Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор
1.1. Пептические язвы оперированного желудка 8
1.2. Диагностика пептических язв оперированного желудка 17
1.3. Лечение больных с пептическими язвами оперированного желудка 23
ГЛАВА 2. Материал клинических наблюдений и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 32
ГЛАВА 3. Диагностика пептических язв оперированного желудка ...
3.1 Клинические симптомы у больных с пептическими язвами оперированного желудка 42
3.1 Лабораторные и инструментальные методы диагностики пептических язв оперированного желудка 46
ГЛАВА 4. Анализ причин развития пептических язв оперированного желудка 56
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение пептических язв оперированного желудка...
5.1 Выбор оптимального варианта оперативного вмешательства при пептических язвах оперированного желудка 59
5.2 Новые методы оперативного лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка 61
ГЛАВА 6. Результаты хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка 67
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список основной использованной литературы 89
- Пептические язвы оперированного желудка
- Общая характеристика больных
- Клинические симптомы у больных с пептическими язвами оперированного желудка
- Анализ причин развития пептических язв оперированного желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения в фармакотерапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, количество пациентов с осложнениями язвенной болезни, нуждающихся в оперативном лечении не уменьшается. В связи с этим профилактика рецидива заболевания после хирургических вмешательств остается особенно актуальной. Как известно, частота возникновения пептических язв у больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки составляет от 0.5 до 15%, а в 75-80% случаев заболевание имеет осложненное течение (Черноусов А.Ф. и соавт., 1996; Тегапо А., 2005; Newton ЕВ, Versland MR, Sepe ТЕ., 2008).
Пептические язвы оперированного желудка трудно поддаются консервативной терапии, а предпринимаемые хирургические вмешательства отличаются сложностью, травматичностью, большим риском развития послеоперационных осложнений и высокой летальностью (Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., 1995; Лисовская Т.В., 2000; Beales I.L., 2004; Harbison S.P.; Dempsey D.T., 2005; Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M., 2008)
Решающую роль в профилактике рецидива заболевания имеет правильный выбор адекватного метода хирургического вмешательства при первичной операции. При определении объема и метода хирургического пособия хирург должен решить задачи по устранению высокого уровня кислотообразования, удалению язвы и нормализации пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту (Шалимов А. А. с соавт., 1985; Кузнецов В.А., Федоров И.В., 1992; Красильников Д.М. и соавт, 2000, Behrman S.W., 2005; Aabakken L., 2008). К сожалению, именно не соблюдение этих правил, в большинстве случаев, приводит к возникновению у больных пептических язв культи желудка или гастроэнтероанастомозов.
Локализация язвенного дефекта оперированного желудка обусловливает особенности клинической картины заболевания и требует специальных
методов диагностики и лечения. При этом диагностика пептических язв характеризуется большим количеством ошибок, что вызвано трудностями и особенностями их рентгенологического и эндоскопического обнаружения [Козлов И. А., 1997; Kovacevic В. et al., 1986; Hurtado-Andrade Н., 2003; Beales I.L., 2004; Martin R.F., 2005; Behrman SW., 2005; Ellison E.C., 2008 ]
В тоже время детальное выявление причин рецидива заболевания, способствует выбору адекватного метода лечения. Несмотря на большое количество исследований, проведенных в этом направлении, вопрос о выборе оптимальных вариантов хирургического лечения у больных с пептическими язвами окончательно не решен.
Таким образом, диагностические подходы для достоверного выявления причин рецидива заболевания, выбор адекватного метода хирургического лечения в настоящее время остаются недостаточно разработанными, что, несомненно, требует усовершенствования диагностической программы и изыскания более эффективных методов хирургических вмешательств.
Цель работы: разработка комплекса мер по улучшению результатов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка путем усовершенствования существующих и разработки новых методов дифференциальной диагностики и лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Разработать комплексную программу диагностики пептических язв
оперированного желудка.
Провести анализ причин развития пептических язв оперированного желудка у больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Определить оптимальные варианты хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка в зависимости от причины рецидива заболевания с внедрением новых методов оперативного пособия.
6 4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка традиционными и разработанными нами методами.
