Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние этиологии и хирургического лечения рака толстой кишки осложненной обтурационной непроходимостью 7
1.1 Этиология рака толстой кишки 7
1.'2 , Толсто кишечная непроходимость опухолевого генеза - состояние вопроса 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Материалы исследования 28
2.2 Методы исследования 33
ГЛАВА 3. Комплексная диагностика толсто кишечной непроходимости опухолевого генеза 35
3.1 Анализ результатов клинико-лабораторных исследований 35
3.2 Анализ результатов рентгенологического и эндоскопического исследования 37
3.3 Анализ результатов ультразвукового метода исследования 42
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение толстокишечной непроходимости опухолевого генеза 47
4.1 Хирургическая тактика 47
4.2 Оперативные вмешательства при правосторонней опухолевой обструкции толстой кишки 50
4.3 Оперативные вмешательства при обструкции поперечно-ободочной кишки 52
4.4 Оперативные вмешательства при левосторонней обструкции толстой кишки 54
Заключение 62
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Литература 77
- Толсто кишечная непроходимость опухолевого генеза - состояние вопроса
- Анализ результатов клинико-лабораторных исследований
- Хирургическая тактика
- Оперативные вмешательства при левосторонней обструкции толстой кишки
Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия проблема диагностики и лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (ТНОГ) становится одной из наиболее актуальных в неотложной абдоминальной хирургии. Это прежде всего обусловлено как ростом заболеваний раком толстой кишки, так и продолжающей оставаться высокой послеоперационной летальностью больных с этой патологии (Алиев С.А. и Алиев Э.С., 2005; Воробьев Г.И. и соавт., 2004).
Непроходимость толстой кишки является самым частым осложнением рака толстой кишки и встречается у 20-40% больных этой группы (Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М.,1984; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Курбонов К.М. и соавт., 2005). Большинство этих больных страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и обмена веществ, которые в 30% случаев обнаруживаются в стадии обострения или даже декомпенсации (Алиев С.А, 2003).
Следует также особо подчеркнуть, что до настоящего времени остаются не до конца решенными вопросы выбора рациональной хирургической тактики при ТНОГ (показания, сроки, характер и объем операций) особенно больные пожилого старческого возраста, где эти вопросы должны решаться с учетом как онкологических, так и геронтологических аспектов (Михайлов И.П. и соавт., 2003; Алиев С.А., 2003; Алиев С А. и соавт 2005).
Современные достижения хирургии, онкологии и интенсивной терапии, по всей видимости, позволяют пересмотреть хирургическую тактику при ТНОГ и создадут естественно оптимальные условия и возможности расширить показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств у этого контингента больных.
Цель исследования - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Задачи исследования.
Изучить частоту толстокишечной непроходимости опухолевого генеза в зависимости от участка поражения.
Разработать метод ультразвуковой диагностики локализации и степени непроходимости толстой кишки.
Разработать индивидуально-активную хирургическую тактику при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Анализ непосредственных результатов разработанной индивидуально-активной хирургической тактики при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Научная новизна. Доказано информативность УЗИ в диагностике толстокишечной непроходимости опухолевого генеза и выявления' метастазов в печень, что имеет важное значение в определении объема хирургического лечения. Определено значение двойного контрастирования с использованием металлических «контрастных меток» и жидкого бария для диагностики уровня локализации и степени сужения толстой кишки. Установлено диагностическая значимость ультразвуковой ирригоскопии, для диагностики ТНОГ (Рац. удост. № 3069-Р-238 выд. ТГМУ от 28.02.2005г).
Доказана эффективность метода ургентной диагностической колоноскопии в диагностике уровня и степени обструкции толстой кишки и целесообразность его трансформации из диагностической в лечебную.
Установлено диагностическое значение клинико-лабораторно-инструментальных критериев позволяющих с помощью «индекса непроходимости» выявить показания к экстренному оперативному
вмешательству. Разработан алгоритм ранней диагностики и хирургического лечения ТНОГ способствующей значительному улучшению диагностики и лечения этого заболевания.
Усовершенствована методика формирования Y-образного илеосигмоидного и илеоректального анастомоза способствующий уменьшению частоты несостоятельности сформированных анастомозов. Для повышения физической и биологической герметичности сформированных анастомозов предложен способ укрепления линии швов пластинами Тахо Комба.
