Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения больных желчнокаменной болезнью и ее осложнений остается в центре внимания виднейших хирургов всех стран (Май-стренко Н. А., 2000; Гальперин Э. П., 1999; Tobua F., 1999 и др.). Это обусловлено ростом заболеваемости, отсутствием единой хирургической тактики и не всегда удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения.
Особое внимание обращает на себя холедохолитиаз, локализованный в терминальном отделе холедоха — ретропанкреатической и интрамураль-ной его частей. Состояния, приводящие к непроходимости данных анатомических структур, проявляются цепью взаимосвязанных патологических процессов, осложняющих течение желчнокаменной болезни и снижающих эффективность ее лечения. При этом диагностика их затруднена из-за особого анатомического расположения.
Непроходимость терминального отдела холедоха в основном обусловлена 3 факторами: ущемлением мигрировавших конкрементов у больных с холецистолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка и тубу-лярным стенозом, вызванным преимущественно хроническим или острым панкреатитом. При этом часто отмечается сочетание этих видов поражения желчевыводящих путей.
Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, процент неудовлетворительных результатов остается высоким (Клименко Г. А., 2000; Курбангалиев А. П., 2004; Dondelinger R. F., 1995), что связано с большой частотой резидуального холедохолитиаза — 0,5-20 % (Не-чай А. И., 1987; MoreauxJ., 1995).
В настоящее время благодаря разработке и внедрению в медицинскую практику высоких технологий в лечении больных с непроходимостью терминального отдела холедоха особое внимание направлено на изучение эндоскопических методов как малоинвазивных, перспективных способов оперативных вмешательств. Актуальным является поиск новых высокоэффективных способов и алгоритмов лечения данной патологии. Нерешенной остается проблема индивидуального подхода к выбору тактики и сроков комплексного лечения больных с терминальным холедохолити-азом и стриктурами большого дуоденального сосочка.
Цель исследования
Разработка клинико-диагностического комплекса и тактического алгоритма хирургического лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха для прогнозирования течения заболевания и совершенствования лечебно-диагностических мероприятий.
Задачи исследования
Оценить клиническое значение непроходимости терминального отдела холедоха в прогнозе течения желчнокаменоой болезни.
Оценить информативность комплексной инструментальной диагностики холедохолитиаза и его осложнений.
Определить показания к выбору способа устранения непроходимости терминального отдела холедоха.
Изучить результаты оперативного лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха, устранение которой осуществлялось традиционными и малоинвазивными способами.
Разработать прогностическую систему для выбора наиболее оптимальной методики и сроков лечения непроходимости терминального отдела холедоха.
Научная новизна исследования
Обоснована целесообразность и эффективность применения клинико-диагностического алгоритма для выбора тактики лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.
Разработана прогностическая система для выбора сроков и индивидуальной тактики лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.
На основании анализа результатов лечения больных с холедохолитиа-зом, оперированных классическим способом и с применением малоинва-зивных технологий, показана целесообразность использования эндоскопических методик как самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с другими способами при различных клинических состояниях.
Практическая значимость работы
Разработаны критерии отбора больных для эндоскопических операций или их сочетаний с открытыми по поводу холангиолитиаза и Рубцовых стриктур большого дуоденального сосочка.
Показаны пути улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха.
Показана целесообразность выполнения эндоскопической папиллос-финктеротомии у больных пожилого и старческого возраста как самостоятельного метода лечения.
Использование прогностической системы и алгоритма выбора тактики ведения больных с непроходимостью терминального отдела холедоха позволяет осуществить индивидуальный подход к выбору способа лечения и улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения МУЗ ГКБ № 6 г. Твери, в учебный процесс и практическую работу кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии; Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии» (ТГМА, 2001); пленуме правления ассоциации хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); областном обществе хирургов (2002); межрегиональной конференции хирургов посвященной 100-летию профессора В. С. Семенова (2004).
Основные положения, выносимые на защиту
Использование комплекса современных лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий позволяет с высокой достоверностью выявлять причину непроходимости терминального отдела холедоха.
При выборе способа лечения непроходимости терминального отдела холедоха предпочтение следует отдавать эндоскопической папиллос-финктеротомии, в связи с меньшим риском развития осложнений и числом неудовлетворительных результатов, как наиболее экономически выгодной.
Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения дистального холедохолитиаза позволяет добиться адекватной санации желче-выводящих путей, уменьшить риск развития осложнений и избежать остаточного или рецидивного холедохолитиаза.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 238 источников литературы, из них 148 на русском языке и 90 — на иностранном. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.
Публикации
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
![Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс]](/i/i/4267/208638.png "Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс] Цединов Баир Алексеевич")
