Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие методов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (обзор литературы).
1.1 Ушивание перфоративной язвы 18
1.2 Консервативное лечение (аспирационный метод) 27
1.3 Гастроэнтеростомия 29
1.4 Дуоденальная и пилородуоденальная пластика 33
1.5 Резекция желудка 40
1.6 Ваготомия 47
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений. 61
2.2 Объём и методы исследования 62
2.2.1 Эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки 63
2.2.2 Интраоперационная диагностика 64
2.2.3 Морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
2.2.4 Исследование показателей кислотности и моторики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
2.2.5 Лабораторные и морфологические методы идентификации хеликобактерной инфекции
2.2.6 Изучение полиморфизма генов цитохрома 2С19 72
2.2.7 Оценка качества жизни 76
2.2.8 Изучение отдалённых результатов 79
2.2.9 Комплексная оценка эффективности лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
2.2.10 Методы статистической обработки результатов исследования 80
Глава 3. Анализ применения органосохраняющих оперативных вмешательств при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки .
3.1 Характеристика 1-й группы больных. 82
3.2 Особенности выполнения зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 87
3.3 Характеристика 2-й и 3-й групп больных 94
3.4 Особенности выполнения оперативных вмешательств у больных 2-й и 3-й групп 101
3.4.1 Особенности выполнения радикальной дуоденопластики 101
3.4.2 Особенности выполнения СПВ 125
3.5 Морфофункциональные изменения, сочетанные язвенные осложнения и поражения двенадцатиперстной кишки при её перфоративной язве 138
3.6 Ведение послеоперационного периода 168
3.7 Послеоперационные осложнения и летальность у больных ПЯ ДПК после органосохраняющих операций
3.7.1 Послеоперационные осложнения и летальность у больных 1-й группы. 174
3.7.2 Послеоперационные осложнения и летальность у больных 2-й и 3-й групп. 190
3.8 Непосредственные результаты применения органосохраняющих операций. 194
3.9 Показатели желудочной секреции и индивидуальные особенности антисекреторной терапии у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки 206
3.10 Отдалённые результаты применения органосохраняющих операций. 225
Глава 4. Анализ применения резекции желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки .
4.1 Характеристика 4-й группы больных 236
4.2 Особенности выполнения резекции желудка при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки 240
4.3 Ведение послеоперационного периода, послеоперационные осложнения и летальность у больных ПЯ ДПК после РЖ 266
4.4 Непосредственные и отдалённые результаты лечения после резекции желудка 269
Глава 5. Качество жизни пациентов после различных видов оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
5.1 Качество жизни после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
5.2 Качество жизни пациентов после радикальной дуоденопластики
5.3 Качество жизни пациентов после резекции желудка 291
Глава 6. Организационно-методологические аспекты оперативного лечения больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
6.1 Стандартизация послеоперационного обследования больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки 295
6.2 Методологические аспекты сравнительной оценки методов хирургического лечения больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки и определения путей их оптимизации.
Заключение 312
Выводы 348
Практические рекомендации 351
Список литературы
- Ушивание перфоративной язвы
- Эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
- Особенности выполнения зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
- Характеристика 4-й группы больных
Введение к работе
ЯБЖ и ДПК является одним из наиболее распространённых заболеваний среди населения РФ. Ежегодно на учете находится около 3 млн. больных, из которых каждый 10-й оперирован. В экономически развитых странах этим заболеванием страдают в течение жизни 10-15% населения [332]. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира ЯБ является национальной проблемой [218].
Частота перфораций гастродуоденальных язв составляет 10-15%, при этом у 0,6-5,5% больных имеют место повторные перфорации [133,332]. По данным Ю.М. Панцырева [206] и А.В. Ткачёва [284] перфорации язв стали встречаться чаще, чем стенозы, приближаясь по частоте развития к кровотечениям. ПЯ продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при ЯБ ДПК. Количество операций при этом осложнении на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 000 человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 17,9%. Статистика последнего десятилетия отмечает рост частоты возникновения этого грозного осложнения [135,217,218, 302,332].
Несмотря на более чем вековую историю хирургии ПЯ ДПК, результаты её оперативного лечения не могут быть признаны удовлетворительными.
До настоящего времени не решён окончательно вопрос о выборе наиболее оптимального метода хирургического лечения больных ПЯ ДПК [85,135,150,206,363,420].
Противоречивым остаётся мнение разных хирургов относительно характера выполнения экстренного оперативного вмешательства при перфорации «острых» язв ДПК [129,150], а так же требуют дополнительного описания морфофункциональные изменения при осложнённой ЯБ ДПК.
