Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о патогенезе язвенной болезни 10
1.1. Роль Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни 11
1.2. Роль местного и общего иммунологического дисбаланса в развитии язвенной болезни 16
1.2.1. Ослабление лимфоидной регуляции восстановительных процессов - ведущая причина язвообразования 28
1.2.2. Эндоскопическая терапия — как способ коррекции местных и общих нарушений при язвенной болезни 32
Глава II. Методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Общая характеристика используемых методов лечения язвенной болезни ДПК 39
2.3. Методы исследования 42
Глава III. Характеристика клинического состояния больных язвенной болезнью ДПК (до лечения) 51
Глава IV. Результаты лечения больных язвенной болезнью ДПК при дополнительном эндоскопическом обкалывании язв спленопидом 61
4.1. Динамика купирования клинических проявлений язвенной болезни ДПК 61
4.2. Динамика течения репаративных процессов в зоне язв 62
4.3. Динамика эрадикации HP и состояния желудочной секреции 69
4.4. Динамика изменения иммунологических показателей 70
4.5. Отдаленные результаты 81
Заключение 84
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Роль местного и общего иммунологического дисбаланса в развитии язвенной болезни
- Эндоскопическая терапия — как способ коррекции местных и общих нарушений при язвенной болезни
- Общая характеристика используемых методов лечения язвенной болезни ДПК
- Динамика течения репаративных процессов в зоне язв
Введение к работе
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки по-прежнему продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной гастроэнтерологии. По мнению ряда авторов ни эра блокаторов 112 рецепторов гистамина, ни интенсивное лечение, направленное на элиминацию Helicobacter pylori, ни использование новейших препаратов - ингибиторов протонной помпы не способны предотвратить тяжелых, инвалидизирующих осложнений язвенной болезни, требующих экстренного оперативного вмешательства (K.Azarov, P.Kim, B.Shandiling, S.Ein. 1996).
За более чем полуторовековую историю существования учения о язвенной болезни было предложено множество теорий ее возникновения (механическая, воспалительная, кортико-висцеральная, сосудистая, дуодено-гастрального рефлюкса, обратной диффузии Н+, нейроэндокринных сдвигов
ДР-)-
В последние годы произошли радикальные изменения в представлениях
об этиопатогенезе язвенной болезни. Ведущей теорией признана инфекционная.
После открытия в 1983 г. J.R.Warren и В J.Marshall микроорганизмов
Helicobacter pylori и установления их роли в развитии язвенной болезни, а
также в возникновении её рецидивов ни один из методов консервативного
лечения не может быть признан научно обоснованным, если он не предполагает
одновременного проведения уничтожения Helicobacter pylori (П.Я.Григорьев,
1997; О.Н.Минушкин, 1998). Классическая формула начала 20 века Карла
Штортца «нет кислоты - нет язвы» приобрела новый вид - «нет Helicobacter
pylori и кислоты - нет язвы». Но даже внедрение в практику новых способов
лечения, направленных на уничтожение Helicobacter pylori, не снизило
заболеваемости язвенной болезнью (О.Н.Минушкин, 1998; А.Ф.Черноусов,
2000). Кроме того, рядом исследователей Helicobacter pylori был обнаружен в
слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки у людей, не
страдающих патологией верхних отделов пищеварительного тракта (Х.-И.Г.
Маароос с соавт.,1990; В.Д. Прокопенко с соавт., 2001). Данный факт указывает на то обстоятельство, что без дополнительных причин и воздействия на слизистую оболочку желудка и ДПК невозможно язвообразование.