Практическая значимость. Для клинической практики предложены оригинальные ультразвуковые способы диагностики ТНОГ. Применение разработанного диагностического и лечебного алгоритма способствует рациональному выбору объема и метода операции. Предложенные способы Y-образного формирования илеосигмоидного и илеоректального анастомозов значительно снижают частоту несостоятельности сформированных анастомозов.
Основные положения, подлежащие обсуждению и защите.
Для диагностики ТНОГ наряду с рентгенологическим, эндоскопическим методами исследования, важное значение имеет применение УЗИ.
Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения ТНОГ, способствует увеличению частоты радикальных оперативных вмешательств.
Для уменьшения частоты несостоятельности сформированных анастомозов целесообразно выполнение Y-образных илеосигмо- и илеоректальных анастомозов, а также аппликация линии швов толстокишечного анастомоза пластинами Тахо Комба.
Апробация работы. Основные положения диссертации, обоснованные результатами проведенных исследований доложены на научной конференции
с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Внедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №5 г.Душанбе.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 102 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 217 наименований работ, из них 128 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 14 таблицами.
Толсто кишечная непроходимость опухолевого генеза - состояние вопроса
Толстокишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака толстой кишки. Частота этой формы непроходимости по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется в широких пределах - 29-40% (Алиев С.А. и Алиев Э.С., 2005; Воробьев Г.И. и соавт., 2004; Тарасенко СВ. и соавт., 2005; Подловченко Т.Г. и Пахомова Г.В., 2005). Несколько чаще непроходимости толстой кишки встречается у лиц пожилого и старческого возраста (Алиев С.А., 2001; Ефимов Г.А. и Ушаков Г.М., 1984; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Михайлов А.Г. и соавт, 2003).
Следует также отметить, что большинство этих больных страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и обмена веществ, которые в 30% случаев обнаруживаются в стадии обострения или даже декомпенсации (Демин и соавт., 2005; Алиев С.А. и Алиев Э.С., 2005; Слесаренко С.С. и соавт., 2005; Галстян A.M. и соавт., 1979; Панченков Р.Т. и соавт., 1985). Диагностика рака толстой кишки в ранних стадиях чрезвычайно сложно и оно основывается на сопоставлении данных клинического, рентгенологического и эндоскопического методов обследования (Каланов Р.Г. и соавт., 1999; Кириллов Ю.Б. и соавт., 1979; Бондарь Г.В. и соавт., 1990; Корымасов Е.А. и Горбунов Ю.В., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 1990; Мумладзе Р.Б.и соавт 2005). Особую значимость в установлении диагноза, в частности определения уровня обструкции, приобретает рентгенодиагностика. Наиболее часто при этом используется только обзорная рентгенография органов брюшной полости, хотя характерная рентгенологическая симптоматика различных видов кишечной непроходимости при обзорной рентгенографии брюшной полости имеется не более в 10-15% случаев (Араблинский В.М., Мушникова В.Н., 1983; Бурджанидзе Б.Б., 1980). Поэтому предпочтение отдается экстренному контрастному исследованию - ирригоскопиии, которая дает возможность определить уровень и степень сужения толстой кишки более чем в 90% случаев (Ермолов А.С. и соавт., 2004; Величко С.А. и Самедов Е.Н., 1986; Бондарь Т.В. и Звездин В.П., 1989; Касьянов Т.С. и соавт., 1989; Данзанов Б.С. и соавт., 2003; Топузов Э.Г. и соавт., 2003; Bret P., Bret P.M., 1986; Champanlt G et all., 1983; Isabel - Martinez L et all., 1988;BeImonte et all 2006). С внедрением волоконной оптики визуальный осмотр толстой кишки стал наиболее информативным не только у плановых больных, но и при толстокишечной непроходимости (Савельев B.C. и согавт., 1977; Шалимов А.А. и Саенко В.Ф., 1977; Петров В.И. и соавт., 1987; Афанасьева И.Г. и соавт., 2003; Торопов В.Ю. и соавт., 2003; Groot et all 2004;Dasmahopadra K.S., 1989), а в ряде случаев эту методику переносят в лечебный (Демиртян Б.А., 1991; Курбонов К.М., 2005).