Всё ещё не дана должная оценка значению интрадуоденальной ревизии в выявлении сочетанных язвенных осложнений и поражений при ПЯ ДПК и её роли в возникновении послеоперационных язвенных осложнений и рецидивов ЯБ, а так же неоднозначно трактуются вопросы выполнения РДП при сочетанных язвенных поражениях ДПК [132,150,198, 274,301,319].
Несмотря на широкое распространение радикальных хирургических вмешательств (СПВ и РЖ) в хирургии осложнённой ЯБ ДПК, показания к их выполнению при ПЯ ДПК точно не обозначены [150,181,182, 190,252,305]. Требуют дальнейшего совершенствования и снижения травматичности методы выполнения РСДП при пенетрирующих язвах ДПК, нет топографо-анатомического обоснования выбора метода формирования культи ДПК, что не позволяет эффективно решать проблему «трудной» культи ДПК [176,186,187,272].
Существующий стандарт диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения не отражает единых подходов к обследованию больных ПЯ ДПК после органосохраняющих операций.
Одним из факторов, сдерживающих применение малотравматичных изолированных органосохраняющих оперативных вмешательств при осложнённой ЯБ ДПК, является резистентность больных к используемым антисекреторным препаратам, что обуславливает в 10-23,2% случаев неэффективность проводимой после таких операций антисекреторной и антихеликобактерной терапии [106,203,246,281]. Однако, в современной литературе нет достаточного количества исследований, посвященных выявлению объективных факторов, снижающих её эффективность у больных осложнённой ЯБ ДПК, и способам индивидуального выбора оптимального метода лечения этой группы пациентов.
Результаты исследований, посвященных сравнительной оценке различных методов хирургического лечения ПЯ ДПК, не всегда однозначны, а порою и противоречивы вследствие однонаправленности методов их выполнения (оценка клинических, экономических показателей или только уровня КЖ) [119,123], отсутствия комплексной сравнительной оценки применяемых методов лечения в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями к осуществлению клинико-экономического анализа.
Комплексное решение этих актуальных проблем, отражающих основные направления оптимизации хирургического лечения больных ПЯ ДПК, и определило цель и задачи проводимого исследования.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных ПЯ ДПК.
Задачи исследования:
Определить основные направления оптимизации хирургического лечения больных ПЯ ДПК;
Изучить морфофункциональные изменения ДПК при ПЯ и влияние интрадуоденальной ревизии на частоту выявления сочетанных язвенных осложнений и поражений у больных ПЯ ДПК, а так же на частоту возникновения и характер послеоперационных язвенных осложнений;
Изучить технические особенности выполнения ушивания ПЯ ДПК и изолированной РДП;
Уточнить показания и противопоказания к выполнению ушивания ПЯ и изолированной РДП;
Уточнить показания и противопоказания к выполнению СПВ и РЖ у больных ПЯ ДПК;
Предложить усовершенствованные способы выполнения РДП, СПВ и формирования культи ДПК, снижающие их травматичность и улучшающие результаты применения, а так же хирургический инструментарий для выполнения оперативных вмешательств при ЯБ ДПК;
Сравнить ближайшие и отдалённые клинические результаты применения ушивания ПЯ ДПК и изолированной РДП;
Сравнить ближайшие и отдалённые клинические результаты применения РДП в сочетании с СПВ и РЖ;
Изучить частоту выявления гомозигот по дикому типу CYP2C19 у больных осложнённой язвенной болезнью и влияние полиморфизма CYP2C19 на эффективность послеоперационной антисекреторной терапии ИПП у больных ПЯ ДПК;
Индивидуализировать подходы к антисекреторной терапии и тактике дальнейшего лечения больных ПЯ ДПК на основе данных о полиморфизме CYP2C19 и интрагастрального рН-мониторинга;
Сравнить КЖ больных ПЯ ДПК после ушивания ПЯ, РДП в изолированном варианте и в сочетании с СПВ и РЖ;
Предложить стандарт послеоперационного обследования больных ПЯ ДПК в зависимости от вида выполненных органосохраняющих операций;
Произвести комплексную клиническую, социальную и экономическую сравнительную оценку применения органосохраняющих методов оперативного лечения ПЯ ДПК и РЖ на основе интегрального коэффициента эффективности.
Новизна исследования:
Показан характер происходящих при ПЯ морфофункциональных изменений ДПК, характер и частота сочетанных язвенных осложнений и поражений, а так же диагностическое значение интрадуоденальной ревизии у больных ПЯ ДПК и её роль в профилактике возникновения послеоперационных язвенных осложнений, отмечены осложнения при выполнении предоперационной ФГДС.
Выявлен характер и причины возникновения технических трудностей и послеоперационных осложнений при ушивании ПЯ ДПК.