Современные концепции ульцерогенеза придают важную роль нарушениям в системе защитных механизмов. Это, прежде всего, касается роли иммунной системы, определяющей резистентность организма и течение репаративных процессов (В.П.Крышень, 1986; Ю.Б.Кирилов, 1987; А.В.Епишев, 1988; Л.П.Мягкова, 1988; Ф.И.Комаров, 1990; А.В.Кононов, 1999; Я.С.Циммерман, 2000). Именно угнетение общего и местного иммунитета, иммунодефицитное состояние организма может реализовать патргенное действие Helicobacter pylori на слизистую оболочку ДПК (Л.И.Аруин,1981; К.К.Зайцева, 1991; А.С.Логинов, 1998). Особенно эти нарушения выражены у больных с длительно незаживающими язвами (В.М.Успенский, 1983; Ф.И.Комаров, 1990). Существующий дисбаланс факторов «агрессии» (пептический и инфекционный факторы) и «защиты» (слизеобразования и местного иммунитета) слизистой оболочки ДПК должен быть устранён как путём воздействия на кислотность и Helicobacter pylori, так и путём нормализации нарушенных механизмов иммунитета и регенерации.
В последнее время рядом исследователей (Н.А.Онищенко, 1999) показано, что нарушение восстановительной регенерации внутренних органов связано с нарушением филогенетически наиболее древней регуляторной системы организма - системы лимфоидной регуляции этих процессов, с ослаблением функции лимфоцитов регулировать восстановительный морфогенез. Было показано, что именно с супрессией функции лимфоидной ткани и, следовательно, с нарушением баланса в системе макрофагально-лимфоцитарных взаимодействий связано торможение адаптивной и репаративной регенерации в органах и тканях.
В последние годы одним из интенсивно развивающихся направлений в лечении многих заболеваний, связанных с нарушением барьерных свойств в
органах и тканях на фоне иммуннодефицитных состояний является использование донорской свиной селезёнки и получаемых из неё препаратов, содержащих биологически активные вещества и природные цитокины -короткодистантные медиаторы иммунного ответа (А.Б.Цыпин, 1987; Р.П.Чаплинский, 1991; М.А.Алиев, 1994; В.И.Шумаков 1995; С.Д.Никонов, 1995; В.А.Верхнев, 1996; Ф.Ф.Андрукович, 2000; Е.П.Кузьмина, 2000). Использование сплеиоцнтов - лимфоцитов селезенки, а не клеток других лимфоидных органов - для культивации в перфузионном контуре систем биоискусственной поддержки иммунной системы было не случайным. В литературе имеются данные, согласно которым спленоциты обладают более выраженной морфогенетической активностью по сравнению с тимоцитами, миелоцитами, а также лимфоцитами лимфатических узлов и периферической крови, и что способность переносить пролиферативный стимул клеткам паренхиматозных органов присущ в основном Т-лимфоцитам селезенки. Кроме того, цитокины стимулируют ангиогенез, тем самым ускоряя репаративные процессы (Ф.Ф.Андрукович, 2000). При использовании донорской селезёнки и её препаратов достигается несколько целей: первая -местная активация репаративных процессов и вторая - системное повышение клеточного иммунитета и факторов неспецифической защиты (М.А.Алиев, 1994; С.Д.Никонов, 1995).
Возможность коррекции иммунного статуса в зоне поражения, а также стимуляция процессов регенерации, послужила основанием для изучения эффективности местного применения спленотерапии в комплексном лечении язвенной болезни ДПК. Для проведения спленотерапии было решено проводить эндоскопическое обкалывание язвенного дефекта препаратом спленопид, получаемым из свиной селезенки (патент № 2179858, выданный 27 февраля 2002г.) и применения которого с целью иммунокоррекции было разрешено Фармкомитетом РФ (РЛГ« 001938/01-2002 от 19.12.2002.).
Возможность осуществления коррекции местного и общего иммунитета у больных ЯБДПК при эндоскопическом обкалывании язвенного дефекта препаратом спленопид позволило нам сформулировать цели и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить результаты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в особенности длительно незаживающих язв, путем включения в комплекс лечения язвенной болезни местной спленотерапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить влияние эндоскопической спленотерапии, включенной в
комплексное лечение больных ЯБДПК на течение язвенного процесса в ДПК.
Исследовать влияние эндоскопического обкалывания язв спленопидом на показатели местного и общего иммунитета.
