Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на успехи консервативной терапии язвенной болезни желудка, большая часть хирургов склонна шире ставить показания к хирургическому лечению этой патологии, учитывая высокий процент рецидивов после консервативного лечения, частое возникновение осложнений, самым грозным из которых является малнгнизация язвы, частота которой составляет от 14 % до 34,4 % (Куницина Т.А. и соавт., 1980, Нечай А.И. и соавт., 1987, Kraft R.O. etal, 1971, Macleod I.B. 1971, KransM. etal., 1976).
До настоящего времени основным методом хирургического лечения язвенной болезни желудка остается классическая резекция. Излечивая от язвенной болезни она таит в себе опасность развития пострезекционных синдромов и тяжелых функциональных расстройств - 15 - 30% и более, протекающих часто тяжелее основного заболевания (Василенко В.Х. и соавт., 1974, Вилявин Г.Ф. и соавт., 1975, Кузин М.И., 1978).
Возможность значительно улучшить отдаленные функциональные результаты оперативного лечения появилась с разработкой и внедрением в практику пилоросохраняющих резекций (Горбашко А.И. и соавт., 1980, 1994, Шалимов А.А., Саенко В.Ф. 1987, Бугаев А.И. и соавт., 1996 и др.). последние годы активно стали разрабатываться способы операций при которых сохраняется не только при-вратниковый жом, но и антральный отдел желудка (Саенко В.Ф. и соавт., 1988, Ковальчук Л.А., 1988, Никульшин С.С, 1988). Добиться наиболее адекватного функционирования оставляемых отделов желудка возможно только при максимально полном сохранении их иннервации (Наумов В.Ф., 1987, Горбашко А.И., 1994). Эту задачу решает пристеночная мобилизация малой кривизны по типу СПВ, которая, однако, трудно выполнима при использовании стандартных хирургических технологий в условиях воспалительной
язвенной инфильтрации или рубцовой трансформации малого сальника. Наибольшие сложности возникают при локализации язвы в области угла желудка, где происходит деление главных желудочных нервов и их вхождение в серозно-мышечный слой стенки антрального отдела желудка. В таких условиях денервация кислотопродуци-рующей зоны с удалением язвы, неизбежно ведет к случайной де-нервации антрального отдела желудка и привратника с нарушением их нормальной моторной деятельности. Поэтому, при язвах угла желудка все хирурги отказываются от выполнения антрум- и пилоросо-храняющих вмешательств в пользу классической резекции желудка (Ковальчук Л.А., 1988, Лаврик А.С, 1988 и др.), что ухудшает функциональные результаты хирургического лечения.
Цель:
разработка способа хирургического лечения язв угла желудка, позволяющего сохранить функцию гастро-дуоденального перехода и улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни.
Задачи:
-
Изучить хирургическую анатомию вовлечения в язвенный процесс главных желудочных нервов при различных вариантах локализации язвы в области угла желудка.
-
Изучить зависимость между вовлечением в язвенный инфильтрат главных желудочных нервов и функциональным состоянием гастро-дуоденального перехода при язвах угла желудка.
-
Разработать и внедрить в клинику способ хирургического лечения язв угла желудка, сохраняющий иннервацию антрального отдела и сфинктера привратника.
-
Выявить возможности функциональной реабилитации привратника при язвенных воспалительных повреждениях нервов Латерже после адекватного хирургического лечения.
-
Определить степень дуодено-гастрального рефлюкса до и
после оперативного лечения и его связь с нарушением деятельности гастро-дуоденального перехода.
6) Изучить ближайшие и отдаленные функциональные результаты после предложенного метода хирургического лечения язв угла желудка.
Новизна исследования. Впервые разработан комплекс прецизионных хирургических технологий, который позволяет выполнять расширенные медиальный расширенные пластичкские резекции желука с сохранением иннервации антрального отдела желудка и привратника при язвах угла желудка.
Показана возможность восстановления функции привратника при нарушениях, связанных с вовлечением в воспалительный процесс главных желудочных нервов.
Оценена функциональная активность ГДП после хирургического лечения с различными вариантами повреждения иннервации антрального отдела желудка и сфинктера привратника.
Показана стабилизация кислотопродуцирующей функции желудка без тенденции к развитию ахлоргидрии, а так же отсутствие прогрессирования атрофических изменений в слизистой оболочке желудка в отдаленные сроки после расширенных пластических медиальных резекций желудка при язвах угла желудка.
Научно практическое значение работы и внедрение.
В результате проведенного исследования выявлено, что у больных с язвой угла желудка в 52,7 % случаев имеется вовлечение волокон главных желудочных нервов в язвенный перипроцесс и в 21,8 % происходит полное повреждение переднего, заднего или обоих нервов Латерже. Нарушения в деятельности пилорического жома у больных с интактной иннервацией дистального отдела желудка наблюдаются лишь в 12,5 % случаев, тогда как при повреждении главных желудочных нервов или вовлечении их в язвенный перипроцесс они встречаются значительно чаще - у 67,9 % больных.
Восстановление функции пилорического жома в послеоперационном периоде у больных с вовлечением в периульцерозный инфильтрат главных желудочных нервов свидетельствует об обратимости имевшихся нарушений и оправдывает применение в этих случаях органощадящих методов оперативного лечения.
Сохранение иннервируемых антрального отдела желудка и привратника предотвращает развитие и прогрессирование имевшихся атрофических изменений в слизистой кислотопродуцирующего отдела желудка и позволяет сохранить на безопасно низком уровне продукцию кислоты и пепсина, необходимых для полноценного желудочного пищеварения.
Показана возможность выполнения расширенных пластических медиальных антрумсохраняющих резекций при всех вариантах локализации язвы в области угла желудка, в том числе и при пенет-рацин в малый сальник. Применение предложенного способа оперативного лечения позволило значительно улучшить отдаленные функциональные результаты и повысить качество жизни оперированных больных.
Результаты исследований в виде применения способа хирургического лечения язв угла желудка внедрены в практику хирургических отделений Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г.Краснодар); клинику хирургии факультета постдипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии; хирургических отделений Усть-Лабинской и Красноармейской ЦРБ Краснодарского края.
Полученные данные включены в программу тематического усовершенствования хирургов на кафедре гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии. Материалы работы включены в методические рекомендации N 96/263 "Способ хирургического лечения медиогастральных язв (радикальная гастропластика)".
По результатам диссертации опубликовано 5 научных сообщений. Подана заявка на патент Российской Федерации "Способ хирургического лечения язв малой кривизны тела желудка", получена приоритетная справка N95107106 от 15.05.95 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке, на 162 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 26 рисунков, 4 графика. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, из них 103 иностранных авторов, приложения.