Показано значение устранения сочетанных язвенных осложнений и поражений при РДП в профилактике послеоперационных язвенных осложнений и рецидивов ЯБ.
Предложен алгоритм выполнения РДП при сочетанных «зеркальных» язвах ДПК.
Уточнены показания и противопоказания к выполнению СПВ и РЖ у больных ПЯ ДПК.
Предложены усовершенствованные методы выполнения РДП, формирования культи ДПК и профилактики гиперфункции арефлюксной кардии при СПВ, которые позволили избежать интраоперационной травмы ПЖ, желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, достичь надёжного ушивания культи ДПК и улучшить результаты выполнения СПВ.
Изучены морфофункциональные изменения СО ДПК и СОЖ после органосохраняющих операций на ДПК и РЖ при ПЯ ДИК.
Определена частота выявления гомозигот по дикому типу CYP2C19 у больных осложнённой ЯБ ДПК и роль быстрого метаболизма омепразола в снижении эффективности послеоперационной антисекреторной терапии у больных ПЯ ДПК.
Показано значение интрагастрального суточного рН-мониторинга и определения полиморфизма CYP2C19 в индивидуализации послеоперационной антисекреторной терапии.
Предложен метод индивидуального выбора оптимального метода дальнейшего лечения больных осложнённой ЯБ ДПК и стандарт послеоперационного обследования больных ПЯ ДПК в зависимости от вида выполненной органосохраняющей операции на ДПК, показано его значение в выявлении сочетанных язвенных осложнений и поражений, а так же повышении эффективности осуществления послеоперационной антисекреторной терапии.
Определено КЖ у больных ПЯ ДПК после органосохраняющих операций и РЖ на основе опросника Qol SF-36 и индекса QALY.
Впервые произведена комплексная оценка выполнения органосохраняющих операций и РЖ у больных ПЯ ДПК на основе интегрального коэффициента эффективности (Ки).
Практическая значимость работы
Выполнение РДП в изолированном варианте и в сочетании с СПВ позволило выявить и устранить сочетанные язвенные осложнения и поражения ДПК, избежать ранних послеоперационных язвенных осложнений и связанных с ними летальных исходов, в 12,8 раз уменьшить количество послеоперационных язвенных осложнений в отдалённом периоде, повысить КЖ пациентов.
Предложенный алгоритм выполнения РДП в зависимости от характера сочетанного язвенного поражения задней стенки ДПК позволил избежать неоправданных интраоперационных повреждений ПЖ и устранить сочетанные язвенные поражения.
Усовершенствование методов выполнения РДП, формирования культи ДПК, профилактики гиперфункции арефлюксной кардии при СПВ позволило избежать интраоперационной травмы ПЖ, желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, достичь надёжного ушивания культи ДПК и улучшить результаты выполнения СПВ.
Полученные данные о частоте встречаемости гомозигот CYP2C19 по дикому типу у больных с осложнённой ЯБ ДПК и проведение суточного интрагастрального рН-мониторинга позволили индивидуализировать антисекреторную терапию больных ПЯ ДПК после изолированных органосохраняющих операций на ДПК и осуществить выбор оптимального метода их дальнейшего лечения, уменьшить количество рецидивов ЯБ.
Выполнение СПВ, усовершенствование техники выполнения РЖ так же позволили снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, улучшить КЖ пациентов, уменьшить затраты на лечение больных ПЯ ДПК.
Предложенный стандарт послеоперационного обследования больных ПЯ ДПК в зависимости от вида выполненной органосохраняющей операции позволил своевременно выявить сочетанные язвенные осложнения и поражения, оценить кислотопродуцирующую и МЭФ желудка, повысить эффективность послеоперационной антисекреторной терапии.
Оценка результатов оперативного лечения больных ПЯ ДПК на основе интегрального коэффициента эффективности (Ки), позволила осуществить комплексное сравнение различных методов хирургического лечения этой группы пациентов.
Практическое использование полученных результатов
По материалам научного исследования получено 17 свидетельств на рационализаторское предложение и 8 патентов РФ на изобретение.
Методы оперативного лечения и индивидуализации подхода к антисекреторной терапии у больных ПЯ ДПК внедрены в работу МУЗ «Городская больница №3 г. Хабаровска им. С.К. Нечепаева», МУЗ «Городская больница №10 г. Хабаровска» и МУЗ «Городская больница №11 г. Хабаровска».
Полученные результаты используются в учебном процессе при обучении студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Положения, выносимые на защиту
1. Основными направлениями оптимизации хирургического лечения больных ПЯ ДПК являются устранение ранних язвенных осложнений и осложнений, связанных с техническими особенностями выполнения операций, снижение количества рецидивов ЯБ, повышение КЖ и снижение экономических затрат на лечение.
