Введение к работе
Актуальность проблемы
Перфорации пилородуоденальных язв остаются одним из наиболее распространенных и опасных осложнений язвенной болезни, чаще возникают в трудоспособном возрасте (20-50 лет) и составляют от 5 до 15% неотложной хирургической патологии. Летальность при этом осложнении в настоящее время остается достаточно высокой до 18% (А.Е. Борисов, P.P. Мударисов 2001, С.А. Афендулов, 2005, А.И.; Angelescu К, Jirtea N., et alt 1994, Bodner В., Harrington M.E., Kim U., 2000). Часто хирурги ограничиваются паллиативным вмешательством - ушиванием перфоративного отверстия, которое выполняется у 45-80% больных. При этом отмечено, что такой подход нередко ведет к неблагоприятным исходам, требующих в последствии повторных операций: высокой частотой рецидивных и незаживающих язв (до 86%), их пенетраций (40,5%>), развитием стеноза выходного отдела желудка (44,2%), а также к повторным перфорациям (3,7%) и кровотечениям (9,05%) (В.Г.Плешков, 1992, Г.П. Рычагов, И.Л. Бибик, П.М. Назаренко. 2000). Все это диктует необходимость поиска других альтернативных методов лечения данной патологии.
В последние годы в литературе появились сведения о применении мало-инвазивных технологий при лечении осложненных форм язвенной болезни. Смысл данных вмешательств заключается в использовании традиционного и лапароскопического оперативных доступов, и стремлении нивелировать негативное влияние факторов хирургической агрессии (Абдуллаев Э.Г., Бебури-швили А.Г., Гринберг А.А., Кувшинов Д.А., Нестеренко Ю.А. и др. 2000, Alquier Y„ Costalat G, Dravet F., Druart M.L., Noel P., Vemhet J.2000).
Однако, при всех своих преимуществах малоинвазивные технологии имеют недостатки и пределы возможностей применения в конкретных клинических ситуациях. Все это диктует необходимость их дальнейшей разработки и усовершенствования.
Цель работы: улучшение ближайших результатов лечения больных с перфора-тивными пилородуоденальными язвами в условиях перитонита на основе оптимизации метода хирургического лечения.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику способ дуоденопла-стики из минидоступа у больных с перфоративными язвами пилородуоде-нальной зоны в условиях перитонита с применением адаптированного инструментария.
Определить показания и противопоказания к использованию минидоступа у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита.
Изучить особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны после выполнения ушивания язвы в сравнении с ее иссечением и дуо-денопластикой из различных оперативных доступов.
Изучить структуру осложнений и летальность у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита после выполнения различных оперативных вмешательств.
Сравнить основные показатели ФВД в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны при различных вариантах оперативного лечения.
Оценить частоту рецидивов после операций ушивания перфоративных язв и дуоденопластики в сроки до 1 года после оперативного лечения у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом. Провести сравнительную оценку схем консервативного послеоперационного противоязвенного лечения больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны с использованием ранитидина и фамотидина.
Научная новизна
Усовершенствован способ дуоденопластики из минидоступа (рационализаторские предложения: «Ранорасширитель-лифтинг для минилапаротомного доступа в пилородуоденальной зоне», «Минилапаротомический доступ при гастродуоденопластике в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки») с использованием адаптированного инструментария (рационализаторские предложения: «Крючок-црдсветка для работы в отдаленных от раны участках брюшной полости», «Пинцет-ретрактор с двойным захватом для послойного рассечения стенки полого органа брюшной полости») у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом.
Доказаны преимущества течения раннего послеоперационного периода после операции дуоденопластики из минидоступа у больных с перфоративными язвами и перитонитом, по сравнению с операциями выполненными из верхнесрединной лапаротомии.
Установлено, что использование фамотидина в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом вызывает более эффективное снижение кислотопродукции, чем применение ранитидина.
Практическая значимость работы
Методика выполнения дуоденопластики из минидоступа в сроки до 12 часов с момента перфорации и использованием адаптированного инструментария позволила снизить травматичность операции при перфоративной дуоденальной язве и перитонитом, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.
Иссечение язвы с дуоденопластикой способствует уменьшению частоты рецидива язв в сроки 1 год после операции до 8,3%, против 68,4% после ушивания перфорации традиционным способом.
Снижена продолжительность стационарного лечения у больных с дуоденопластикой из минидоступа на 4,2 суток, по сравнению с операциями из верхнесрединной лапаротомии.
Положения, выносимые на зашиту
Усовершенствованный способ дуоденопластики из минидоступа с адаптированным инструментарием, у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита в сроки до 12 часов, по сравнению с операциями, выполненными из верхнесрединной лапаротомии, обладает рядом преимуществ и позволяет оптимизировать течение раннего послеоперационного периода.
Операция дуоденопластики при перфоративных язвах пилородуоденальной зоны и перитонитом способствует уменьшению числа незаживших и рецидивирующих язв в сроки до 1 года до 8,3%, по сравнению с 68,4% после их ушивания.
Внедрение результатов_работы
Положения диссертации, методы функционального обследования, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в практическую работу в Городской клинической больнице №1 г.Смоленска. Основные положения диссертации включены в лекционный курс и методические разработки кафедры факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: 29-ой* Научной студенческой конференции молодых ученых СГМА, Смоленск, 2001; 30-ой Научной студенческой конференции молодых ученых СГМА, Смоленск, 2002; I региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века», Смоленск, 2002; заседании об-
ластного научного общества хирургов им Н.И. Пирогова, Смоленск, 2002; научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №1 РГМУ и сотрудников городской клинической больницы №15-г.Москвы, Москва, 2002; заседании областного научного общества хирургов им Н.И. Пирогова, Смоленск, 2004.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено 4 рационализаторских предложения.
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 341 работу, из них 186 - отечественных и 155 — зарубежных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 18 рисунков.