Исследовать влияние эндоскопического обкалывания язв спленопидом на эрадикацию HP.
4. Изучить влияние эндоскопической спленотерапии на состояние
желудочной секреции.
5. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных ЯБДПК
традиционными методами (в том числе и получавших плацебо) и больных,
которым в комплексе с другими противоязвенными препаратами применяли
эндоскопическое обкалывание язв спленопидом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые в практике лечения больных ЯБДПК применен метод эндоскопического обкалывания язвенного дефекта спленопидом. Метод был запатентован - патент № 2179858, выданный 27 февраля 2002 г. И это подтверждает его приоритетность.
Разработана схема обкалывания язвенного дефекта. Определены показания и противопоказания к применению местной спленотерапии.
Проведена клиническая, эндоскопическая и гистологическая оценка эффективности включения эндоскопической спленотерапии в комплексное лечение ЯБДПК.
Изучено влияние метода на показатели неспецифической резистентности, гуморального и клеточного иммунитета, а также бактериоскопическую картину слизистой ДПК.
Установлено усиление регенерации слизистой ДПК под влиянием обкалывания язв иммуномодулятором спленопид.
Получены результаты, свидетельствующие о целесообразности включения разработанного нами метода в комплексное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно при трудно рубцующихся язвах
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: Проведенная работа показала целесообразность применения эндоскопического обкалывания препаратом спленопид язвенных дефектов ДПК в комплексном лечении язвенной болезни ДПК, особенно длительно незаживающих язв.
Примененный способ лечения позволяет сократить сроки рубцевания язв, повысить иммунологическую реактивность, уменьшить бактериальную обсемененность слизистой ДПК.
Определены показания и противопоказания к местной спленотерапии в комплексном лечении язвенной болезни ДПК.
Роль местного и общего иммунологического дисбаланса в развитии язвенной болезни
В настоящее время в патогенезе язвенной болезни большое значение придается иммунологическим нарушениям (Я.С.Циммерман, Е.Н.Михалева, 2000; Т.М.Царегородцева, Т.И.Серова, Л.Ю.Ильченко, Г.В.Сухарева и др., 2004). В разное время выдвинуто несколько гипотез о роли иммунной системы, иммунологического дисбаланса в патогенезе язвенной болезни (Л.М.Недвецкая, К.Н.Прозоровская и др., 1987; И.В.Зверков, Н.А.Бердихина, Л.К.Соколов и др., 1990; В.Ю.Копьев, А.А.Шептулин, 1998; М.В.Серебрянская, С.И.Рапопорт 1998)..
Слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта приходится постоянно соприкасаться с большим количеством различных аллергенов, продуктами-гидролиза питательных веществ, а также разнообразной патогенной микрофлорой, поступающей в желудок извне.
В процессе онтогенеза у человека возникла мощная система защиты ЖКТ, представленная протективными факторами неспецифической и иммунной защиты. При язвенной болезни выявлены определенные изменения в механизмах защиты, обусловливающие повышение проницаемости СО желудка и ДПК, а также нарушение межклеточных контактов, что способствует усилению проникновения различных антигенов во внутреннюю среду организма и приводит к его сенсибилизации и развитию аллергических реакций. В 1968 г. T.Tomasi и J.Bienenstock выдвинули гипотезу о существовании «особой иммунной системы» слизистых оболочек, в которой ведущая роль отводилась секреторному IgA. Процессы синтеза секреторного IgA и иммунные реакции, опосредованные им, обозначались как «secretory immunity». В последнее время сложилось представление о местном клеточном и гуморальном иммунитете, структурной основой которого является mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) - лимфондная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. MALT-лимфоциты постоянно мигрируют, заселяя характерные для каждой популяции зоны обитания. Вследствие этого, независимо от очага антигенного стимула наблюдается одновременное включение иммунного ответа во всех слизистых организма человека. Т-лимфоциты собственной пластинки слизистой оболочки желудка представлены популяцией С08-лимфоцитов, которые обладают цитотоксическими свойствами; NK-клетками, осуществляющими противоопухолевый и противовирусный надзор, и Т-хелперами, обладающими фенотипом CD3+, CD4+. Среди последних различают Thi-лимфоциты, вырабатывающие у-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые играют ведущую роль в клеточном иммунитете, и Тп2-лимфоциты, синтезирующие ИЛ-4 и ИЛ-5, инициирующие высокоаффинный IgA-ответ. Кроме того, Тп2-лимфоциты с помощью ИЛ-4 ингибируют продукцию ИЛ-2 антигенпрезентирующими клетками, предотвращая дифференцировку Thr из Tho-лимфоцитов (S.Romagnani, 1996).