Рубцово-язвенный процесс при осложнённой ЯБ ДПК приводит к сложным морфо-функциональным изменениям со стороны ДПК и привратника, с формированием псевдопривратника и антрализацией супрастенотической части ДПК, изменению анатомических взаимоотношений ДПК по отношению к её внешним ориентирам.
Точное установление локализации ПЯ, наличия сочетанных язвенных осложнений и поражений ДПК возможно только на основании выполнения интрадуоденальной ревизии.
Ушивание ПЯ ДПК усугубляет имеющиеся сочетанные язвенные осложнения, способствует прорезыванию и развитию несостоятельности кишечных швов, возникновению ранних язвенных осложнений и увеличению количества повторных операций в отдалённом послеоперационном периоде.
Профилактика возникновения ранних язвенных осложнений и снижение количества повторных операций в отдалённом периоде возможны только на основе устранения сочетанных язвенных осложнений и поражений ДПК и желудка.
Характер и длительность перитонита, возраст и тяжесть состояния пациентов, размеры язвенного инфильтрата не могут служить основанием для отказа от выполнения РДП в пользу ушивания или пластического закрытия ПЯ ДПК.
Длительность и характер перитонита не вызывают развитие несостоятельности кишечных швов после РДП.
Изолированная РДП должна являться основной операцией в лечении больных ПЯ ДПК.
Показаниями к СПВ у больных ПЯ ДПК можно считать повторные перфорации или другие язвенные осложнения в анамнезе, длительное непрерывно-рецидивирующее течение ЯБ, невозможность получения пациентами адекватной послеоперационной антисекреторной терапии по социально-экономическим причинам.
Абсолютными показаниями к РЖ при ПЯ ДПК являются сочетание язв желудка и ДПК, необратимые поражение привратника (язва в области сфинктера и полное разрушение передней полуокружности сфинктера (2-3 сектора) и миосклероз более 1/3 его окружности).
Усовершенствованные методы выполнения РДП, формирования культи ДПК, профилактики гиперфункции арефлюксной кардии, алгоритм выполнения оперативных вмешательств при «зеркальных» язвах задней стенки ДПК позволяют избежать интраоперационной травмы ПЖ, желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, достичь надёжного ушивания культи ДПК и улучшить результаты выполнения СПВ.
Быстрый метаболизм омепразола является фактором риска рецидива ЯБ у больных ПЯ ДПК после изолированных органосохраняющих операций на ДПК.
13. Среди пациентов с осложнённой ЯБ ДПК частота выявления гомозигот по дикому типу CYP2C19 в среднем в 2 раза выше, чем у пациентов с неосложнённой ЯБ ДПК.
У больных - гомозигот по дикому типу CYP2C19 с отсутствием антисекреторного эффекта на 5-е сутки приема ИПП, при рецидивах ЯБ ДПК и повторных язвенных осложнениях необходимо отдавать предпочтение методам оперативного снижения кислотопродукции желудка, а у пациентов с мутантным фенотипом в обеих аллелях CYP2C19 - изолированным органосохраняющим операциям на ДПК с антисекреторной терапией ИПП.
Определение показателей КЖ на основе опросника SF-36 является методом точной сравнительной оценки социальной эффективности проводимого лечения. Значения КЖ и показателя QALY
16 непосредственно зависят от количества рецидивов ЯБ, а так же от количества и тяжести язвенных осложнений.
Предложенный стандарт послеоперационного обследования больных ПЯ ДІЖ в зависимости от вида выполненной органосохраняющей операции позволяет улучшить диагностику сочетанных язвенных осложнений и поражений, повысить эффективность послеоперационной противоязвенной терапии.
Интегральный коэффициент эффективности позволяет произвести комплексную медицинскую, социальную и экономическую сравнительную оценку методов оперативного лечения ПЯ ДПК.
Публикация и апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Комсомольск-на-Амуре, 1998 г.); краевой научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М.А. Хелимского (Хабаровск, 1998 г.); научно-практической конференции, посвященной 70-летию ДВГМУ (Хабаровск, 2000 г.); второй дальневосточной региональной научно-практической конференции «Вторые геллеровские чтения», посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера (Хабаровск, 2001 г.); научно-практической конференции «Вопросы восстановительного лечения в условиях санатория «Уссури» (Хабаровск, 2001 год); симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2002 г.).
По теме диссертации опубликовано 37 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них - 11 в рецензируемых ВАК изданиях. Получено 8 патентов РФ на изобретение.
Объём и структура работы:
Диссертация изложена на 403 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 442 источника (334 отечественных и 108 - зарубежных). Работа иллюстрирована 78 таблицами, 10 диаграммами и 36 рисунками.
