Введение к работе
Актуальность темы. Проблема острого панкреатита занимает одно из ведущих мест в ургентной хирургии. Так, только за последние 7 лет заболеваемость в Москве увеличилась в 1,9 раза, в Санкт — Петербурге - в 2,2 раза и продолжает возрастать (Ю.Н. Сухопара 2003; В. С. Савельев с соавт., 2002; В. А. Кубышкин 2001).
Несмотря на значительный прогресс, произошедший в последнее десятилетие в лечении острого панкреатита, результаты лечения больных с панкреонекрозом остаются неутешительными. Так, в Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах летальность при остром панкреатите была соответственно: 1,94,' 1,98, 2,08 на 1000 населения. Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 40-80% (В.С.Савельев с соавт., 2003; В.В.Бедин, А.Ю.Лукин, 2002 и др.). Эти данные соответствуют зарубежным статистикам, в которых летальность при панкреонекрозе варьирует от 20 -45% (Armbruster С. е.а., 1994; Banks Р.А., 1994). Послеоперационная летальность в 1996-1997 годах при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм достигала 23,6%, при этом по Москве в 1998 году - 26,0%, а 2002 -26,2%. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика осложнений, неадекватный выбор консервативных и хирургических методов, слишком ранее или слишком позднее применение хирургических вмешательств (B.C. Савельев с соавт., 2001; М. М. Винокуров, с соавт., 2000; V. Sainio, 1995; N. V. Christon, 1985). Диагностические ошибки встречаются в 4 -15% случаях (Б. С. Брискин, 1996).
Для повышения качества диагностики, определения прогноза заболевания при остром панкреатите необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее лучевые исследования органов
брюшной полости и забрюшинного прос: Рф^й^ЗДЯ^ЙЗДдЗДиДО ^> опРе'
VI 114 пми^ичМИИ—
деление активности панкреатических ферментов в крови, моче и перито-неальном экссудате (B.C. Савельев с соавт., 2003; В. К. Гостищев с со-авт., 2001; К. К. Козлов с соавт., 2000; В. В. Мамонтов с соавт., 2000 и др.). Вместе с тем для верификации диагноза часто необходима прямая лапароскопическая диагностика (Е. М. Благитко с соавт., 2000; Б. С. Брискин с соавт., 2000; В. С. Савельев с соавт., 1993; В. Н. Сотников, 1990; В. А. Козлов с соавт., 1989 и др.).
Коллективный опыт открытых классических операций демонстрирует высокую их травматичность. Такие вмешательства значительно утяжеляют состояние больного, сопровождаются осложнениями и способствуют инфицированию нозокомиальной инфекцией (B.C. Савельев с соавт., 2001; М. И. Прудков с соавт., 2001; В. А Кубышкин с соавт., 2000; Ю.Б. Мартов с соавт., 2000; В. И Костюченко с соавт., 2000 и др.). В связи с этим в решениях I Московского международного конгресса хирургов (Москва 1995 г.) и I международной конференции по неотложной хирургии (Белград, 1996 г) основным тактическим подходом в лечении больных с острым панкреатитом принят отказ от ранних классических лапаротомий.
Использование операций из малых доступов привлекает внимание возможностью ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений, малой их инвазивностью. Имеющийся немногочисленный опыт таких вмешательств показал, что применение минидоступных технологий позволяет улучшить результаты лечения пациентов с острым панкреатитом (Ю. С. Винник с соавт., 2002; М. И. Прудков с соавт., 2001; Г. А. Баранов, 1996 и др.). Однако при этом отмечается необходимость дальнейшей разработки технических аспектов таких оперативных вмешательств, определения их разрешающих возможностей и противопоказаний к применению.
Цель исследования: Разработка критериев и методов, повышающих эффективность хирургического лечения больных с панкреонекрозом при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.
Задачи исследования.
Оценить возможность применения вмешательств из малых доступов у пациентов с панкреонекрозом при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.
Разработать дренаж для эффективного послеоперационного лаважа и формирования канала для удаления секвестрированных тканей и проведения через них повторных санационных вмешательств, позволяющий замедлить инфицирование.
Разработать способ лифтинга передней брюшной стенки при повторных санационных минидоступных вмешательств, обеспечивающий максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника.
Создать алгоритм хирургического лечения, основанный на применении малых доступов, позволяющий оптимизировать лечение пациентов с некротическим панкреатитом.
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с некротическим панкреатитом в зависимости от вида вмешательства и тяжести основного процесса.
Научная новизна. Впервые оценены результаты применения эндо-видеоскопических методов лечения у пациентов с панкреонекрозом при различной степени тяжести заболевания и масштаба некротического поражения поджелудочной железы при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.
Впервые доказана эффективность лечения больных с панкреонекрозом из малых доступов у пациентов легкой и средней степени тяжести.
Впервые разработан способ лифтинга передней брюшной стенки при повторных санационных минидоступных вмешательствах, позволяющий создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника - «Устройство для лифтинга передней брюшной стенки» -патент РФ на полезную модель № 39827.
Впервые разработан инструмент для проведения санации из малых доступов - «Ранорасширитель» - положительное решение о вьщаче патента от 02.09.04. № 2004119283/22(021250).
Впервые разработан моделирующий дренаж с «памятью формы», позволяющий провести эффективное дренирование и лаваж сальниковой сумки в послеоперационном периоде - «Ринг - дренаж», патент РФ на полезную модель № 38613.
Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения пациентов с панкреонекрозом на основе использования малых доступов с учетом масштаба, формы и периода заболевания. Предложены технические приемы первичных и повторных оперативных вмешательств, позволяющие улучшить результаты лечения пациентов с панкреонекрзом, снизить летальность до 15,7%, уменьшить процент гнойных осложнений у пациентов легкой степени тяжести с 46,6% до 5,9%, а у пациентов средней степени тяжести с 87,5% до 42,1%.
Внедрение. В ГКБСМП-2 г. Омска с 1999 года успешно применяются различные варианты эндоскопической хирургии при лечении пациентов с панкреонекрозом. Операции из малых доступов внедрены в ГКМБ № 1 г. Омска. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекционный курс для курсантов - хирургов, клинических ординаторов и интернов-хирургов центра постдипломного образования Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на VII Всероссийском съезде эндоскопической хирургии (Москва 2003), конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск 2003), конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск 2004), научно — практической конференции Российского общества эндоскопических хирургов «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндоскопии» (Красноярск 2004). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОГМА 16 ноября 2004 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, получены 2 патента РФ и 1 положительное решение на полезную модель.
Структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, содержит 19 таблиц и 35 рисунков. Библиография включает 155 литературных источников: 102 отечественных и 53 иностранных.
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
![Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс]](/i/i/4267/208638.png "Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс] Цединов Баир Алексеевич")