В настоящее время установлено, что облигатные внутриклеточные микробы и вирусы инициируют Thi-лимфоцитарный ответ, а антигены гельминтов - Тп2-ответ. Следовательно, даже при незначительных нарушениях дифференцировки Tho-, Thi- Тп2-лимфоцитов возможен «прорыв» местной иммунной защиты, с развитием бактериальных и вирусных инфекций (S.Romagnani, 1996).
Уже давно обсуждаются различные механизмы иммунного повреждения СО желудка и ДПК. Так, Ю.С. Малов и В.И. Солодовников (1982) высказывают предположение, что иммуннодеструкция СО желудка и ДПК может развиваться по типу феномена Артюса. При этом образующийся комплекс антиген -антитело вызывает тригтерное включение реакций комплемента, приводящих в конечном счете к местному тромбозу сосудов подслизистого слоя и локальным некрозам слизистой оболочки желудка и ДПК. Ряд клинических исследований, проведенных за последние 20 лет, в большей или меньшей степени указывают на роль иммунных механизмов в развитии и течении язвенной болезни. Так, J. Siegel (1974) описал у больных язвенной болезнью, регулярно употребляющих пищу, содержащую аллергены, закономерное появление болевых ощущений в эпигастрии. В то же время у 12 больных ЯБ с сопутствующими аллергическими заболеваниями при назначении им одной только элиминационной диеты, исключающей пищевые аллергены, удалось добиться стойкой ремиссии на протяжении 2,5 года. Было установлено, что у больных с гастродуоденальной язвой содержание тучных клеток в СО желудка и ДПК и IgE в плазме крови, как правило, повышено (Л.И.Арупн, О.Л.Шаталова, 1983). Особенно часто повышается IgE у больных язвенной болезнью, осложненной дуоденогастральным рефлюксом (H.Slaoni, C.Andre, H.Dechavenne, 1979), что объясняют повышенной диффузией пищевых аллергенов через поврежденную «детергентами» СО желудка. S.Dobi и B.Lenkey (1982) выдвинули гипотезу «аутоиммунного желудочного секретагога», согласно которой у части больных ЯБ ДПК, протекающей с гиперсекрецией и гиперацидностыо, удается выделить из крови особый IgG, который в эксперименте на животных стимулирует выработку кислого желудочного секрета. Высказывается предположение, что этот IgG-секретогог связывается с париетальными клетками желудочных желез, стимулируя избыточную выработку хлористоводородной кислоты. Рассматриваются и другие возможные варианты участия иммунных процессов в патогенезе ЯБ. Так, Ю.С.Малов (1990) обнаружил у больных ЯБ присутствие в крови специфических антител к некоторым интерстициальным гормонам, в частности к секретину, a R.Kirk (1986), основываясь на факте выделения у больных ЯБ специфических антител к гастриновым клеткам СО желудка, предложил гипотезу, в соответствии с которой уровень гастрина в крови, а следовательно, кислотная продукция и даже локализация язвы в желудке или ДПК зависят от того, стимулируют или разрушают указанные антитела G-клетки СО желудка.