Ушивание перфоративной язвы
Ушивание ПЯ стало первой операцией по поводу ПЯ желудка и ДПК, после того, как в 1880 году Johan Mikulicz выполнил ушивание травматической перфорации желудка. Подобные операции выполнили Czerny (1885-1887), Taylor, (1887), Dean (1888-1894), Wahl (1890), K.A. Вальтер (1897), O.A. Юцевич (1899) и другие хирурги [180]. В России первая успешная операция ушивания ПЯ ДПК была произведена в 1899 году Ф.Ф. Либихом [182].
Ушивание ПЯ и в настоящее времени остается самой распространенной операцией при ПЯ ДПК и применяется в 70-80% случаев [9,10,16,32,33,47,60,71,76,79,81,90,91,111,142,144,149,182,188,203,216,263,2 79,285,286,297,303,315,345]. Техника выполнения этой операции приводится практически во всех классических руководствах по хирургии ЯБЖиДПК.
Многие авторы [9,10,111,175,211,227,232,337,345] считают её технически простой операцией, доступной хирургам средней квалификации и не требующей каких-либо особых условий для её выполнения, с незначительной продолжительностью и сравнительно небольшой, по их мнению, частотой послеоперационных осложнений и хорошими непосредственными результатами. Главной её целью они определяют спасение жизни больного [13,76,111,122,175].
И.И. Бачев [9], Н.А. Майстренко [149], Л.А. Муравьева и соавт. [169], В.Г. Плешков и Б.П. Ладнюк [227], Ю.М. Панцырев и А.А. Гринберг [211], А.И. Горбашко и соавт. [47], А.И. Нечай и соавт. [185] и многие другие [14,31,68,84,106,137,142,179,194,262,300,317], анализируя собственный многолетний опыт выполнения этой операции, указывают, что при острых ПЯ ушивание позволяет рассчитывать на длительное выздоровление и настоятельно рекомендуют производить ушивание ПЯ ДПК у лиц молодого возраста, при отсутствии макроскопических признаков хронической язвы, при наличии короткого язвенного анамнеза (3-5 лет), отсутствии выраженных анатомических изменений в области язвы, а также женщинам молодого и среднего возраста.
Совершенствуя метод Микулича, Brook [182] предложил производить ушивание ПЯ кисетным швом, М.А. Подгорбунский [229] -сближающим швом, Н.А. Телков [280] - цеповидным швом, а Д.М. Долгат [182] - однорядным швом с фиксацией большого сальника.
Однако, ушивание ПЯ в условиях воспалительно-язвенно-некротического процесса с выраженной периульцирогенной воспалительной инфильтрацией краев стенки ДПК не всегда бывает простой хирургической манипуляцией, а в ряде случаев является и вовсе технически невыполнимым [300].
Это послужило поводом к предложению разнообразных способов выполнения пластики ПЯ ДПК. Так, В.А. Оппелем [204] и П.Н. Поликарповым [230] в ситуациях, когда ПЯ не удается ушить без грубой деформации и стенозирования ДПК, предложен метод тампонады ПЯ большим сальником на сосудистой ножке. В.Г. Вальтер и В.Е. Кутуков [194] предложили метод укрытия «трудных» ПЯ серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны желудка на сосудистой ножке. По мнению авторов, этот метод способствует стойкому заживлению ПЯ. В 1991 году Г.Ц. Дамбаевым и М.М. Соловьевым [60] предложен метод пластики перфорационных отверстий большим сальником с использованием конструкции из металла с эффектом памяти формы. По их мнению, при использовании этого метода повышается надежность обтурации ПЯ, по сравнению с методом Оппеля-Поликарпова, и в наибольшей степени используются пластические свойства большого сальника.
Были предложены и другие, менее распространённые методы пластического закрытия ПЯ ДПК. Senn [182] выполнял пластическое закрытие ПЯ изолированным сальником, Ю.Х. Петрова [226] -изолированным сальником и мышцами, Н.А. Куличков [182] - свободным лоскутом париетальной брюшины, А.В. Савчик [311] - армированным сальником на ножке .
Neumann [409] предложил в затруднительных случаях при каллезных язвах с большим перфорационным отверстием вводить в него резиновую трубку с последующим окутыванием её большим сальником и выведением наружного конца через отдельный разрез передней брюшной стенки. Smolinski F. [421] усовершенствовал этот метод, применяя Т-образную трубку Кера, которая, по его мнению, способствует лучшему отсасыванию кишечного содержимого и не нарушает проходимости ДПК.
