Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние 20-25 лет в результате разработки и широкого внедрения новых эффективных противоязвенных препаратов значительно сократилось число операций по поводу неосложненной язвенной болезни, но в то же время доля операций, выполняемых по поводу осложненных язв не уменьшилась, а по данным целого ряда исследователей даже возросла [Бабалич А.К., 1999; Тимербулатов В.М. и соавт., 1999; Черноусов А.Ф. и Богопольский П.М., 2000; Жаболенко В.П. и соавт., 2001; Кузин М.И., 2001; Петров В.П., 2001; Сажин В.П. и Федоров А.В., 2001; Афендулов С.А. и соавт., 2002; Huber О. и соавт., 1985; Millat В, и соавт., 2000]. Последнее десятилетие характеризуется увеличением количества операций по поводу прободной язвы в два раза и повышением летальности на 20 - 25% [Григорьев П.Я., Яковленко А.В.,1999]. До сих пор в РФ ежегодно от тяжелых осложнений язвенной болезни умирает около 6 тыс. человек [Кузин Н.М. и Крылов Л.Н., 1999], в Европе более 20 тысяч [Майстренко Н.А. и Мовчан К.Н., 2000], в США - 6 тыс. человек [Петров В.П., 2001].
Органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии, в настоящее время завоевали прочное место в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако, показания к ваготомии, ее методика и техника в различных клинических ситуациях, при наличии осложнений и без таковых, в плановой и экстренной хирургии, продолжают обсуждаться. При этом большое значение уделяется установлению показаний к сочетанию ваготомии с различными дренирующими операциями, а также выбору оптимального способа дренирования желудка [Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Панцырев Ю.И. и соавт., 1989; Кривицкий Д.И. и соавт., 1990; Агаев Б.А. и соавт., 1991; Jordan J., Thornby J., 1994; Makela J. et al., 1996 и др.]. Отмечается, что существенное значение в достижении оптимальных послеоперационных результатов имеет совершенствование методики и техники выполнения ваготомии, правильное установление показаний к сочетанию ее с дренирующей операцией, а также применение оптимальной методики дренирования желудка [Агаев Б.А. и соавт., 1991; 1997; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Курбанов Ф.С. и соавт., 1997; Csendes A. et al., 1993; Meisner S. et al., 1994; Chang T. et al., 1998 и др.].
Отрицательные стороны применяющейся до сих пор при данном заболевании классической резекции желудка широко известны: это опасность значительного числа тяжелых осложнений и сравнительно большая по отношению к ваготомии (до 3- 5% и более) послеоперационная смертность, кроме того, неприемлемо высокая (до 35-47% и более) частота отрицательных отдаленных последствий в виде разнообразных постгастрорезекционных рнчл,ромоп [Чрри"ути А Ф и соавт., 1996; Кутяков
РОС. >" -'' ИЛЬНАЯ
БКГ. гКА
С fit ..^«jpf
М.Г. и соавт., 1997; Ширинов З.Т., 1997; Holscher А. и соавт., 1996; Kleba Т., 1997; Stael von Holstein С. et al., 1997].
Среди осложненных язв выделяют так называемые "трудные" язвы двенадцатиперстной кишки. Это как правило большие и гигантские язвы, часто - с низким расположением, наличием пенетрации в соседние органы и образования, выраженным периульцерозным воспалительным инфильтратом, осложненные пилородуоденальным стенозом, а нередко - перфорацией или профузным кровотечением. Многие авторы справедливо полагают, что при таких язвах наиболее радикальной операцией остается резекция желудка [С.Г. Григорьев и В.К. Корытцев, 1999; В.Н. Чернов и соавт., 1999; В.Н. Сацукевич, 2001; С.А. Совцов и соавт., 2001; Э.В. Луцевич и соавт., 2003]. Но именно при "трудных" дуоденальных язвах наблюдается наибольшее количество тяжелых осложнений резекции желудка, таких, как ранение элементов гепатодуоденальной связки, острый панкреатит, несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Летальность при этих осложнениях доходит до 50-70% [Волков Е.Ю., 1992; Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Жерлов Г.К. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2003].
Широко распространено также понятие "трудная" дуоденальная культя, когда для типичного ее ушивания 2-3 рядами швов "не хватает" задней стенки двенадцатиперстной кишки, пораженной язвенным процессом [Николаев Н.О. и соавт., 1988; Никитин Н.А., 2002]. Несостоятельность дуоденальеной культи чаще всего возникает именно при таких ситуациях
Поэтому актуальна проблема дальнейшего совершенствования техники операций при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки и разработка новых вмешательств, позволяющих выйти из положения в самых неблагоприятных клинических и анатомических условиях, предупредить возникновение тяжелых послеоперационных осложнений.