В последние годы для диагностики уровня обструкции толстой кишки и наличие метастазов широко применяется ультразвуковое исследование ободочной кишки (Ермолов B.C. и соавт., 2004; Михайлов А.П. и соавт., 2004; Торопов В.Ю. и соавт., 2003; Филлипов Д.Ю. и соавт., 2003; Эктов В.Н. и соавт., 2002; Атавельян Ал.М. и Аткавельян Ар. М., 2002; Вабкова И.В., и соват., 2000; Буянов В.М. и соавт., 1993; Курбонов К.М., и соавт., 2005).
Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза требует диагностики в сравнительно короткий промежуток времени, для попытки своевременно устранить обструкцию. При этом большинство авторов признают необходимость проведения кратковременной интенсивной предоперационной подготовки после чего выполняют оперативное лечение (Завгородный Л.Г. и соавт., 1983; Ушаков Ю.М. и Краснов Ю.О., 1984; Петров В.И. и соавт., 1987; Хавина Е.М. и соавт., 2000; Макарова Н.П. и соавт., 2000; Ванцян Э.Н. и соавт. 1988; Кныш В.И. и соавт., 1988; Ермолов А.С. и соавт., 2004;Мумладзе Р.Б. и соавт 2004; Пахомова Г.В. и соавт., 1989; Рябцев В.Г. и соавт., 1990; Тотиков В.З. и соавт., 2003).
Выбор метода хирургического вмешательства при непроходимости толстой кишки окончательно не установлен, хотя он во многом определяет результаты лечения больного.
В последнее время ряд авторов (Прудков И.Д., Усе Г.А., 1984; Галстян A.M. и соавт., 1979; Смирнов В.Е. и Буркин А.Д., 1979; Данзанов Б.С. и соавт., 2003; Рычагов Г.П. и Кремень В.Е., 2003; Дарвин В.В. и соавт 2006) предлагают временно разрешать непроходимость путем наложения колостомы, илеостомы (в том числе при помощи лапароскопа), как первого этапа перед радикальной операций, но все же основным методом лечения остается лапаротомия и ликвидация источника непроходимости. Следует подчеркнуть, что, прежде всего, выбор хирургического метода лечения зависит от локализации обструкции и общего состояния больного.
Хирургическая тактика при правосторонней обструкции в настоящее время почти однозначна; большинство хирургов являются сторонниками одномоментной правосторонней гемиколэктомии с восстановлением кишечной непрерывности (Топузов Э.Г. и соавт., 2006г; 2003; Яицкий Н.А., 1982; 2004; Демин Д.И. и соавт., 2002; Алиев С.А., 1998; 1999; 2002; 2003; Кирихлов Ю.Б. и соавт., 1979; Фомин АЛО. и соавт., 2003; Бондарь Г.В. и соавт., 1990; Попов М.Ю., 1995; Панченков Р.Т. и соавт., 1985; Маневич В.Л., и Богданов А.В. 1989; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Петров В.И. и соавт., 1987; Ермолев А.С. и соавт., 2004; Макарова Н.П. и соавт., 2000). К противопоказаниям для проведения этой операции относятся тяжелые сопутствующие заболевания, перитонит, канцероматоз и неудалимая опухоль.
Первое успешное вмешательство на толстой кишке при ее злокачественной опухоли выполнил лионский хирург Reybard в 1983г (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1972). Наиболее совершенным методом хирургического лечения рака правой половины толстой кишки является правосторонняя гемиколэктомия.
При лечении больных с правосторонней локализацией опухоли оптимальным вмешательством является одномоментная операция (Яицкнй Н.А. и соавт., 2004; Тотиков В.З. и соавт., 2004 и 2006). Но все же некоторые хирурги у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и при тяжелом общем состоянии больных рекомендуют применять двухмоментные операции.
Анализ результатов клинико-лабораторных исследований
Диагностика ТНОГ в большинстве случаев не вызывает затруднений, особенно при наличии субкомпенсированной и декомпилированной стадии заболевания. Особое место для диагностики и выбора адекватного метода лечения больных с ТНОГ имеет клшшко-лабораторное и инструментальное методы обследования больных.