П.Д. Рогаль [249]), И.И. Неймарк [182] считают, что не может быть единого метода ушивания ПЯ, выбор которого должен быть строго индивидуализирован в зависимости от локализации и размеров ПЯ, состояния ее краев, величины прободного отверстия, наличия сопутствующего кровотечения или стеноза и т.д..
В последние годы отмечается возрастание интереса у практических хирургов к ушиванию и пластическому закрытию ПЯ ДПК в связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопических методов лечения и появлением на фармацевтическом рынке всё большего количества современных высокоэффективных антисекреторных препаратов [63,112]. Приводя современные данные по отдалённым результатам ушивания ПЯ ДПК, Л.В. Поташов и соавт. [85], F. Abbasakoor et al. [420], Е.К. Ng et al. [363] отмечают, что ими получены отличные и хорошие результаты на фоне современной противоязвенной терапии у 75,7-93,0% больных после ушивания ПЯ ДПК.
Эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Нами проанализированы случаи перфорации язвы ДПК у 749 пациентов, находившихся на лечении в ЛПУ г. Хабаровска: МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. С.К. Нечепаева», МУЗ «Городская клиническая больница № 10», МУЗ «Городская клиническая больница № 11» и ОАО «Дорожная клиническая больница», - за период с 1995 по 2006 годы.
В соответствии с целями исследования все больные были разделены нами на 4 группы в зависимости от метода оперативного лечения. Первую группу составили 513 пациентов, которым выполнено ушивание ПЯ ДПК; вторую группу - 190 больных после изолированной (без СПВ) РДП; третью группу - 21 больной после РДП в сочетании с СПВ и четвёртую группу - 25 больных, которым выполнена РЖ.
Мужчин было 655 и женщин - 94. Возраст пациентов варьировал от 16 лет до 91 года. Соотношение мужчин и женщин составило 7:1 (таблица 2).
Структура сопутствующих заболеваний у больных ПЯ ДПК приведена в таблице 3. Особенностью выполнения экстренного хирургического вмешательства и раннего послеоперационного лечения больных ПЯ ДПК является полное отсутствие предварительной информации о кислотопродуцирующей и моторно-эвакуаторной функциях желудка, наличии у больных ГЭРБ, ХНДП, хеликобактерной контаминации, об индивидуальных особенностях метаболизма ИПП и т.д., что является необходимым для определения объёма выполнения оперативного вмешательства.
До операции обследование больных было направлено на диагностику ПЯ ДПК. Наиболее полное комплексное обследование проводилось пациентам в послеоперационном периоде.
Рентгенологическое исследование выполнялось как с целью диагностики ПЯ ДПК, так и в послеоперационном периоде для оценки результатов оперативного лечения и диагностики послеоперационных осложнений.
Для подтверждения диагноза ПЯ ДПК обзорная рентгенография органов брюшной полости произведена 237 пациентам (56,0%). Свободный газ выявлен в 133 (56,1%) случаев.
В послеоперационном периоде рентгенологическое исследование желудка и ДПК выполнялось методом полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии с использованием рентгенконтрастного средства Bar-WIPS [245] на рентгендиагностическом аппарате Ундистат с ЭОП по общепринятым методикам [141,321]. Первым глотком оценивали тонус желудка, его расправляемость (особенно после СПВ), содержание жидкости и слизи натощак. После принятия остальной дозы бария определялась форма, активность и глубина перистальтики антрального отдела желудка, начало эвакуации из желудка. По мере поступления бария в ДПК изучалась её форма, размеры, имеющаяся деформация, а так же функциональные изменения ДПК: перистальтика, явления дуоденостаза. Далее, через 1,5 часа проводилось отсроченное исследование, а при нарушении эвакуации оно выполнялось через 5-6 часов от начала исследования.
Особенности выполнения зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
В связи с отказом от выполнения ушивания ПЯ ДПК в представляемой нами клинике общей и факультетской хирургии ДВГМУ для анализа применения ушивания ПЯ ДПК были взяты 431 случай за 5 лет из других клиник г. Хабаровска: 140 случаев ПЯ ДПК из МУЗ «Городская клиническая больница № 10», 172 случая из МУЗ «Городская клиническая больница № 11» и 119 случаев за 15 лет из ОАО «Дорожная клиническая больница». В нашей клинике за период с 1995 по 2006 годы было 77 случаев ушивания ПЯ ДПК и ещё 5 больных, оперированных ранее в других клиниках, находились под нашим наблюдением. Всего нами проанализировано 513 случаев зашивания ПЯ ДПК.
Возраст пациентов в 1-й группе варьировал от 16 лет до 91 года. Соотношение мужчин и женщин составило 7:1 (таблица 8).
