Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе не оставляют сомнений успехи медикаментозной терапии язвенной болезни ДПК. Последние десятилетия прошлого века внесли радикальные изменения в понимание патогенеза язвенной болезни и ее лечение благодаря внедрению мощньж антисекреторньж препаратов и эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori.
За последние годы количество операций по поводу неосложненной дуоденальной язвы уменьшилось на 75% (Dietz W., 1988). При этом отмечается явная тенденция роста числа случаев осложненного течения этого заболевания, нуждающихся в оперативном лечении. Во многом это обусловлено неадекватностью проводимого медикаментозного лечения и профилактики рецидивов [Абрамычева Е.Д.,1991; Бачаев Е.И, 1991, 1992; Старостенко И.Н., ПрейгельИА, 1992].
Одним из грозных осложнений является перфорация язвы. В экономически развитых странах это осложнение встречается в 7-Ю наблюдениях на 100 000 человек в год (Шорох ГЛ., Соломонова ГА., 1996; Schreiber H.W., 1988). По данным международных когортньж исследований, летальность за последние 30 лет не имеет тенденции к снижению и составляет 5-13% (Jordan Р.Н., 1991; Muholland M.W., 1996). Отечественные авторы указывают, что количество операций по поводу перфоративной язвы ДПК за последние 10 лет выросло в 2 раза, а летальность возросла на 20-25% (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1990; Булгаков ДА, Дивилин В.Я., 2002; Панцырев Ю.М., Михалев AM., 2003). В городе Екатеринбурге за этот же период количество таких пациентов выросло с 161 до 436, то есть в 2,7 раза.
За последние годы изменилось не только количество больных перфоративной язвой
ДПК, но и их возрастной состав. Так, в США среди больньж, госпитализированных по
поводу данного заболевания, численность группы пациентов в возрасте старше 60 лет
увеличилась до 40-48% от всех наблюдений. В Англии и Шотландии среди страдающих
язвенной болезнью также отмечается увеличение контингента пожилых больньж. В
Норвегии и Германии средний возраст больньж, у которьж заболевание осложнилось
перфорацией, увеличился почти на 20 лет, то есть с 40 до 60 лет. Подобная трансформация
возрастного состава пациентов, по данным некоторьж авторов, имеет место и в России.
Таким образом, современные методы консервативного лечения не снижают частоту
развития осложнений язвенной болезни, а лишь отодвигают их на более старший возраст.
В возрастной группе старше 65 лет хирурги сталкиваются исключительно с
осложненными формами язвенной arm"?mrj іттп тип1'" УТУЧНИТ j"*^""--"-"' лечения и
ІАЯІ
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА
*3№tg
4 требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов (Булгаков ДА., Дивилин В.Я., 2002).
Высокий процент перфораций хронической язвы ДПК объясняется не только неэффективностью или недоступностью медикаментозного лечения, но и тем, что у значительного числа больных прободение язвы происходит на фоне бессимптомного течения заболевания. Количество таких пациентов, к которым медикаментозная терапия не может быть применена, по данным разных авторов, колеблется от 19 до 67 % (Поташов В.Л., Морозов В.П., 1997; Угешев Н С, Гуляев АА, 2003).
В настоящее время применяются следующие способы хирургического лечения перфоративной язвы ДПК: ушивание перфоративного отверстия, резекция желудка, ваготомия.
Ушивание прободной язвы является наиболее простой и малотравматичной операцией, не требующей высокой квалификации хирурга, однако не влияющей на этиологические и патогенетические механизмы язвенной болезни. Рецидив язвенной болезни после ушивание превышает 50% (Сацукевич В.Н., 2001; Угешев Н.С., 2003; ЕАВасильева, 2004.), 75-80% прооперированных пациентов отмечают клинические проявления язвы, почти каждому второму из них впоследствии требуется повторное оперативное вмешательство (Майсгренко НА, Мовчан К.Н., 2000).
Долгое время основным радикальным способом хирургического лечения ЯБ ДПК (Тын резекция желудка. Положительной стороной этого вмешательства является низкий процентрецидивов язвы.
К недостаткам резекции желудка следует отнести большое количество послеоперационных осложнений и высокую (10-12%) летальность (Перегудов СИ., 1998) у больных с перфоративной язвой ДПК. Кроме того, в отдаленном периоде по данным разных авторов у 10-47% развиваются пострезекционные расстройства, такие как демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза, приводящие к значительному снижению качества жизни и длительной потере трудоспособности (Курыгин АА, 2001; Кугяков М.Г., Хребтов ВА, 1997; Тугченко Н.И., 1992).
Стволовая ваготомия малотравматична, быстро выполнима, проста технически, но сопровождается денервацией всех органов брюшной полости, что сопровождается целым рядом поствагогомических расстройств.
Селективная проксимальная ваготомия лишена этих недостатков, но достаточно сложна технически, нуждается в «особых знаниях и навыках хирурга» (Майстренко НА,
5 Мовчан К.Н., 2000), длительна по времени, имеет ряд специфических осложнений (МельникА.И., 1986; JohnstonD., 1975).
Все это делает актуальным поиск новых способов выполнения данного вмешательства. Наша клиника более 20 лет занимается вопросами лечения осложненной язвенной болезни ДПК (Карачев П.Д., 1988). В 1988 году И.В. Козловым был предложен оригинальный способ выполнения селективной проксимальной криовагоденервации (СПКВД). В основе его лежит более высокая чувствительность нервной ткани к холодовому воздействию. На данный способ получен патент Госкомизобрегений России № 2063181 (приоритет изобретения от 03.09.1992 г.) Теоретическому обоснованию и разработке методики операции посвящена диссертационная работа Овчинникова В.И. (1995). Гистологические исследования, проведенные в сроки до 1 года с момента криовоздействия подтвердили выраженность деструктивных изменений нервных волокон в отдаленном периоде. Изучение «запаса прочности» стенки желудка к холодовому воздействию подтвердила безопасность выбранных параметров.