Эндоскопическая терапия — как способ коррекции местных и общих нарушений при язвенной болезни
В последние годы в гастроэнтерологии стали широко использовать эндоскопическое лечение язвенной болезни. По данным литературы, эндоскопические способы лечения находят все большее применения в клинической практике. Их используют как самостоятельно, так и в сочетании с эрадикациошюй терапией.
Попытки местного лечения язвенной болезни были предприняты еще в 70-х годах. Первое сообщение о местном лечении хронических гастродуоденальных язв в нашей стране сделал Ю.В.Васильев в 1975 г. В последующие годы целый ряд исследователей сообщили о применении трансэндоскопического лечения язв желудка и ДПК, когда основное внимание уделялось на ослабление воздействия местных раздражителей (Н.П.,Акимов, А.А.Персиянов, 1978; В.Н.Сотников и др., 1980, 1982; Ю.Е.Березов и др., 1981; Л.К.Соколов и др., 1982). Они применяли местное лечение язв, включающее инъекции, промывания, аппликации, и получали хорошие результаты. Положительный эффект эндоскопического лечения гастродуоденальных язв отмечали многие авторы, применяя для местного лечения различные лекарственные препараты: гепарин, солкосерил, облепиховое масло, медицинский клей МК-6, МК-7, МК-8, тималин, новокаин и др. По мнению этих исследователей, такое лечение позволяет сократить сроки заживления язв (M.Namiki, 1971; Ч.Кан, Г.А.Каминская, 1978; Л.М.Козина, Н.К.Матвеева, 1980; А.А.Персиянов, Н.П.Акимов, Е.И.Ткаченко и др., 1980; Н.С.Фокин, и др., 1980; F.Dunham, M.Buset, г M.Creme, 1982; П.А.Канищев, В Л.Самойлова, 1982; В.Г.Сахаутдинов, М.М.Мурзанов, 1982; Г.И.Перминова и др., 1982; Л.Я.Тимен, Е.З.Кручинин, Ю.Н.Савин, 1982; Н.С.Фокин, 1982; P.B.Cotton, 1992). Однако местная эндоскопическая терапия не была нацелена на устранение иммунного дисбаланса за счет восстановления морфогенетической регенерационной функции лимфоцитов.
Между тем, в последние годы одним из интенсивно развивающихся направлений в лечении многих заболеваний, связанных с нарушением барьерных свойств в органах и тканях на фоне иммуннодефицитных состояний является использование донорской свиной селезёнки - важного органа иммуногенеза, содержащей биологически активные вещества и природные цитокины - короткодистантные медиаторы иммунного ответа (А.Б.Цыпин, 1987; Р.П.Чашшнский, 1991; М.А.Алиев, 1994; В.И.Шумаков 1995; С.Д.Никонов, 1995; В.А.Верхнев, 1996; Ф.Ф.Андрукович, 2000; Е.П.Кузьмина, 2000). Предпосылкой к развитию идеи послужило появление в середине 80-х годов в отечественной литературе публикаций профессора Цыпина А.Б. о возможности использования селезенки свиньи в качестве донорского органа для экстракорпорального очищения крови больных с хирургическим сепсисом (А.А.Макаров, А.Б.Цыпин, А.Ю.Полонский и др., 1989). Было показано, что при артерио-венозной перфузии крови больных через донорскую селезенку из ее пульпы в кровь пациента экскретируются биологически активные вещества, обладающие санирующим и противовоспалительными свойствами (А.Б.Цыпин, В.И.Шумаков, А.А.Макаров и др., 1988). Использование спленоцитов -лимфоцитов селезенки, а не клеток других лимфоидных органов - для культивации в перфузионном контуре систем биоискусственной поддержки иммунной системы было не случайным. В литературе имеются данные, согласно которым спленоциты обладают более выраженной морфогенетической активностью по сравнению с тимоцитами, миелоцитами, а также лимфоцитами лимфатических узлов и периферической крови, и что способность переносить пролиферативный стимул клеткам паренхиматозных органов присущ в основном Т-лимфоцитам селезенки (Г.Я.Свет-Молдавский и др., 1974; И.И.Долгушин, 1978; Radosevic-Stasic, Rukavina, 1979; А.Г.Бабаева, 1985). Слабая морфогенетическая активность других лимфоидных органов отмечена также И.И.Долгушиным (1978): при изучении возможности стимуляции кожных ран после ожогов и хирургического удаления кожи у облученных реципиентов тимоциты не давали никакого эффекта, в отличие от клеток селезенки. В настоящее время ксеноспленоперфузия успешно применяются в лечении сепсиса, гнойно-септических осложнений в хирургии, при перитонитах, гнойных холангитах, остеомиелитах, при длительно незаживающих ранах, аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитных состояниях (В.И.Шумаков, 1987; А.Б.Цыпин, 1988; А.Б.Цыпин, Л.А.Ведерникова, И.Д.Апульцина и др., 1990). Но использование данных методов имеет ряд ограничений: заготовка и хранение донорской селезенки, необходимость использования специального оборудования, подготовка медперсонала.