Язвенный анамнез отсутствовал у 201 больного (39,2%). У остальных 312 больных ПЯ ДПК он варьировал от 1 месяца до 24 лет (таблица 9).
Среди этих больных 223 (43,5%) пациентам ранее уже проводили противоязвенное лечение. Однако, 67 пациентов в срок от полугода до 2-х лет до перфорации язвы ДПК не получали повторную противоязвенную терапию, а 26 больных из противоязвенных препаратов принимали только антацидные препараты «Альмагель» и «Гастрофарм», что нельзя считать адекватным лечением ЯБ ДПК. Следует отметить, что среди больных, поступивших в нашу клинику с 2000 по 2006 годы этот показатель составил только 6,1%, что, вероятно, может косвенно указывать на малую эффективность проводимой до этого периода антисекреторной противоязвенной терапии и повышение её эффективности в последние годы, которое позволило уменьшить глубину язвенно-некротического поражения стенки ДПК у больных с ЯБ и снизить количество случаев перфорации язв. В подтверждение этого следует так же отметить, что наряду с неизменным количеством больных, поступивших с осложнённой ЯБ ДПК за последние годы, доля больных ПЯ ДПК среди них так же уменьшилась вдвое.
Из 513 больных 1-й группы в срок до 2 часов от момента перфорации поступили 160 (31,2%) больных, от 2 до 5 часов - 219 (42,7%), от 6 до 11 часов - 74 (14,4%), от 12 до 23 часов - 37 (7,2 %) и позднее 24 часов - 23 (4,5%) больных (таблица 10).
Причинами позднего (свыше 12 часов) поступления в стационар у 5 больных являлись ошибки диагностики ПЯ ДПК на догоспитальном этапе, у 13 больных - самолечение, у 25 больных - невыраженная картина перфорации (в том числе и случаи прикрытой перфорации язвы), в 8-х случаях заболевание ЦНС, в 9-х случаях - состояние алкогольного и наркотического опьянения.
В зависимости от времени поступления больных в стационар оперативное лечение в течение первых 2 часов было выполнено 328 (63,9%) пациентам, от 2 до 5 часов - 159 (31,0%) пациентам, от 6 до 11 часов - 15 (2,9%) пациентам, от 12 до 23 часов - 8 (1,6%) пациентам и более 24 часов - 3 (0,6%) пациентам (таблица 11).
Позднее 12 часов операция была произведена в 3-х случаях вследствие длительного наблюдения больных ПЯ ДПК с дооперационным диагнозом острого холецистита, в 5-ти случаях в связи с нечёткой клиникой перитонита, обусловленной наличием прикрытой ПЯ ДПК, в 2-х случаях - из-за отказа самих больных от выполнения им экстренного оперативного вмешательства и у 1 пациента перфорация наступила уже в стационаре.
Распространённость воспалительного процесса в брюшной полости находилась в прямой зависимости от времени с момента перфорации до оперативного лечения (таблица 13). Однако, необходимо отметить, что в ряде случаев выявленные нами интраоперационные изменения носили более выраженный по временной продолжительности характер, чем на то указывали сами больные, что, вероятно, было связано с неадекватной оценкой ими своего состояния вследствие алкогольного или наркотического опьянения, приёма обезболивающих препаратов, проявлений возрастной дисциркуляторной и токсической энцефалопатии, других заболеваний ЦНС и т.д..
По стадиям перитонита больные распределялись следующим образом: реактивная стадия отмечена в 477 (93,0%) случаях, токсическая — в 32 (6,2%) случаях и терминальная - в 4 (0,8%) случаях (таблица 14).
По характеру экссудата серозный перитонит выявлен у 163 (31,8%) больных, серозно-фибринозный - у 269 (52,4%) больных и фибринозно-гнойный - у 81 (15,8%) больного.
Таким образом, ушивание ПЯ ДПК чаще всего выполнялось в сроки до 6 часов от момента перфорации и до 2 часов от момента поступления больных в стационар в реактивной стадии диффузного серозно-фибринозного перитонита.
Характеристика 4-й группы больных
Нами проанализированы результаты 25 случаев выполнения РЖ при ПЯ ДПК за последние 10 лет, из которых 12 РЖ выполнены в клинике общей и факультетской хирургии ДВГМУ и 13 случаев в ОАО «Дорожная клиническая больница».
Небольшое количество РЖ, выполненных по поводу ПЯ ДПК, отражает общую тенденцию применения этой операции при ПЯ ДПК. Так за период с 1995 по 2000 годы в представляемой нами в клинике общей и факультетской хирургии ДВГМУ и в ОАО «Дорожная клиническая больница» было выполнено всего по 3 РЖ.
Возраст пациентов 4-й группы варьировал от 21 года до 77 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 7:1 (таблица 50).