Методика была отработана в эксперименте на животных и показана возможность ее применения в клинике, было прооперировано 20 больных с язвенной болезнью ДПК.
Но говорить на основании 20 случаев об эффективности вмешательства нельзя. У врачей нашей клиники при использовании криовагоденервации создалось благоприятное впечатление об этой методике. С 1994 года эта операция при осложненной язвенной болезни ДПК в нашей клинике применяется все чаще и чаще. За период с 1994 по 2000 год прооперировано 530 человек, из них 339 по поводу перфоративной язвы ДПК. Однако, для обоснованного вывода о возможности широкого применения криовагоденервации и включении ее в список общепринятых методов лечения, необходимо было изучить ближайшие и отдаленные результаты этой операции у достаточно большого количества больных.
Абсолютное большинство авторов при оценке отдаленных результатов используют шкалу Visick. Недостатком этой методики, разработанной в 1948 году, являются низкая чувствительность, невозможность оценить некоторые стороны состояния и качества жизни пациента, такие как жизнеспособность, социальное, психическое функционирование и др. (Кузин М.И., 2001).
В настоящее время все шире применяются методики оценки качества жизни. Обязательное включение этого показателя входит в методические стандарты испытаний методов лечения и профилактики (Власов В.В., 2001; Emeison J. D., 1984; Der Simonian R, 1982). Под качеством жизни понимается интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного,
основанная на его субъективном восприятии. В доступной нам литературе мы не нашли работ, где была бы дана сравнительная оценка качеству жизни язвенной болезнью ДПК до и после операции. А между тем такое сравнение явилось бы наиболее объективным и значимым в оценке результатов различных видов оперативных вмешательств.
Наиболее известным медицинским центром, занимающимся вопросами изучения качества жизни, является The Health Institute, New England Medical Center, Boston. Мы связались с сотрудниками этого научного центра, и после личных консультаций было решено провести совместную программу по изучению качества жизни пациентов. За основу нами взята анкета MOS SF-36.
Учитывая то, что работ по исследованию качества жизни у больных с язвенной болезнью, прооперированных по поводу прободной язвы, нет, а нами такое исследование только начало проводиться, и достаточньж материалов также нет, решено было сравнить качество жизни прооперированных пациентов со средними показателями в популяции. Считаем, что такое сравнение будет правомочно и для оценки других видов вмешательств, если за эталон будет браться одни и те же показатели качество жизни.
Во многих развитых странах в рамках международного проекта оценки качества жизни (International Quality of Life Assessment Project) были проведены исследования норм SF-36 для здорового населения и параметров качества жизни у групп больных рядом хронических заболеваний. Однако в доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных исследованию норм SF-36 для здорового населения в России. Поэтому в качестве эталона были использованы нормы, полученные в ходе популяционных исследований в США (J Е. Ware, Jr., 1994).
Решению указанных вопросов и посвящена данная работа.
Цель и задачи
Цель: Показать, что селективная проксимальная криовагоденервания по разработанной нами методике является достаточно эффективным, малотравматичным, простым в исполнении способом лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией, который может широко применяться в клинической практике.
Задачи:
Показать, что селективная проксимальная криовагоденервания не сопровождается возникновением специфических интраоперационных осложнений.
Указать, что ближайший послеоперационный период после селективной проксимальной криовагоденервации протекает благоприятно.
Показать, что у большинства больных применение селективной проксимальной криовагоденервации сопровождается хорошими отдаленными результатами.
Доказать, что качество жизни больных перфоративной язвой ДПК после селективной проксимальной криовагоденервации существенно не отличается от средних показателей в популяции.
Указать, что предложенная нами методика СПКВД может быть широко применена при лечении больных с перфоративной язвой ДПК.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале доказано, что разработанная и примененная в нашей клинике селективная проксимальная криовагоденервация является достаточно эффективным малотравматичным и простым способом лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией.
Впервые при изучении отдаленных результатов лечения больных перфоративной язвой ДПК применена разработанная нами анкета, а также опросник оценки качества жизни SF-36.
Практическая значимость работы
Включение новой, разработанной в нашей клинике, операции — селективной проксимальной криовагоденервации, в арсенал хирургических вмешательств при лечении язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией, позволит уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
На ее выполнение затрачивается 5-Ю минут. При этом не рассекаются ткани, не легируются сосуды. Операция проста в техническом отношении, не требует высокой квалификации хирурга, наличия дорогостоящей аппаратуры и может применяться в любом хирургическом отделении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная и примененная нами селективная проксимальная криовагоденервация малотравматична (не рассекаются ткани, не накладываются зажимы, не страдает связочный аппарат, не занимает много времени), характеризуется отсутствием специфических интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также низкой летальностью.
Предложенная нами анкета, в сочетании с опросником качества жизни SF-36 более полно характеризуют отдаленные результаты лечения прооперированных больных, чем\Мск.
Качество жизни пациентов, прооперированных по нашей методике, в сроки от 2 до 8 лет статистически не отличается от средней в популяции.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме «Достижения криомедицины» (Санкт-Петербург, 2001 год); заседании Ассоциации
9 хирургов Свердловской области (Екатеринбург, 2004 год); научно-практической конференции хирургов Российской федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 год) и на совместном заседании кафедр хирургических болезней №2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004 год). По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ЦГКБ№1 г. Екатеринбурга.
Структура и объем диссертации