Всем 96 больным при поступлении и в динамике обследования проводили клинико-лабораторные исследования (Табл.№5).
Обнаруженные изменения в системе гомеостаза у больных с ТНОГ находились в прямой зависимости от времени поступления обтурации толстой кишки и стадии нарушения проходимости. Так исследование общего анализа крови в большинстве случаев (84%) показало наличие анемии, а в 54% -лейкоцитоза определяющее наличие злокачественного процесса и развития воспалительных изменений в толстой кишке и самой опухоли. Более специфичные изменения обнаружены в показателях биохимии крови. Так у - 72% больных диагностировано снижение уровня натрия и калия, а у — 69% наблюдалось гипопротеинемия.
При ТНОГ практически во всех случаях независимо от степени нарушения проходимости наблюдалось высокие показатели эндогенной интоксикации обусловленное как основным заболеванием (раком), так и его осложнением (кишечной непроходимостью). Сама механическая непроходимость толстой кишки на почве обтурирующей опухоли, вызывает волемнческие потери, циркуляторные и деструктивные изменения в кишке (Табл. №6). Указанные выше изменения при ТНОГ в совокупности обуславливают развитие общих патологических сдвигов гомеостаза местных и общих расстройств микроциркуляции и метаболизма (Табл.№7).
Таким образом, больные с ТНОГ поступали в клинику с различными стадиями синдрома эндогенной интоксикации. Выявленные изменения у этого контингента больных наряду с разрешением проходимости толстой кишки требует проведения комплекса мероприятий направленных на коррекцию выявленных изменений в предоперационном и послеоперационном периодах. На сегодняшний день важное значение для ранней диагностики локализации и степени нарушения проходимости толстой кишки имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгенографии брюшной полости. Данный метод исследования проводили у всех 96(100%) больных. Патогномичным рентгенологическим признаком ТНОГ являлось наличие горизонтальных уровней жидкости и скопление газа в кишечнике в виде «чашки Клойбера»
Хирургическая тактика
Выбор объема операции при ТНОГ обсуждается уже более 100 лет, однако до настоящего времени остается предметом дискуссий. Вопросы хирургической тактики при ТНОГ неоднократно обсуждались, на многих конференциях и съездах, в результате по данной проблеме возникло и дискутируется несколько точек зрения.
Следует подчеркнуть, что в своих наблюдениях мы придерживались индивидуально-активной хирургической тактики, которая прежде всего зависела от локализации опухоли, степени обструкции толстой кишки и эндогенной интоксикации, тяжести общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.
Для определения показаний к срочному оперативному лечению больных с ТКНОГ использовали модифицированный нами «индекс непроходимости»,вычисленный по Е. Delts et all (1989). При сумме 10 баллов и более хирургическое вмешательство выполняли в порядке неотложной помощи (Табл. №10).
Основными задачами лечения больных с ТНОГ считаем: 1) ликвидацию острой кишечной непроходимости; 2) коррекцию возникших нарушений гомеостаза; 3) при возможности радикальное излечение от рака; 4) профилактику осложнений, связанных с непроходимостью и послеоперационным периодом.
В зависимости от локализации опухолевого процесса в толстой кишке, а также степени нарушений толстокишечной непроходимости больные были распределены следующим образом (Табл. №11). Также хотелось отметить, что степень обструкции толстой кишки и связанные с этим местные и общие изменения в значительной степени определяют хирургическую тактику при ТНОГ.
Нами на основании комплексной диагностики и хирургического лечения 96 больных с ТНОГ разработаны критерии определения «степени обструкции ободочной кишки».
На основании комплексного рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследования нами у 24 больных (25%) диагностирована непроходимость толстой кишки в стадии компенсации, при этом диаметр просвета кишки составлял 1,5-2см, у этой категории больных непроходимость сопровождалось слабо выраженными гемодинамическими и волемическими расстройствами и довольно хорошо коррегировались. Эти больные практически во-всех случаях оперировались в плановом порядке. Субкомпенсированное нарушение проходимости толстой кишки было выявлено у 46 больных (47,9%), при этом диаметр кишечника в зоне опухоли составлял от 1-1,5см. клинически у этих больных были отмечены различной стени анемия, интоксикация, гипопротеинемия и нарушения водно-электролитного баланса. У 26 больных (27,1%) при обследовании обнаружено декомпенсированное нарушение проходимости толстой кишки, диаметр кишки в зоне опухоли был менее 1см, следует при этом отметить, что у 8 больных из 26 наблюдалась полная непроходимость ободочной кишки, обусловленная пернфокальным воспалением. У 4 больных обтурационная непроходимость сочеталось с перитонитом из-за перфорации опухоли в свободную брюшную полость.