Научная новизна. В результате проведенного комплексного
исследования определен алгоритм диагностики у больных с пептическими язвами оперированного желудка, заключающийся в изучении клинико-объективных данных, ультразвуковое исследование и рентгеноконтрастных методов, включая компбютерную томографию и магнитно — резонансную томографию, определении уровня кислотопродукции, гастрина сыворотки крови, морфометрии слизистой оболочки желудка.
На основании изучения причин рецидива заболевания, разработана методика выбора хирургического вмешательства у больных с пептическими язвами оперированного желудка, позволяющая устранению этиологических факторов.
Созданы новые методы хирургического пособия у больных с пептическими язвами после органосохраняющих операций и резекции желудка, отличительными особенностями которых, являются формирование после резекции или ререзекции желудка, гастроэнтеро -дуоденоеюно и энтеро-энтероанастомозов на длинной, выключенной по Ру петле тощей кишки (патент РФ № 2325853). Разработанные оперативные вмешательства у больных с пептическими язвами оперированного желудка способствуют значительному улучшению непосредственных и отдаленных результатов операции.
Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволяют осуществлять выбор адекватного метода лечения при первичной операции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработанная программа диагностики рецидива заболевания делает возможным определить показания к различным методам лечения и при необходимости выбрать оптимальный вариант хирургического
вмешательства, в зависимости от причины, приводящей к возникновению пептической язвы культи желудка или гастроэнтероанастомоза. Представлены новые методы хирургического вмешательства, позволяющие снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных с пептическими язвами оперированного желудка.
Внедрение результатов исследования. Разработанный алгоритм диагностики, хирургического лечения больных с пептическими язвами оперированного желудка применяется в отделении абдоминальной хирургии Республиканской клинической больницы Республики Татарстан, в учебном процессе на кафедре хирургических болезней N1 Казанского Государственного Медицинского Университета.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на
научно-практической конференции "Актуальные вопросы абдоминальной
хирургии" (Новосибирск, 1998), объединенной научной конференции
сотрудников клиники хирургических болезней N1 Казанского
Государственного Университета и Республиканской клинической больницы
Татарстана (Казань, 2000), научной конференции "Актуальные вопросы
современной хирургии" (Москва, 2000), конференциях молодых ученых
Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2004,
2006, 2007), научном обществе хирургов Республики Татарстан (2007),
совместном заседании кафедр хирургии КГМУ и КГМА (2009)
Публикации. По материалам исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы 6 печатных работ. Получен патент на новый способ оперативного вмешательства № 2325853, 2008г.
Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 113 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Список использованной литературы включает 268 название, из них 163 отечественных и 105 иностранных
авторов. Диссертация содержит 4 рисунка, 10 таблиц, 2 микрофотографии, 1 фотогграфию, 3 рентгенограммы.
Положения, выносимые на защиту.
В диагностике пептических язв оперированного желудка необходимо использование комплекса клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. При этом данные о состоянии кислотопродукции, уровне гастрина сыворотки крови, морфометрии слизистой оболочки желудка, КТ и МРТ, имеют определяющее значение в выборе метода и объема оперативного вмешательства.
Больным с осложнёнными пептическими язвами оперированного желудка показано повторное хирургическое вмешательство. Методом выбора у больных, при невозможности формирования прямого гастродуоденоанастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, ушивания дефекта двенадцатиперстной кишки после дегастродуоденостомии, являются разработанные нами оперативные пособия, главная цель которых заключается в подавлении высокой кислотопродукции, удалении язвенного субстрата, нормализации пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту, профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Пептические язвы оперированного желудка
Пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки относят к органическим заболеваниям оперированного желудка (Панцырев Ю.М., 1973; Кузин М.И., Чистова М.А., 1976; Саввин Ю.Н., 1991;; Beales IL. 2004; Dore М.Р. 2004; Behrman S.W. 2005; Ellison E.C. 2008 Aabakken L. 2008;). Между оперативным вмешательством на желудке и их возникновением всегда имеется "светлый промежуток". Иногда пептические язвы развиваются сразу же после операции - практически без "светлого промежутка" (Бершаденко Д. Д., 1997). Пептические язвы могут локализоваться непосредственно в зоне желудочно-кишечного анастомоза на передней или задней стенке (маргинальная пептическая язва соустья), в отводящей или приводящей петле тощей кишки (пептическая язва тощей кишки), в двенадцатиперстной кишке после резекции желудка по Бильрот-1, в культе желудка (пептическая язва культи желудка) (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987). Важнейшим вопросом, определяющим выбор хирургической тактики у пациентов с пептическими язвами оперированного желудка, является выяснение причин, которые привели к развитию заболевания.