Язвенный анамнез имелся у всех пациентов (таблица 51) и составлял от 1 года до 10 лет.
Среди этих больных 19 (76,0%) пациентам ранее уже проводили противоязвенное лечение. Из них 2 (8,0%) больных имели в анамнезе язву желудка. У 14 (56,0%) человек отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение ЯБ ДПК. В 4 (16,0%) случаях пациенты были ранее уже оперированы по поводу осложнений ЯБ ДПК: 2-м (8,0%) больным выполнено ушивание ПЯ ДПК и ещё 2-м (8,0%) пациентам произведено иссечение кровоточащих язв ДПК. У 1 (4,0%) больного клинике ПЯ ДПК предшествовала клиника язвенного кровотечения, и ещё у 6 (24,0%) больных близкие родственники так же страдали ЯБ ДПК.
В срок до 2 часов от момента перфорации поступили 13 (52,0%) человек, от 2 до 5 часов - 10 (40,0%) человек. Остальные больные поступили в срок свыше 12 часов от момента перфорации язвы ДПК (таблица 52).
В зависимости от времени поступления больных в стационар оперативное лечение в течение первых 2 часов было выполнено 19 (76,0%) пациентам и от 2 до 5 часов - ещё 4 (16,0%) пациентам (таблица 53).
Позднее 6 часов от момента поступления в стационар операция была произведена в 2-х (16,0%) случаях. Пролонгирование сроков выполнения операции у 1 (4,0%) больной было связано с ошибочным дооперационным диагнозом острого холецистита и ещё у 1(4,0%) больного - с нечёткой клиникой перитонита, обусловленной наличием прикрытой ПЯ ДПК.
Сроки выполнения оперативного лечения больных ПЯ ДПК от момента перфорации язвы представлены в таблице 54.
По распространённости воспалительного процесса в брюшной полости местный отграниченный перитонит в виде подпечёночного абсцесса был отмечен у 1 (4,0%) пациента и местный неотграниченный перитонит ещё у 2 (8,0%) пациентов. Диффузный перитонит выявлен в 21 (84,0%) случае и разлитой - в 1(4,0%) случае. Оперативное лечение выполнено всем 25 (100%) пациентам.
Касаясь показаний к выполнению РЖ у больных ПЯ ДПК, мы придерживаемся мнения большинства авторов [11,181,216,392,68,80,90,91,244,64,211] о возможности выполнения РЖ в зависимости от сроков с момента перфорации язвы и характера перитонита, которые ограничивают её небольшим (6-8 часов) сроком, а так же указывают на необходимость отбора больных по возрасту (до 50 лет) при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и при относительно удовлетворительном состоянии больных, а выполнение РЖ сверх этих критериев рассматривают как операцию «отчаяния» [286,356].
Однако, анализ литературных данных показал, что кроме общей тенденции к ограничению выполнения РЖ при ПЯ ДПК и общепризнанных противопоказаний к ней у этой группы больных, чётко сформулированных показаний к первичной РЖ при данной патологии мы не встретили [151,182,183,190].
Показаниями для выполнения РЖ у больных 4-й группы служили: Абсолютные показания: 1. Сочетание язв желудка и ДПК - 2 случая (8,0%). 2. Поражение привратника - язва в области сфинктера и полное разрушение передней полуокружности сфинктера (2-3 сектора), миосклероз более 1/3 окружности - 4 (16,0%) пациента.
При наличии противопоказаний к выполнению СПВ: 3. Повторные перфорации язв ДПК - у 2 (8,0%) больных. 4. Наличие в анамнезе других осложнений ЯБ ДПК (в том числе и ранее выполненных по их поводу оперативных вмешательств) - 3 (12,0%) случая. 4. Непрерывно-рецидивирующее течение заболевания на фоне отсутствия антисекреторного эффекта ИПП- 14 (56,0%) пациентов. 6. Невозможность пациентов получать длительную послеоперационную противоязвенную терапию - 3 (12,0%) пациента. 7. Наличие циркулярных и пенетрирующих «зеркальных» язв ДПК - 16 (64,0%) случаев.
У 17 (68,0%) больных имелись одновременно несколько показаний к выполнению РЖ. После лапаротомии и установления диагноза ПЯ ДПК нами, как и у больных, которым производилась РДП, выполнялась тщательная санация брюшной полости. Диагностика рубцово-язвенных поражений ДПК так же состояла в последовательном выполнении как экстрадуоденальной, так и интрадуоденальной ревизии по описанной ранее методике. Размеры перфорационного отверстия у больных 4-й группы варьировали от 0,3 до 2,5 см и язвенного инфильтрата - от 1,5 до 6,0 см (таблицы 57,58).