Вышеизложенное диктует необходимость более детального изучения роли как органосохраняющих операций, так и резекции желудка в хирургическом лечении тяжелых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки, а также необходимость усовершенствования методики и техники этих вмешательств в конкретных клинических ситуациях. Все это обусловило цель и задачи данной работы.
Цель работы
Совершенствование методов хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки, разработка новых более безопасных модификаций оперативных вмешательств, что позволит уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты.
Задачи исследования
1. Усовершеноствовать методику и технику локальных вмешательтв на области язвы, сочетаемых с ваготомией, при перфорации и кровотечении.
2 Усовершенствовать показания, методику и технику органосохраняющих операций при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки.
-
Усовершенствовать показания, методику и технику дренирующих операций в сочетании с ваготомией при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки.
-
Усовершенствовать показания, методику и технику резекции желудка при некоторых тяжелых осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки.
5 Усовершенствовать технику пластического укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу осложненных язв двенадцатиперстной кишки.
6. Изучить результаты различных паллиативных, органосохраняющих и дренирующих желудок операций, а также различных способов резекции желудка, выполненных по поводу осложненных дуоденальных язв, в сравнительном аспекте.
Научная новизна
Усовершенствована классификация показаний к хирургическому лечению осложненных язв двенадцатиперстной кишки, в том числе - к паллиативным и органосохраняющим операциям, к сочетанным с ваготомией дренирующим операциям, а также к резекции желудка в зависимости от вида, размеров и локализации язвы, характера ее осложнений. Усовершенствована методика и техника селективной проксимальной ваготомии и дренирующих операций при рубцово-язвенном пилородуоденальном стенозе.
Усовершенствована методика и техника локальных вмешательств на области дуоденальной язвы в сочетании с ваготомией при перфорации и кровотечении.
Предложен и разработан в эксперименте новый способ пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки, применимый в хирургическом лечении перфоративных язв. Доказана необходимость СПВ с дренированием желудка при угрозе стенозирования в результате ожидаемого рубцевания больших язв.
Доказаны преимущества тех видов дренирующих операций, которые сохраняют привратниковый механизм эвакуации.
Предложен, разработан в эксперименте и успешно применен в клинике надежный и достаточно простой метод пластического укрытия дуоденальной
культи с биологической тампонадой язвенного кратера при резекции желудка по поводу "неудалимых" пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, позволяющий избежать несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и рецидива кровотечения из оставленной язвы.
Доказаны преимущества экономной резекции желудка в сочетании с ваготомией при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость
Показано, что органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии и, при необходимости, сочетанные с ними локальные вмешательства на двенадцатиперстной кишке, на современном этапе остаются методом выбора хирургического лечения осложненных дуоденальных язв. Усовершенствованная классификация показаний к органосохраняющим операциям при дуоденальной язве упрощает их правильный выбор. Усовершенствование ряда этапов СПВ упрощает и делает ее более надежной. Разработанная методика установления показаний к дренирующим желудок операциям в сочетании с СПВ способствует улучшению ее результатов. Разработанный поперечный ГДА в отдалении от язвы расширяет возможности применения органосохраняющих операций при язвенном пилородуоденальном стенозе, сопровождающемся большим периульцерозным инфильтратом. Полученные результаты свидетельствуют о возможности успешного выполнения СПВ в сочетании с дренирующим вмешательством при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе.
Показано, что резекция желудка не утратила своего значения при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки. Уточненные показания к резекции желудка позволяют правильно ориентироваться в выборе адекватного вмешательства при некоторых тяжелых осложнениях дуоденальных язв. Разработанная методика пластического укрытия дуоденальной культи и тампонирования язвенного кратера позволяет уменьшить частоту несостоятельности дуоденальной культи и рецидивного кровотечения из оставленной язвы и расширить возможности применения резекции желудка при осложненной язве двенадцатиперстной кишки. Разработанная методика экономной резекции желудка в сочетании с ваготомией позволяет получить оптимальные результаты у больных с гигантскими пенетрирующими "неудалимыми" язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными профузным кровотечением.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН и ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ 15 декабря 2003 г. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС
РФ «Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.), на VI международном Евроазиатском и Азербайджанском конгрессе гастроэнтеррологов и хирургов (июнь 2003 г.).
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику ГКБ № 2 им. Э.М. Эфендиева (г. Баку), отделений общей хирургии №2 и №3 ЦКБ МПС им. Н.А. Семашко (г. Москва), хирургического отделения №2 городской больницы №17 (г. Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 7 в центральных научных журналах, 2 - в материалах VI международного Евроазиатского и Азербайджанского конгресса гастроэнтерологов и хирургов, 1 учебно-методическое пособие. Оформлено 2 заявки на изобретение и 1 - на полезную модель.
Структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 255 страницах компьютерного набора, состоит из оглавления, введения, 6 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 240 ссылок на работы отечественных и 120 - на зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 41 рисунками, 12 таблицами и 11 клиническими примерами.