Еще в 1897 году, на съезде северных хирургов в Гельсингфорсе, Berg впервые сообщил о развившейся пептической язве анастомоза у больного через 3 года после такой операции. На дне язвы была обнаружена шелковая лигатура, чем и объяснялась причина её развития. Через два года, Braun на съезде германских хирургов демонстрировал препарат с прободением пептической язвы, которое наступило через 11 месяцев после выполнения задней гастроэнтеростомии (Утешев Н.С., 1971). Первый случай в Америке был доложен W. Maiyo в 1902 г. В 1902 году Goepel сообщил о первом успешном ушивании прободной пептической язвы анастомоза, а в 1903 году Czemy произвёл успешную резекцию трёх органов: желудка, участка тощей и поперечно-ободочной кишок у больного с развившейся желудочно-кишечноободочной фистулой после гастроэнтеростомии (Walters W., Clagett О., 1935). В России первое сообщение о тяжёлом осложнении гастроэнтеростомии - пептической язве - принадлежит К.М. Сапежко (1901) (Утешев Н.С., 1971). На протяжении двадцати лет считалось, что данное осложнение может развиваться только после этого типа оперативного вмешательства на желудке. Однако в 1918 году Finsterer впервые обратил внимание на образование пептической язвы после экономной резекции желудка (Starlinger F., 1930). В 1925 году Birgfeld собрал из литературы 51 наблюдение о пептических язвах тощей кишки и анастомоза после резекций желудка. Он отметил, что частота пептических язв после резекций желудка значительно меньше, чем после гастроэнтеростомии. В 1928 году Strauss, В loch и Friedman опубликовали данные о развитии пептических язв после резекции желудка, менее чем в 1 % случаев (Strauss A. et all, 1928). В 1930 году Starlinger, обобщив опыт 13 000 резекций желудка в европейских клиниках за 1930 год, установил, что пептические послеоперационные язвы развились в 0,6% случаев после резекций желудка по Бильрот-1 и в 0,9% случаев после резекций по Бильрот-П. В том же году A. Berg сообщил, что из 516 больных, перенёсших субтотальную резекцию желудка с анастомозом на короткой петле по поводу язвенной болезни, только у 6 развились пептические язвы (1,1%).
Проблема язвенного поражения желудочно-кишечного соустья и тощей , кишки после оперативных вмешательств на желудке получила отражение и в научных трудах отечественных хирургов. В 1909 году СИ. Спасокукоцкий опубликовал работу, посвященную осложнению пептической язвы -желудочно-кишечноободочному свищу. В этом же году В.И. Добротворский проанализировал 49 случаев пептических послеоперационных язв, взятых « частично из литературных источников и своих собственных наблюдений. В 1921 году вышла аналогичная работа Я.О. Гальперина. В мае 1924 года на XVI Съезде российских хирургов П.Д. Соловов и Савков Н.С. выступили с докладами по этому сложному вопросу хирургии. Они привели свой клинический материал и дали анализ этиологических моментов, которые, по их мнению, могли бы способствовать развитию пептических язв (Утешев Н.С, 1971). Одним из крупных исследований того времени было сообщение Юдина СС. (1939 г.), основанное на тщательном изучении 69 больных пептическими язвами после гастроэнтеростомии и резекции желудка. Частота возникновения пептических язв в этих зонах после резекции желудка, по мнению многих авторов, колеблется от 0,7 до 10 % у больных с постгастрорезекционным синдромом (Ступин В.А. 1999; Chan F.K., 2002;).