Для расширения возможностей применения спленотерапии А.Б.Цыпиным соавт. (1995) был получен иммуномодулирующий препарат пептидной природы из ткани селезенки свиньи - «спленопид». Он представляет собой порошок светло-желтого цвета, хорошо растворимый в воде. Препарат стандартизирован по содержанию белка, биологическая активность его определяется в NST-реакции нейтрофилов. Изучение свойств спленопида показало его иммуномодулирующее действие при аутоиммунных процессах, его способность повышать противоинфекционную защиту у животных с экспериментальном сепсисом, а также повышать резистентность мышей к септическому процессу. (А.Б.Цыпин, Н.А.Онищенко, Б.М.Мануйлов и др. 1995). Препарат «Спленопид» из свиной селезенки (патент № 2179858) был разрешен фарм. комитетом РФ к клиническому применению (Р№ 001938/01-2002 от 19.12.2002.) для проведения иммунокоррекции при различных иммунодефицитных состояниях.
В настоящее время пептиды и цитокины из свиной селезенки нашли широкое применение при лечении различных заболеваний. Они применяются путем внутримышечных, внутривенных инфузий, пероралыю, в виде инсталляций в коныоктивальную полость при вирусных коныоктивитах, кератитах, ожогах глаз, аппликаций на слизистую оболочку при стоматитах, ректально при кишечных инфекциях (Н.И.Алехина, Т.Р.Болтачев, М.М.Касимов и др., 1995; М.В.Зайкова, А.В.Корепанов и др., 1995; А.А.Санникова, В.А.Ситников, А.Б.Цыпин и др., 1995; В.Е.Устинов, Т.Р.Болтачев, 1995). Местно применяют различные препараты ксеноселезенкн при лечении гнойных ран, трофических язв (СЮ. Сафаров, 1993; М.А. Алиев, 1994; Ф.Ф. Андрукович, В.А. Ситников, А.Б. Цыпин и др., 1995). При их использовании сокращаются фазы раневого процесса, сокращаются сроки заживления ран (СЛО.Сафаров, М.А. Алиев, 1993).
Общая характеристика используемых методов лечения язвенной болезни ДПК
На основании эндоскопической картины различали "активную" и "рубцующуюся" язвы слизистой оболочки ДПК.
"Активная" язва характеризовалась наличием язвенной "ниши", диаметром от 0.3 до 4.0 см, воспалительным валом, с налетом фибрина. При рубцующейся язве язвенная "ниша" отсутствовала, она проходила стадию "красного" и "белого" рубца.
Лечебную ФГС проводили после установленного диагноза язвенной болезни ДПК, морфологической оценки биоптатов, определения иммунного статуса и согласия пациента на трансэндоскопическое лечение.
Основными целями лечебных ФГС являлись снятие болевого синдрома, снижение сроков заживления язв, улучшение качества их заживления и увеличение периода ремиссии.