Выполнение оперативных вмешательств у больных с ТНОГ имеет ряд особенностей. Манипуляции на кишечнике значительно затруднены из-за выраженного вздутия его петель. У этого контингента больных имеет место выраженные нарушения мезентериального кровообращения, которые могут привести к некрозу кишечных петель при ТНОГ. В этой связи исключительно важным моментом операции является адекватная декомпрессия кишечника и поддержание брыжеечного кровотока. Не менее важным моментом оперативных вмешательств при ТНОГ, который значительно снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений являются: использование атравматических шовных материалов при формировании толстокишечных анастомозов и определение физической герметичности, при сомнении в надежности толстокишечных анастомозов формирование коло-или цекостомы.
Основным методом оперативного пособия при правосторонней опухолевой обструкции толстой кишки в наших наблюдениях являлась проксимальная субтотальная колэктомия с перевязкой подвздошно ободочной артерии и формированием илеосигмоидпого (7) анастомоза, правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза конец в бок (6) и Y-образного илеотрансверзоанастомоза (4) по разработанной в клинике методике (Табл 12).
Оперировано всего 23 больных с локализацией опухоли в правой половине толстой кишки. При этом 17 больным с ТНОГ в стадии компенсации (7) и субкомпенсации (10) выполнили одномоментные радикальные оперативные вмешательства.
Двухэтапные операции при ТНОГ правой половины ободочной кишки в стадии декомпенсации выполнены у 4 больных, из-за выраженности перифокального воспаления с вовлечением в патологический процесс желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и образованием инфильтрата с абсцедированием.
Оперативные вмешательства при левосторонней обструкции толстой кишки
Хирургическое лечение осложненных форм рака толстой кишки с локализацией опухоли в ее левой половине связано с более повышенным риском. Располагаем опытом лечения 64 больных (66,7%) с левосторонней обтурирующей опухоли толстой кишки.
Хотелось бы особо отметить, что эта группа больных являлась самой сложной и тяжелой, у которой наряду с обтурирующей опухолью толстой кишки наблюдалась и масса сопутствующих заболеваний со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Не менее важным обстоятельством является и то, что лишь только у 13 больных (20,3%) имелось толстокишечная непроходимость в стадии компенсации, у 34 больных (53,1%) наблюдалось субкомпенсированная стадия толстокишечной непроходимости, а у 17 больных (26,6%) декомпенсированная стадия.
После проведения интенсивной предоперационной подготовки больных и стабилизации гомеостаза в отсроченном порядке оперировано 18 больных, в плановом 25 больных. Всего 43 больных (Табл.№14). Следует отметить, что плановые и отсроченные операции у больных с левосторонней локализацией обтурирующей опухоли выполнены 43 больным (67,2%).
Дистальную субтотальную резекцию толстой кишки с перевязкой a.mesenterica inferior и формированием асцеидоректального анастомоза выполнили при локализации опухоли в сигмовидной кишке у 6 больных, нисходящем отделе толстой кишки у 4 больных. Эту операцию еще у 2 больных выполнили при локализации обтурирующей опухоли в ректосигмоидном отделе толстой кишки.
У 4 больных с локализацией обтурирующей опухоли в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке операцию дистальной субтотальной резекции толстой кишки с перевязкой a.mesenterica inferior и формированием асцеидоректального анастомоза с целью укрепления прочности толстокишечного соустья и ее физической и биологической герметичности был использован пластины Тахо Комба (Рис.13). Указанную методику дополнительного укрепления линия швов пластинами ТахоКомба успешно применяли еще у 4 больных с локализацией обтурирующей опухоли в нисходящем (1), сигмовидной (2) и ректосигмоидном отделе толстой кишки после выполнения дистальнои субтотальной резекции толстой кишки с перевязкой a. colica media и формированием асцендоректального анастомоза.