В тоже время, многочисленные исследованиия подчеркивают, что после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной болезни пептические язвы возникают редко и занимают незначительное место в пострезекционной патологии (Березов Е. Л., , 1940, Юдин С. С, 1955, , Сенчилло-Явербаум 3. Т., 1959; Кукош В. И. с соавт., 1971). Чернявский А. А. (1961) привел сборные статистические данные из 23 литературных источников, где частота постгастрорезекционных пептических язв варьировала от 0,05 до 2,7%. Последующие литературные данные представляют аналогичные показатели — 0,5—2% (Шалимов А. А., 1987). В 89-98 % случаев пептические язвы развиваются у больных, первоначально оперированных по поводу дуоденальных язв (Панцырев Ю. М., 1973, Земляной А.Г. и соавт., 1990; Черноусов А.Ф. и соавт., 1996, Becker G.D.,Caspary W.F.,1980; Duca S. et al., 1987). Рецидив язвы после различных видов органосохраняющих операций встречается у 6 - 32% больных (Кузин К.М., Егоров А.В., 1994, Alexander J. -Williams, 1991).
Причины возникновения пептических язв после селективной проксимальной ваготомии менее изучены. По данным Caspary, Schiessel (1982) к ним относятся: 1) неполная ваготомия, 2) нарушение эвакуации из желудка вследствие денервации антрального отдела, 3) регулярный прием ульцерогенных препаратов.
Общая характеристика больных
Данные исследования базируются на анализе результатов лечения 288 больных с пептическими язвами оперированного желудка, находившихся с 1992 по 2007 гг. в клинике хирургических болезней N1 Казанского Государственного Медицинского Университета на базе отделения абдоминальной хирургии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан. Среди больных было 67 (23,3%) женщин и 221 (76,7%) мужчин в возрасте от 15 лет до 8 Г года. Распределение больных по возрастным группам и полу представлено в табл.2.1.
Как видно из таблицы 2.1, пептические язвы гастроэнтероанастомозов и тощей кишки встречаются чаще у мужчин (р 0,01), из которых основную массу составляют больные молодого и среднего возраста (31-60 лет), т. е. наиболее трудоспособный контингент людей, когда проблема полного излечения наиболее актуальна.
В 141 наблюдении, в результате проведенной консервативной комплексной терапии, удалось добиться полной ремиссии. У 147 больных по абсолютным показаниям были выполнены различные оперативные вмешательства, у 120 после ранее перенесенных резекций желудка, а у 27 после органосохраняющих операций. При этом большие каллезные, пенетрирующие и стенозирующие пептические язвы послужили показанием к хирургическому вмешательству у 75 (51,0%) пациентов, язвенное кровотечение - у 64 (43,5%) и перфорация язвы - у 8 (5,4%) больных. Из них 106 больным произведены резекции и ререзекции желудка по Бильрот -II, 37 больным по разработанным нами методикам. Данные группы больных составили соответственно группу сравнения и основную группу.
Диагностика пептических язв оперированного желудка представляет собой комплексный процесс. Окончательная диагностика пептической язвы и ее осложнений основывалась на анализе клинических данных, результатов эндоскопического и рентгенологического исследований желудочно-кишечного тракта, ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Комплексное обследование больных до операции и в различные сроки (до 5 лет) после оперативного лечения, помимо клинического обследования включало в себя как обычные (полипозиционная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопия, исследование желудочной секреции и др.), так и специальные методы обследования (радионуклидные ЭВМ-гепатосцинтиграфия с количественным определением дуоденогастрального рефлюкса на сцинтиляционной гамма-камере, ЭВМ-гастросцинтиграфия с оценкой моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта).
Клиническое исследование, кроме тщательного сбора анамнеза и анализа жалоб с определением болевой иррадиации, предусматривало осмотр, пальпацию и динамическое наблюдение за общим состоянием больного.
При осмотре обращали внимание на отсутствие или наличие бледности кожных покровов, оценивая степень выраженности кровотечения. По иктеричности кожи и склер предполагалась возможность и степень вовлечения в периульцерозный процесс желчевыводящих протоков. По тургору кожных покровов, состоянию слизистых оболочек и подкожно-жирового слоя определяли степень нарушения водно-электролитного балланса.
При пальпации определялась выраженность болезненности и степень напряжения мышц передней брюшной стенки, которые косвенно свидетельствовали о воспалительном периульцерозном процессе или язвенной пенетрации. При наличии симптома "шума плеска", а также по видимой перистальтики желудка, при органосохраняющих операциях, судили о нарушении эвакуации из желудка.
Клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови проводились по общепринятым методикам. Особое внимание уделялось уровню гемоглобина и общего билирубина крови, "маркерам" функционального состояния печени и поджелудочной железы.
Эндоскопическое исследование проводилось у всех больных по общепринятой методике аппаратами фирмы "Olympus" (Япония). При осмотре обращали внимание на наличие эзофагита, состояние пищеводно-кардиального перехода, характер желудочного содержимого, состояние слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки или области анастомоза, форму и функцию привратника, двенадцатиперстной кишки, у больных после органосохраняющих операций, наличие дуодено-гастрального рефлюкса, локализацию и размеры язвы, а также на косвенные признаки гастро- или дуоденостаза. Пристальное внимание уделяли удаленности язвенного дефекта от привратника и большого дуоденального сосочка. Для определения степени риска рецидива язвенного кровотечения оценивали характер кровотечения, локализацию язвенного дефекта, наличие в его зоне эрозированного сосуда и вид тромба.
Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилось по обычной методике с использованием водной взвеси сульфата бария в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе на правом боку. Изучали состояние пищевода, пищеводно-желудочного перехода, форму, положение, тонус и размеры желудка, наличие в нем содержимого натощак, активность, глубину и уровень появления перистальтики желудка, после органосохраняющих операций, состояние культи желудка, после его резекции, желудочно-кишечного анастомоза, скорость и характер эвакуации бариевой массы из желудка, и прохождение ее по двенадцатиперстной или тощей кишке. Заброс контрастного вещества из двенадцатиперстной или тощей кишки в желудок расценивали как признак дуоденоеюногастрального рефлюкса.
Клинические симптомы у больных с пептическими язвами оперированного желудка
Как показали наши исследования, пептические язвы оперированного желудка, протекают со значительной частотой обострений, характеризуются малой эффективностью консервативного лечения и приводят к частому развитию осложнений, которые проявляются нетипичной для язвенной болезни клинической картиной.
Исследование симптоматики пептических язв базировалось на анализе анамнеза и клинической картины заболевания у 288 больных. В эту группу вошли, 141 больной с неосложненными пептическими язвами, 75 больных со стенозирующими, каллезными и пенетрируюшими язвами, 64 больных с кровоточащими и 8 больных с перфоративными язвами.
Анализ анамнеза показал, что у всех больных с пенетрирующими и стенозирующими пептическими язвами оперированного желудка, течение болезни отличалось двухэтапностью. Со временем на фоне рецидивирующего течения, пептическая язва оперированного желудка приобретала осложненный характер. С развитием осложнений сглаживалась сезонность обострений, и отмечалось прогрессирующее снижение эффекта от проводимого консервативного лечения. По этой причине до поступления в нашу больницу было оперировано 23 (30,7%) человека. Причем ушивание перфоративной язвы неуточненной локализации произведено 21 больному. Еще в 2 случаях операция выполнена по поводу кровоточащей язвы.
Несколько отличающаяся картина развития болезни имела место у пациентов с кровоточащими пептическими язвами. В этой группе больных практически не было двухэтапного развития, характерного для стенозирующей язвы. При этом данные анамнеза заболевания у больных свидетельствовали, что признаки мало выраженного кишечного кровотечения проявлялись неоднократно у 35 больных (54,7%) и были нередко первым предвестником "тяжелого" развития заболевания. До госпитализации в Республиканскую больницу 13 больных (20,3%) этой группы также были оперированы, но характер произведенных оперативных вмешательств существенно отличался от "догоспитальных" операций в первой группе. Обращает на себя внимание, что во всех случаях производились операции по поводу кровоточащих язв (прошивание кровоточащих сосудов), а перфораций язв отмечено не было.
Следует отметить, что в группе больных оперированных нами по поводу перфорации пептической язвы оперированного желудка ни один пациент не подвергался хирургическому вмешательству, которое предшествовало бы нашей операции.
Частота проявлений основных клинических симптомов у больных с пептическими язвами оперированного желудка представлена в талице 3.5.
