Введение к работе
Актуальность темы исследования Язвенная болезнь и ее осложнения
издавна являются актуальной проблемой гастроэнтерологии и хирургии. По данным Н.Л.Крылова и Н.Н.Крылова (1996), язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) страдают 8-Ю % населения развитых стран. В России под диспансерным наблюдением находится более 1 млн.чел.
Доля кровотечений в общей структуре осложнений язвенной болезни за последние годы увеличилась с_20 до 47 % (Стойко Ю.М. с соавт., 2000). По данным разных авторов, кровотечение язвенной этиологии встречается у 5-25 % больных, у 42,2 % оно является причиной первой госпитализации (Асташов В.Л., 1996; Кошелев В.Н., 1996; Аль-Сабунчи ОА., 1998; Сацуке-вичВ.Н., 1999;ХендерсонД.М., 1999; Майстренко НА, 2000).
При лечении больньж с кровотечением из хронической язвы ДПК наряду с хирургическими методами используются и эндоскопические, в том числе и аргоноплазменная коагуляция (АПК). Однако в доступной литературе мы не нашли морфологического обоснования использования оптимальньж режимов АПК и анализа результатов ее применения в сочетании с современной противоязвенной терапией у больньж с вышеуказанным заболеванием.
Цель работы: определить роль и место АПК в сочетании с противоязвенной терапией в лечении бопьньж с кровоточащей язвой ДПК.
Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи.
1. Изучить патоморфологические особенности слизистой оболочки
ДПК у больньж с кровоточащей хронической язвой.
Проследить в динамике пагоморфологическую картину, возникающую при воздействии АПК на измененную хроническим воспалением слизистую оболочку ДПК.
Провести сравнительный анализ эффективности различных методов эндоскопического гемостаза при лечении больньж хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением.
4. Разработать схему лечения язвы ДПК, осложненной кровотечением, включающую АПК в сочетании с применением современных противоязвенных препаратов.
Научная новизна.
Впервые исследована в динамике патоморфологическая картина, возникающая при воздействии АПК на измененную хроническим воспалением и неизмененную слизистую ДПК. Показано, что длительный противорецидив-ный эффект АПК обусловлен морфологическими особенностями в дне хронической язвы, обработанной АПК, а именно - плотной фиксацией струпа к дну язвы и его отторжением ко 2-3 суткам.
Предложен комплексный способ лечения больных хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением, сочетанием АПК с лекарственной противоязвенной терапией.
Для исследования отдаленных результатов лечения больных с хронической язвой ДПК, осложненной кровотечением, модифицирована шкала SF-36 (Shot Form).
Практическая значимость.
Обоснованы наиболее эффективные режимы АПК для остановки кровотечения из хронической дуоденальной язвы.
Выявленные патоморфологические особенности течения язвы ДПК, осложненной кровотечением, позволяют скорректировать стандартную противоязвенную терапию больным с данной патологией.
Разработанный алгоритм лечения больных с язвой ДПК, осложненной кровотечением, используется в лечебном процессе на клинических базах кафедры хирургии усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) и в отделениях НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
Отработанный в ходе исследования вопросник SF-36 (Shot Form) применяется для оценки отдаленных результатов лечения больных осложненной и неосложненной язвой ДПК в хирургических отделениях НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
Отдельные положения диссертации используются на кафедре хирургии усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) ВМедА при чтении лекций и проведении практических занятий для курсантов и слушателей факультетов подготовки врачей.
Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998; 2000); научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы N 26 (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвященной 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001).
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, зарегистрировано 2 изобретения и 5 рационализаторских предложений.
Положения, выносимые на защиту:
Основные пагоморфологические отличия язвы ДПК, осложненной кровотечением, от неосложненной ее формы заключаются в дистрофических изменениях слизистой оболочки. Данные изменения не только предшествуют кровотечению, но и являются одной из основных его причин.
При воздействии АПК на изъязвленную слизистую оболочку ДПК образуются три морфологические зоны, глубина которых зависит от мощности подаваемого на электрод тока; при этом струп плотно спаян с подлежащими тканями, что обеспечивает гемостаз в дне язвы, а его лизис и отторжение завершаются в среднем к третьим суткам.
3. Сочетание эндоскопического гемостаза, выполненного методом
АПК, с патогенетически обоснованной комплексной консервативной терапи
ей, направленной на лечение язвы и кровотечения, как ее следствия, позволя
ет отсрочить оперативное вмешательство и выполнить полноценную предо
перационную подготовку, а в ряде случаев перевести больных в группу кон-
сервативного лечения. Такой подход к лечению этих больньж позволяет добиться лучших отдаленных результатов, а также снизить летальность.
Структура работы: диссертация изложена на 138 стр., состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, иллюстрирована 17 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 227 источников, из них 140 -отечественных авторов и 87 - иностранных.