Следует при этом отметить, что при раке верхней и средней третьи сигмовидной кишки производили внутрибрюшную резекцию сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных артерий, но и с сохранением верхней прямокишечной артерии. При удалении пораженного сегмента кишки от опухоли отходили в обе стороны не менее 8-10 см и всегда удаляли единым блоком. При расположении опухоли в нижней трети сигмовидной кишки резекция проводилась пересечением части сигмовидных и верхней прямокишечной артерий.
Левосторонняя гемиколэктомия применялась нами при локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке у 2 больных, сигмовидной кишки у 11 и ректосигмоидном отделе у 3 больных. Это операция предусматривало удаление участка толстой кишки вместе с раковой опухолью от границы средней трети поперечно-ободочной кишки до средней или верхней трети сигмовидной (или прямой кишки 2 случая) с пересечением левой толстокишечной артерии, восходящей ветви нижней брыжеечной артерии, одной - трех ветвей сигмовидной артерии и ветвей нижней брыжеечной вены. Вместе с участком кишечника удалялась левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки, задний листок брюшины, забрюшинная жировая клетчатка с лимфатическими узлами и часть брыжейки сигмовидной кишки.
При формировании толстокишечных анастомозов после левосторонней гемиколэктомии отдавали предпочтение соустью конец в конец как наиболее физиологическому.
При толстокишечной непроходимости опухолевого генеза, связанной с обструкцией сигмы (2) и ректосигмоидного отдела (6) толстой кишки в 8 случаях (2 из них при экстренных операциях) была произведена передняя резекция прямой кишки.
В послеоперационном периоде после плановых и отсроченных оперативных вмешательств наблюдалось 5(11,6%) летальных исходов. Изучение причин летальных исходов показало, что 2 больных умерли в результате выраженной эндогенной интоксикации вследствие перитонита на почве несостоятельности асцендоректального(І) и трансверзоректального(І) анастомозов. Двое больных умерли от тромбоэмболии легочной артерии; 1-вследствие нарушения мозгового кровообращения. Как прослеживается из представленного анастомоза в большинстве случаев (4) причиной летальных исходов было пожилой и старческий возраст больных с массой сопутствующей патологией, а также позднее обращение больных.
Осложнения раннего послеоперационного периода имело место у 9 больных (20,9%). В основном это были: абсцессы полости малого таза(2), нагноение срединной лапаротомной раны (4), нагноение области контропертур (2) и частичная эвентерация (1).
Представляет интерес еще одна группа больных с ТНОГ, которым выполнялись оперативные вмешательства в экстренном порядке. В неотложном порядке после кратковременной предоперационной подготовки (4-6 часов) было оперировано 21 больных (32,8%) с ТНОГ. При этом у 13 больных показанием к операции было наличие полной обтурационной толстокишечной непроходимости и перфорация опухоли (8) с «индексом непроходимости» 10 и более баллов. У 5 больных обтурирующая опухоль локализовалось в ректосигмоидном отделе, у - 5 в сигмовидной кишке и в нисходящем отделе (1) и у -2 в нисходящем отделе толстой кишки.
Перфорация опухоли имела место у 8 больных, при этом у 4 перфорация ректосигмоидного отдела прямой кишки, у 2 - сигмовидной кишки и еще у нисходящей части толстой кишки.
Паллиативные операции, наложение илеостомы выполнено 3 больным, а у 5 больных ограничились формированием проксимальной трансверзостомы. Еще 2 больным с обтурнрующен опухолью была выполнена обструктивная резекция прямой кишки.
При наличии перфорации и распространенного перитонита всем 8 больным наложена разгрузочная колостома с последующим тампонированием перфоративного отверстия сальником на ножке с санацией и дренированием брюшной полости.
Хотелось подчеркнуть, что указанная группа больных с обтурирующими опухолями левой половины толстой кишки с наличием признаков эндогенной интоксикации, перитонита и полиорганной недостаточности с тяжелыми сопутствующими заболеваниями являются наиболее проблематичной в неотложной онкохирургии. Несмотря на это 9 больным нами удалось выполнить радикальные операции. Левосторонняя гемиколэктомия (6) и резекция сигмовидной кишки (3).
