациентом и хирургом, знание пациентом положительных и отрицательных сторон различных видов лечения, возможных осложнений. Документированное отсутствие эффекта от консервативных методов лечения.
Решение об оперативном лечении должно быть принято только по заключению следующих специалистов: бариатрический хирург, диетолог, психолог (иногда психиатр), терапевт, анестезиолог, а при наличии тяжелой сопутствующей патологии - по заключению соответствующих специалистов.
Отбор пагщентов для бариатрической операции осуществляется в соответствии с указанными показаниями. Затем пациент должен быть обследован, необходимо полноценно оценить в целом клиническую, соматическую, психологическую ситуацию, включая медико-хирургические и анестезиологические аспекты. На основе полученных результатов, должны быть собраны все доводы в пользу того или иного метода хирургического лечения. Решение о выборе того или иного вида лечения осуществляться специалистом (бариатрическим хирургом) совместно с пациентом, который должен получить полную информацию о предлагаемых методах лечения, всех их положительных и отрицательных сторонах. Необходимо проанализировать мотивацию пациента начать (или продолжить) лечение, оценить его возможность выполнять необходимые рекомендации специалистов и находится на лечении длительное время. Необходимо тщательно изучить социальный и семейный анамнез, так как бариатрическая хирургия может привести после операции к серьёзным изменениям в семейной жизни.
После принятия решения об оперативном лечении, необходимо приступить к терапии сопутствующей патологии. При тяжёлой сопутствующей патологии хирургическое лечение не предпринимается, пока не будет проведена соответствующая интенсивная консервативная терапия, иногда с применением внутрижелудочного баллона. Пациент должен иметь полную информацию по питанию и поведению в до, во время и послеоперационном периоде. Кроме этого пациент должен иметь полную информацию о возможных осложнениях и подписать соответствующий документ.
Кроме этого, перед выбором одного из видов хирургического лечения ожирения, целесообразно придерживаться требованиям к бариатрическим вмешательствам, изложенных в главе 1 и к которым следует стремиться. Это физиологичность (сохранение непрерывности пассажа по ЖКТ), возможность рентгеновского и эндоскопического контроля. Значительное и стабильное снижение избыточной массы тела, минимальная частота осложнений. Отсутствие тяжелых метаболических нарушений и необходимости в заместительной терапии, обратимость операции, при этом риск операции должен быть меньше, чем риск жизни без нее.
При выполнении оперативных вмешательств у больных с ожирением, особенно с использованием эндовидеохирургических технологий, необходимо учитывать, что часто встречаются анатомические особенности, которые оказывают непосредственное влияние на течение операции. Это утолщение передней брюшной стенки, резкая гипертрофия большого сальника, часто укорочение брыжейки тонкой кишки за счёт выраженных жировых включений и др. Всё это затрудняет манипуляции в брюшной полости, может приводить к травмированию органов, что в свою очередь значительно затрудняет и удлиняет оперативное вмешательство. При всех бариатрических операциях, выполняемых лапароскопическим способом, пациент укладывается на спину, в так называемую «французскую позу» с разведёнными ногами и надёжно фиксируется к операционному столу. Учитывая, что во время операции будет изменяться положение операционного стола, операция может быть длительной, больной дополнительно стабилизируется (поддержка промежности, плеч, фиксация нижних конечностей), а использование вакуумного матраса необходимо для профилактики рабдомиолиза. Механизм развития этого состояния связан с мышечной компрессией (на фоне исходного диабета, АГ, ангиопа-тии, длительности операции 5 часов), приводящей к мышечной ишемии и возникновению рабдомиолиза (J.Ettinger et al., 2005).
Чрезвычайно важным является использование компрессионного трикотажа на нижних конечностях у всех пациентов до, во время и после операции. Верхние конечности могут быть уложены вдоль тела на вакуумный матрас или отведены. Анестезиолог должен иметь достаточный доступ к голове больного, так как часто приходится ему вводить назогастральные или другие приспособления во время операции. Необходимо постоянное мониторирова-ние пациента (артериальное давление, пульс, субтурация, газы крови).
Технология и эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в лечении больных ожирением и сопутствующей патологией
Точкой отсчёта отобраны следующие параметры: исходные данные, результаты динамического наблюдения в период через 2 года, 5, 8 лет. Таким образом, представленные данные характеризуют оперированных женщин в ранних возрастных группах как объект более дисциплинированных в части динамического наблюдения. Среди женщин более старших возрастных групп, возрастает число лиц не явившиеся на осмотр в связи с изменениями, связанными с постменопаузальным периодом, на что указывалось в главе 3, что совпадает с менее эффективными результатами операции. Мы считаем, что подобную поведенческую тактику необходимым учитывать в выборе бариатрического вмешательства в данных половозрастных группах. Та же тенденция наблюдается у мужчин, за исключением резкого сокращения числа явок через 5 лет наблюдения.