Болевой синдром почти всегда (96,5% случаев) сопутствовал пептической язве оперированного желудка (табл . 3.1). Боли обычно были постоянные (41,4%), локализовались преимущественно в правом подреберье (71,3%) и значительно реже в эпигастральной области (28,7%), что делало заболевание отчасти похожим на проявления обострения хронического холецистита.
Постоянный характер боли, часто не зависящий от приема пищи (59,4%), свидетельствовал о выраженных перифокальных воспалительных изменениях, и был обусловлен наличием периульцерозного инфильтрата или язвенной пенетрации, когда при проникновении язвы в глубокие слои стенки гастроэнтероанастомоза или тонкой кишки появляется импульсация нервных висцеральных симпатических волокон. Боли обычно усиливались в ночное время, вследствие гиперсекреции соляной кислоты. Болевой синдром при пептической язве в 71,9% случаев носил выраженный "жгучий" характер. Иррадиация болей в спину или поясничную область свидетельствовала о пенетрации язвы. Проведенный статистический анализ показал, что первые клинические проявления заболевания у 56,2% больных возникли через 6 месяцев после первой операции, у 38,3% - 12 месяцев, а у 5,5% - 18 месяцев.
Боли в области эпигастрия были жгучими или ноющими, неопределенного характера, сверлящими, тупыми, или больной испытывает чувство голода, тяжести и переполнения в желудке. Боли возникают через 1-2 ч после приема пищи, продолжаются в течение 1,5-3 ч. Из-за них больной часто просыпается ночью. Боли обычно уменьшаются через несколько минут после приема антацидов. Их выраженность весьма вариабельна, но они имеют тенденцию к рецидивированию. Боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а периоды ремиссии - несколько недель и даже месяцев. Изменение характера болей может быть признаком развития осложнений. Так, постоянные боли, не исчезающие после еды или приема антацидов или иррадиирующие в спину, могут свидетельствовать о пенетрации язвы. Боли, усиливающиеся после еды и/или сопровождающиеся рвотой, часто указывают на развитие стеноза. Сильные, разлитые боли в животе типичны для перфорации язвы в брюшную полость.
Следует отметить, что болевой синдром занимает важное место в клинической картине пептической язвы. Поэтому, мы считаем, что из этих соображений в распознавании пептической язвы пристальное внимание следует уделять именно анализу болевого синдрома. Однако, болевые ощущения, испытываемые больными с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки, могут симулировать клиническую картину обострения хронического холецистита или панкреатита. Поэтому необходимо оценивать болевой синдром в совокупности с другими симптомами.
Анализ причин развития пептических язв оперированного желудка
Анализ клинической картины, результатов примененных нами методов исследования и структуры предшествующих оперативных вмешательств позволил определить доминирующие причины возникновения пептических язв. Оказалось, что в большинстве наблюдений этими причинами являются ошибки, допущенные, как при выборе метода первичной операции, так и в технике её выполнения, что, в конечном итоге привело к сохранению высокого дооперационного уровня кислотообразующей функции желудка.
Распределение больных, по ранее перенесенным операциям резекции желудка (120 больных) и органосохраняющим операциям (27 больных) представлено в таблицах 4.6- и 4.7. У 94 больных ранее была проведена резекция желудка по Бильрот I, у 21 — по Бильрот II , у 5- резекция по Ру. При ранее выполненных органосохраняющих операциях 13 пациентам была проведена селективная проксимальная, а 14 пациентам - стволовая ваготомия с дренирующими операциями
Проведенный анализ показал, что причинами рецидива заболевания у 120 пациентов после резекции желудка являлись: экономная резекция у 47 больных (39,2%), высокий тонус блуждающего нерва, подтвержденный при изучении желудочного кислотообразования у 29 больных (24,2%), оставленная слизистая пилороантрального отдела желудка у 5 пациентов (4,2%), синдром Золлингера-Эллисона у 2 больных (1,7%), гастростаз у 17 больных (14,2 %), а сочетание причин у 20 пациентов (16,7%). После селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией, главной причиной образования пептических язв была тактическая ошибка селективная проксимальная ваготомия этим больным не была показана. При стволовой ваготомии с дренирующей операцией тактические ошибки наблюдались в 1 случае, а технические - у 4 больных (неполноценная ваготомия).
