Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость (ОКИ) занимает одно из ведущих мест в структуре экстренных заболеваний органов брюшной полости. Единственным эффективным методом лечения данной патологии всегда являлось проведение оперативного вмешательства, а именно выполнение лапаротомии, проведение адгезиолизиса с восстановлением пассажа содержимого кишечника, при необходимости резекции нежизнеспособного участка кишки. Оперативные вмешательства при данной патологии характеризуются высокой травматичностью. Несмотря на постоянные поиски методов профилактики, диагностики и лечения, летальность при ОКИ сохраняется достаточно высокая, составляя от 3 до 9,45 %, достигая при ранней спаечной кишечной непроходимости (СКН) 17-20 %, поэтому улучшение диагностики и внедрение новых методов хирургического лечения является актуальной проблемой в наши дни. [Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б. 2000г.; Алиев С.А. г. 1994 г.; Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Чуприс В.Г. 2009 г.; Бебуришвили А.Г., Воробьёв А.А., Михин И.В., 2000 г.; Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Блинников О.И.,1997 г.; Емельянов СИ. 1997 г.; Кригер А.Г., Фаллер А.П., Череватенко A.M. 1998 г.]
Мировые стандарты качества хирургической помощи в последние годы значительно возросли. Большую роль в этом играет широкое развитие и использование высокотехнологических методик, в частности таких, как «эндовидеохирургия» (ЭВХ). [Александров А.И., Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., 2000 г., Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н. 1997 г., Савельев B.C., Кригер А.Г. 1999 г., Стрижелецкий В.В. 2004 г., Фёдоров А.В. 1997 г., Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. 1998 г., Шрайбер Г.В. 1996 г.].
При анализе тактики лечения больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН) в ряде случаев встречается несоответствие между объёмом оперативного лечения и интраоперационными находками, а именно наличие единичных шнуровидных и плоских спаек вынуждающих хирургов выполнить лапаротомию. Остается высоким уровень диагностических ошибок, сохраняется значительным и количество послеоперационных осложнений, удлиняющих сроки реабилитации и обусловливающих высокую летальность.
«Страшным бичом полостной хирургии» называл Рене Лериш послеоперационную спаечную болезнь брюшной полости. К сожалению, и в наши дни это образное выражение не утратило своего значения. В последние годы во всём мире растёт объём и диапазон операций выполняемых на органах брюшной полости. Это неизбежно ведёт к увеличению частоты спаечной болезни брюшной полости. Поэтому вопросы эффективного лечения данной группы больных приобретают масштабы мирового значения. [Борисов А.Е., Фёдоров А.В., Земляной В.П. 2000 г., Гринберг А.А. 2000 г., Емельянов СИ., Хатьков И.Е., Феденко В.В. 1999 г. Bailey I.S., Rhodes М., O'Rourke N. et al.1998.].
Неудовлетворённость результатами лечения больных этой группы заставляет хирургов изучать и внедрять лапароскопические технологии в этот
раздел хирургии. [Попов А.Ф., Балалыкин А.С. 1997 г., Романов Э.И., Ерастов Н.А., Шахов А.В., 2005 г., Савельев B.C. 2004 г., Смаков Г.М., Барсуков М.Г. 1997 г., Соколов СВ., Гамыгин А.В., Алыпин P.P. 1995 г.].
Существует вековой опыт использования лапароскопии как метода диагностики и лечения различных заболеваний органов брюшной полости.
Однако резервы развития эндовидеохирургии далеко не исчерпаны [Емельянов СИ., 1995; Коршунов С.Н., Коссович М.А., Бирюков А.Ю. 2005 г., Купцов А.А. 2000 г., Майстренко Н.А., 2000; Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002; Katkhouda N., Mavor Е., 1999; Robertson G. S., Wemyss-Holden S.A., 2000]. Метод имеет перспективы дальнейшего развития, а сфера использования минимально-инвазивных методик неуклонно расширяется. ЭВХ по мере своего развития значительным образом изменила само представление о благоприятном течении операции и послеоперационного периода, активное её внедрение в клиническую практику заставило хирургов пересмотреть взгляды на вопросы их внедрения в диагностику и лечение целого ряда экстренных заболеваний.
В отличие от традиционных методов, современное видеоэндоскопическое оборудование, за счёт использования прицельного увеличения изображения, позволяет обеспечить более высокую точность интраоперационной диагностики. [Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. 1995г.].
Активное внедрение ЭВХ технологии в хирургическую практику способствовало тому, что вопрос о ЭВХ операциях, расширения показаний к ним стал особенно актуальным. Многочисленные исследования подтверждают ряд несомненных преимуществ ЭВХ методик таких, как уменьшения травматичности оперативного вмешательства, снижение интра - и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, снижение длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной летальности. [Афендулов С.А., Малюков Н.И., Ботов А.В. 1997 г., Балалыкин А.С. 1993 г., Баранов Г.А. 1999 г., Блинников О.И. 1988 г., Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов СИ. 1998 г., Емельянов СИ. 1997 г., Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семёнов Д.Ю. 1997 г., Сажин В.П. Авдовенко А.Л., Емкужев В.М. 1995 г., Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Рыбкин А.Ю.1998 г., Уханов А.П. 1997 г.].