Для оценки лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ) среди множества биохимических показателей, характеризующих липидный спектр (Беленков Н.А., Мазуров В.И., 2000) нами в качестве маркёров отобраны следующие показатели: АЛТ, ACT, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛГШП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), коэффициент атерогенности (Ка), триглицериды (ТГ), общий холестерин (ХС), уровень глюкозы в крови, величины систолического и диастолического давления (САД; ДАД) и индекс массы тела (ИМТ).
Базируясь на данных, полученных в результате дескриптивного (описательного) анализа (Табл. 5.3.; 5.4.) нами произведена оценка маркёров, учитывающие средние величины и их ошибку, величину медианы и интерквартильного размаха (ИКР), учитывающего 25 - 75 квартиль, что позволило нам дать оценку вариационных рядов как в параметрической, так и непараметрических статистик. Так же, это позволило нам сформировать величину «золотого стандарта», который целесообразно учитывать при разработке стандарта (протокола) эффективности различных типов бариатрических вмешательств. В случае выявления у пациента показателей маркёра превышающих или ниже чем верхний и нижний квартиль «золотого стандарта» мы считаем необходимым конкретизацию причин, приведших к имеющемуся показателю с позиции прогноза операции и возможных осложнений.Так, рассматривая динамику показателя АЛТ (Табл. 5.3.; Рис. 5.1.) видно, что нижняя квартиль не имеет статистических различий в весь период наблюдений независимо от возрастных градаций. Как видно из представленных на рисунке данных, наиболее выражены изменения ИКР по величине верхней квартили среди женщин в возрастной группе 50 - 59 лет и особенно мужчин в аналогичной возрастной группе через 2 года после операции. По показателю ACT наиболее значительные изменения выявлены у мужчин младших возрастных групп через 2 года наблюдения. Как по показателю АЛТ, так и ACT отмечено наличие «выбросов» в старших возрастных группах, значительно превышающих значение медианы, что обусловливает необходимость индивидуализации подхода к выбору типа операции и оценке результатов ЛРБЖ.
Как отмечается многочисленными авторами, у больных с избыточной массой тела и ожирением, сопутствующие нарушения липидного обмена наблюдаются весьма часто. Поэтому коррекция отдельных показателей липидного обмена является необходимой составляющей оценки эффективности оперативного вмешательства и адекватной терапии.
При оценке динамики содержания общего холестерина в исходных данных (Табл. 5.5.) выявлены значительные тендерные и возрастные различия, особенно среди мужчин. Так, если уровень холестерина у женщин в 1 -3 возрастных группах превышает аналогичный параметр у мужчин, то после 40 лет соотношение резко меняется за счёт резкого его увеличения у мужчин. Наиболее значительные изменения отмечены при оценке значений верхней квартили. В возрастной группе 40 - 49 лет у мужчин и 50 - 59 лет независимо от пола отмечается наличие статистически достоверных различий.
Как показано на рисунке 5.2. наиболее значимые различия отмечаются по величине верхней квартили. Так, среди женщин превышение верхней квартили отмечается в возрасте 50 - 59 лет во все периоды наблюдения с наличием резко выраженной правовершинной скошенности вариационного ряда за счёт смещения медианы в сторону верхней квартили. Очевидно, подобная тенденция характерна в целом для наблюдаемой субпопуляции. Среди мужчин наиболее выражен ИКР в возрастной группе 40 - 49 лет и в 50 - 59 лет в исходных данных. После второго года наблюдения отмечается снижение показателя общего холестерина, начиная с возрастной группы 30-39 лет с сохранением тенденции в последующих периодах наблюдения.
Таким образом, в результате операции ЛРБЖ достигается стабилизация показателя общего холестерина, сохраняемого во всех периодах наблюдения. Вместе с тем, наличие интенсивных «выбросов» в возрастной группе 30-39 лет указывает на необходимость индивидуального подхода к данной возрастной группе. Выявленные изменения общего холестерина в процессе ЛРБЖ более характерно для младших возрастных групп. Рассматривая динамику изменений триглицеридов (Табл. 5.6.; Рис. 5.3.), установлено наличие выраженных половозрастных различий, особенно характерных при оценке исходных данных. Так у женщин отмечается «ступенчатый» тип возрастания ТГ с максимумом, приходящимся на возрастную группу 50 - 59 лет. Подобная тенденция также характерна для мужской субпопуляции, однако граница верхней квартили имеют более высокие значения, чем у женщин. В период наблюдения после 2-х лет отмечается стабилизация показателя независимо от возрастных групп у женщин за исключением старшей возрастной группы. У мужчин наименее высокие показатели ТГ в возрастных группах 40 - 59 лет. Во всём периоде наблюдения, данная тенденция сохраняется.