Лечебная ФГС проводилась в положении больного на левом боку, левая нога прямая, правая согнута в коленном суставе. Правая рука расположена вдоль туловища, левая - ладонью в правой подмышечной впадине. Голова укладывается на жесткую подушку, накрывается полотенцем и выравнивается на высоте плеча. Подбородок слегка прижат к груди и повернут вниз для беспрепятственного оттока слюны и возможного желудочного содержимого на полотенце.
После проведения анестезии задней стенки глотки аппарат заводится в ротовую полость, подводится к устью пищевода. Больной по команде делает глотательное движение и аппарат проводится в пищевод. Производится осмотр пищевода, желудка и ДПК. После осмотра эндоскоп подводится к язвенному дефекту и производится оценка размеров, глубины, состояния краев язвы, наличие или отсутствие перистальтической волны этой области, эластичность стенок, наличие передаточной пульсации.
Рентгенологический метод. Рентгенологические исследования проводили на аппарате SIEMENS СХ по общепринятой методике с целью оценки эвакуаторной функции желудка и выявления язвенной "ниши". По показаниям выполнялась также релаксационная дуоденография для обнаружения хронической дуоденальной непроходимости.
Внутрижелудочная рН-метрия. Для осуществления внутрижелудочной рН-метрии использовали рН-метр с самопишущим прибором Н3020 и трехэлектродными рН-зондами. Утром натощак после 12-часового голодания всегда в одно и то же время больной проглатывал рН-зонд с установкой концевого электрода в препилорическом отделе желудка. Положение рН-зонда корригировали рентгенологически.
Исследования производили в полулежащем положении в кресле и продолжались в течение 2-х часов. Заглатывание слюны исключалось сплевывапием ее в отдельную банку. Втечение 20 минут от начала исследования изучали базальный рН в антруме и теле желудка. Затем, после стабилизации показателей рН-метра, через специальный канал рН-зонда в желудок вводили раствор питьевой соды (0.5 г питьевой соды на 30.0 мл кипяченой воды при температуре 37С), и тем самым выполняли щелочной тест (H.Noller, 1964), дающий информацию о кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Оценка этого теста производилась по тому отрезку времени, в течение которого изменявшийся базальный рН после введения в желудок раствора соды возвращался к исходным показателям. По данным различных авторов щелочное время у здоровых людей находится в пределах от 19.3±1.6 минут (Я.В.Гавриленко, 1967) до 21.5 минуты (Dinstl, 1969). После возвращения показателей рН к исходному уровню производили максимальную стимуляцию желудочной секреции гистамином из расчета 0.024 мг дигидрохлорида гистамина на 1 кг массы больного (А.Кау, 1967). Перед стимуляцией подкожно вводили один из антигистаминных препаратов (тавегил) в количестве 2.0 мл. В течение 45 минут после введения гистамина исследовали стимулированную секрецию, после чего вновь выполняли щелочной тест Ноллера, который обычно в два раза короче первично выполненного. Интерпретация полученных данных рН-метрии производилась по ЕЛО. Линару(1968).
Иммунологические исследования. Для изучения влияния спленотерапии на состояние неспецифической резистентности организма определяли бактериальную активность сыворотки (БАС), комплемент, /3-лизины, лизоцим. Исследования проводили до начала лечения, через 3-4 суток после начала лечения и на момент рубцевания язвенного дефекта.
Для исследования бактериальной активности сыворотки использовали фотонефелометрический метод в модификации О.В.Смирновой и Т.Д.Кузьминой (1966). Определение БАС крови основано на изменении оптической плотности мясопептонного бульона при росте в нем микробов (E.Coli штамм 0-111 ГКИ им. Л.А.Тарасевича) с добавлением и без добавления испытуемой сыворотки. Учет результатов опыта производился на аппарате ФЭК 56М.
Для определения активности комплемента в сыворотке крови использовали гемолитический метод титрования комплемента по 50%-му гемолизу (Л.С.Резникова, 1967). Титром комплемента считали наименьшее количество исследуемой сыворотки, способствующее полному гемолизу добавленного количества (1,5 мл) сенсибилизированных эритроцитов барана.