В современных условиях страховой медицины при оказании медицинской помощи больным наряду с медицинскими аспектами большое внимание уделяется финансово-экономическим вопросам работы хирургических стационаров. Эта проблема неразрывно связана с рациональным использованием коечного фонда стационара, снижением экономических потерь и расширением объёма оперативных вмешательств.
Цель работы
Улучшить результаты диагностики и лечения, больных с ОСКН, с использованием ЭВХ и электрохирургических технологий.
Задачи исследования
1. Определить и обосновать показания и противопоказания к проведению эндовидеохирургических вмешательств при ОСКН.
Определить показания и противопоказания к проведению ЭВХ операций после выполнения диагностической лапароскопии у больных с ОСКН.
Изучить оптимальные варианты операционных доступов, объёма и последовательности выполнения определённых этапов операций у больных с ОСКН.
Провести сравнительный анализ ЭВХ вмешательств с традиционными у больных с ОСКН.
Оценить возможности применения ультразвуковых генераторов и аппарата (Liga Sure) у больных с ОСКН.
Определить факторы, влияющие на выбор ЭВХ операций при различных видах ОСКН.
Научная новизна
Определение показаний и противопоказаний к применению ЭВХ технологий в диагностике и лечении больных с ОСКН.
Разработана методика безопасной установки троакаров для выполнения ЭВХ вмешательства у пациентов ранее перенёсших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
Обоснованы принципы рациональных методов хирургического лечения (лапаротомия, лапароскопия) после выполненных диагностических лапароскопии.
Изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения после выполнения операций ЭВХ методом в сравнении с результатами лечения после традиционных операций.
Определены клиническая и медико-социальная эффективность ЭВХ вмешательств.
Практическая значимость
На большом клиническом материале уточнена частота различной локализации висцеро-париетальных сращений в зависимости от применявшихся лапаротомных доступов и вида выполнявшихся операций. На основе полученных результатов выделен контингент больных повышенного риска осложнений при лапароскопических вмешательствах.
На основании клинического опыта оценены преимущества и недостатки различных способов троакарной пункции брюшной полости у больных с ОСКН вследствие ранее перенесённых операций.
Показано и обосновано, что ранее перенесённые больными абдоминальные хирургические вмешательства не являются основанием для отказа от применения эндовидеохирургической технологий в лечении больных с ОСКН.
Рекомендованы оптимальные технические и тактические приёмы лапароскопического адгезиолизиса у больных с обширными послеоперационными брюшинными сращениями вызвавшие ОСКН.
Улучшены результаты лечения больных с ОСКН за счёт клинического исследования, разработанных принципов и методов диагностики и лечения.
6. Усовершенствованы технические приёмы и инструменты при выполнении основных этапов лапароскопического адгезиолизиса.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При лапароскопических операциях больные, перенёсшие в прошлом операции на органах брюшной полости, представляют контингент повышенного риска интраоперационных осложнений. На начальном этапе операции большинство осложнений обусловлено послеоперационными брюшинными спайками.
Предшествующая лапаротомия не может служить противопоказанием к применению ЭВХ технологий. Вопрос о возможности проведения лапароскопической операции следует решать на основании клинических данных и результатов лапароскопической ревизии брюшной полости.
При наличии послеоперационных брюшинных сращений предпочтение традиционному способу операции должно быть отдано в тех случаях, когда риск лапароскопического вмешательства превышает риск негативных последствий лапаротомии.
Личный вклад диссертанта в проведении исследования Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных. В 40% случаев самостоятельно проводил диагностические лапароскопии. В 45% случаев ассистировал и самостоятельно выполнял оперативные вмешательства как пациентам основной, так и контрольной групп. Самостоятельно выполнял статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные. Готовил материалы к публикациям и докладам.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации были обсуждены и одобрены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Хирургия и онкология» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008-2011 г.); на Всероссийском форуме (секция ЭВХ) « Пироговская хирургическая неделя» (24-28 ноября 2010 г. Санкт-Петербург); на Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (15-18 февраля 2011 года, Москва); на заседании Хирургического общества «Пирогова» (12 октября 2011 года, Санкт-Петербург).
Внедрение результатов работы и публикации
Результаты проведённого исследования внедрены в практическую
деятельность клиники кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-
Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.
Павлова» (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8), Городском центре
эндовидеохирургии и хирургических отделениях Елизаветинской больницы
(Санкт-Петербург, ул. Вавиловых д. 14), в Городском центре современных
хирургических технологий при городской клинической больнице № 31 (Санкт-
Петербург, проспект Динамо д.З). Материалы диссертации используются в
учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и курсе
последипломного образования «Лапароскопическая хирургия» ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8). По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 из списка ВАК.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 138 отечественный и 151 зарубежный источник. Материалы работы иллюстрированы 11 таблицами и 67 рисунками.