Определение /3-лизинов производилось фотонефелометрическим методом, как наиболее объективным (О.В.Бухарин, А.П.Луда, Р.И.Бигеева, 1970). Метод основан на изменении оптической плотности бульона Кольбака при росте в нем сенной палочки (Bac.Subtilis штамм 83 ГКИ им. Л.А.Тарасевича) с добавлением и без добавления испытуемой сыворотки.
Динамика течения репаративных процессов в зоне язв
При гистологическом исследовании процессов репарации язв под влиянием спленотерапии было отмечено постепенное уменьшение слоя некротических масс, купирование признаков воспаления (уменьшение числа нейтрофилов, плазмоцитов, макрофагов) на фоне снижения отека и полнокровия тканей слизистой оболочки. Отмечалась незначительная клеточная инфильтрация, менялся ее клеточный состав. Преобладающими элементами клеточного состава становились лимфоциты и фибробласты. Это трактовалось как завершение воспалительной реакции с переходом ее в регенерацию, о чем свидетельствовало усиление пролиферации фибробластов и эпителиальных клеток слизистой оболочки. По мере усиления репаративных процессов наблюдался рост грануляционной ткани на дне язвы и постепенное "наползание" эпителия с краев язвы к центру. Многорядный покровно-ямочный эпителий чаще всего сменялся однослойным плазматическим.
Микроциркуляторные расстройства и явления отека стромы при обкалывании язв спленопидом купировались, кроме больных с выраженной атрофией желез. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки нарушений микроциркуляции в основных группах не выявлено. У большинства больных контрольной группы эти явления сохранялись.
В биопсийном материале, полученном с места бывшего язвенного дефекта, у больных контрольной группы отмечалось сохранение лимфоплазмоцитарной инфильтрации, дисрегенерации и замещение грануляционной ткани грубыми волокнами соединительной ткани. В группах больных, получавших спленотерапию, в контрольных биоптатах, полученных с места бывшего язвенного дефекта, мы не отметили выраженных дистрофических и воспалительных изменений, однако сохранялись умеренные проявления дисрегенерации и умеренное количество соединительнотканных тяжей.
Результаты морфологических исследований биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, взятые до и после проведенного лечения показали, что во всех случаях снижается воспалительно-клеточная инфильтрация и происходит усиление регенераторной активности.
У больных основных групп отмечено более благоприятное течение репаративного процесса. Воспалительная реакция в периульцерозной зоне купировалась быстрее, становилась незначительной клеточная инфильтрация, более динамично менялся клеточный состав стромы. Динамика эрадикации HP и состояния желудочной секреции
Оценивая эффективность проводимой спленотерапии большую роль уделяли элиминации HP из зоны язв и антрального отдела желудка. В контрольной группе показатель величины уреазной активности снижался с 67,78±23,34 условных единиц оптической плотности/мг ткани в час до 10,72±2,41. В основных группах - с 65,67±21,53 условных единиц оптической плотности/мг ткани в час до 2,4±1,12 (р 0.05) (рис. 9).
При гистологическом изучении биопсийного материала слизистой оболочки желудка и ДНК (окраска по Giemsa) бактериальные тела HP либо не обнаруживались, либо выявлялись в виде единичных тел в шейках антральных желез и глубине желудочных ямок. Полная эрадикация HP наступила в 92,7% в основных группах и в 84,6% в контрольной (р 0,05).
Таким образом, заживление язвенного дефекта во многом зависит от исходных морфологических изменений слизистой оболочки и коррекции этих изменений при помощи местной спленотерапии. Подавление HP и улучшение трофических процессов создает оптимальные условия для заживления язв ДПК. Проведенные исследования кислотопродуцирующей функции желудка после проведенного лечения в основных группах показало, что в случаях гиперацидности отмечено повышение цифр рН на 40% (р 0,05). Повышение цифр рН мы связывание с действием антисекреторных препаратов, входящих в схемы противоязвенного лечения.
