Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Раннее энтеральное питание в оптимизации результатов хирургического лечения (обзор литературы) 13
1.1. Рак желудка. Эпидемиология. Основные проблемы в лечении 13
1.2. Энтеральное питание в оптимизации результатов хирургического лечения 20
1.3. Роль барьерной функции желудочно-кишечного тракта в клинической практике 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследуемых больных 42
2.2. Методы инструментальных исследований
2.2.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 47
2.2.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 47
2.3. Методы лабораторных исследований 48
2.3.1. Общеклинические анализы крови и мочи 48
2.3.2. Исследование биохимических показателей 2.4. Исследование барьерной функции желудочно-кишечного тракта с помощью иммуноферментного набора для определения альфа-1 -антитрипсина в образцах плазмы крови и кала 49
2.5. Схема и методика проведения нутритивной поддержки у больных
I группы, путем раннего зондового энтерального питания 54
2.6. Схема и методика проведения нутритивной поддержки у больных
II группы, путем парентерального питания 56
2.7. Оценка качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде 57
2.8. Методы статистического анализа 62
Глава 3. Полученные результаты з
3.1. Исследование барьерной функции желудочно-кишечного тракта 63
3.2. Исследование качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и послеоперационные осложнения 67
3.3. Мониторинг объективных и лабораторных показателей 71
3.4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 76
3.5. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 77
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 78
4.1. Качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка 78
4.2. Функциональные изменения, претерпевающие желудочно-кишечный тракт больных после резекции желудка 81
4.3. Патологические процессы, происходящие в организме больных, перенесших резекцию желудка вследствие повышения проницаемости желудочно-кишечного тракта 94
4.4. Механизмы нарушений в системе пищеварения с учетом компенсаторно-приспособительного процесса у больных перенесших резекцию желудка 99
4.5. Факторы, определяющие высокую эффективность раннего энтерального питания в коррекции энтеропатии у больных, перенесших хирургическое лечение рака желудка 105
4.6. Влияние раннего энтерального питания на клиническое течение в
послеоперационном периоде 107
Заключение 110
Выводы 114
Литература
- Энтеральное питание в оптимизации результатов хирургического лечения
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- Исследование качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и послеоперационные осложнения
- Патологические процессы, происходящие в организме больных, перенесших резекцию желудка вследствие повышения проницаемости желудочно-кишечного тракта
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 234 млн обширных хирургических вмешательств, выполняемых ежегодно, приходится примерно 7 млн осложнений и неудовлетворительных результатов. С учетом того, что хирургическая помощь стала одним из основных компонентов мировой системы здравоохранения и получила широкое распространение (ежегодно хирургическое лечение получает каждый 25-й житель планеты) [О.В.Локтионова с соавт., 2010], проблема восстановления функционирующих структур после хирургического лечения является актуальной. Это особенно актуально у онкологических больных. Современная концепция терапии злокачественных новообразований предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности проводимого лечения, но и к улучшению функциональных результатов, определяющих качество жизни пациентов [Т.Ш.Моргошия, 2006]. Среди вмешательств, часто с неудовлетворительными результатами в отношении качества жизни, является дистальная резекция желудка по поводу рака. Чрезвычайная актуальность данной проблемы обусловлена высокой распространенностью данного заболевания.
Несмотря на снижение заболеваемости и смертности в нашей стране, рак желудка устойчиво занимает 2-е ранговое место у мужчин (14,7%) и 3-е у женщин (10,8%) [Е.М.Аксель с соавт., 2002; М.И.Давыдов с соавт., 2001; М.И.Давыдов с соавт., 2008; В.И.Чиссов соавт., 2004]. В последнее время в России ежегодно учитывается примерно 48,8 тыс. новых наблюдений рака желудка, что составляет немногим более 11% всех злокачественных опухолей [В.М.Мерабишвили, 2001; В.И.Чиссов с соавт., 1999] и приводит к гибели около 500 тыс. человек ежегодно [Н.Н.Крылов с соавт., 2012].
До настоящего времени все еще нет единого мнения о значении адъювантных методов в лечении больных с раком желудка. Следовательно, хирургический метод и поныне остается единственным и основополагающим, дающим шанс на полное выздоровление. При этом методика радикальной операции сегодня стандартизирована и включает субтотальную резекцию желудка (или гастрэктомию) с обязательным проведением лимфаденэктомии в объеме не менее D2 [Н.Н.Крылов с соав., 2012].
Способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после резекции желудка при раке среди хирургов активно дискутируются. Более выгодной в функциональном отношении является субтотальная дистальная резекция желудка по способу Бильрот-1, которая, тем не менее, ограничено применяется в онкологической практике [А.П.Михайлов с соавт, 2002; В.А.Андрианов с соавт, 1994; А.А.Шалимов с соавт, 1987; Н.Н.Блохин с соавт., 1981; Т.Ш.Моргошия, 2006]. При этом часть пациентов, радикально оперированных по поводу рака желудка, становятся инвалидами из-за последствий обширных, травматических резекций. Вследствие постоянного дуодено- и энтерогастрального рефлюкса, после резекции желудка по Бильрот-2, собственные железы культи желудка подвергаются глубокой атрофии, в слизистой желудка начинают преобладать дис- и метапластические процессы. Резецированный желудок спустя 6-8 лет после операции представляет собой угрозу онкотрансформации [В.И.Оноприев, 2006; В.И.Оноприев с соавт., 2006]. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде само хирургическое вмешательство в гастродуоденальном комплексе приводит к дистрофическим изменениям слизистой оболочки тонкой кишки с нарушением ее проницаемости, которое обусловлено хирургической агрессией, снижением мезентериального кровотока [Z.G. Jie et al., 2008; S. Haji et al., 2010; M.M. Berger et al., 2010].
Учитывая, что оперативное лечение является единственным радикальным методом лечения при раке желудка, а перспектива развития морфофункциональных нарушений для всей пищеварительной системы неизбежна [В.И.Оноприев с соавт., 2006], тактика ведения больных в послеоперационном периоде должна быть направлена на уменьшение последствий операции со стороны пищеварительного тракта и послеоперационных осложнений.
В настоящее время для достижения этих целей значительное внимание уделяют нутритивной поддержке, особенно в виде раннего зондового энтерального питания [H.Hur et al., 2011]. Это связано с тем, что отсутствие адекватной трофики кишечного эпителия в раннем послеоперационном периоде приводит к дистрофическим изменениям энтероцитов с нарушением барьерной функции тонкой кишки [В.М.Луфт с соавт, 2008; М.Г.Негребов с соавт, 2008; А.Л.Костюченко с соавт., 1996; P.I. Marino, 1998].
Нарушение функционирования тонкой кишки, которое имеет место уже в раннем послеоперационном периоде, можно определить с помощью методик для оценки проницаемости слизистой оболочки кишечника. С этой целью можно использовать, простой в исполнении, новый, неинвазивный метод определения клиренса альфа-1-антитрипсина в плазме крови и кале.
Учитывая важное значение нутритивной поддержки в реабилитации больных после хирургического лечения, целью данной работы явилось обоснование выбора оптимального вида нутритивной поддержки после резекции желудка по способу Бильрот-2 по поводу рака.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить состояние барьерной функции тонкой кишки путем определения проницаемости для макромолекул альфа-1-антитрипсина после резекции желудка по способу Бильрот-2 в раннем послеоперационном периоде.
2. Изучить влияние зондового энтерального питания в раннем послеоперационном периоде на барьерную функцию тонкой кишки у больных после субтотальной резекции желудка по поводу рака.
3. Провести сравнительный анализ влияния раннего зондового энтерального и парентерального питания на проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и определить наиболее эффективный метод коррекции нарушения барьерной функции тонкой кишки после субтотальной резекции желудка.
4. Оценить влияние нарушения проницаемости слизистой оболочки кишечника на содержание белка плазмы крови на фоне раннего зондового энтерального и парентерального питания.
5. Провести сравнительный анализ качества жизни пациентов, перенесших дистальную субтотальную резекцию желудка в раннем послеоперационном периоде на фоне различных видов нутритивной поддержки.
6. Оценить влияние различных видов нутритивной поддержки на количество ранних послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациентов в стационаре после дистальной субтотальой резекции желудка.
Новизна результатов исследования
1. Впервые изучено состояние барьерной функции тонкой кишки после резекции желудка по способу Бильрот-2 в раннем послеоперационном периоде на фоне различных видов нутритивной поддержки.
2. Впервые изучена проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта после дистальной субтотальной резекции желудка с использованием неинвазивного метода определения клиренса альфа-1-антитрипсина.
3. Дана оценка качества жизни пациентов на основе объективного показателя барьерной функции тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции желудка по способу Бильрот-2 на фоне различных видов нутритивной поддержки.
Теоретическая значимость исследования
Результаты исследования позволяют понять механизм развития патологических процессов, которые претерпевает пищеварительная система в раннем послеоперационном периоде после радикального вмешательства в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Кроме того, полученные данные позволяют формировать представление о патогенезе различных синдромов и послеоперационных осложнений, возникающих после хирургического вмешательства в пищеварительном тракте, при отсутствии адекватной нутритивной поддержки.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования представляют практический интерес, так как использованный в данной работе метод определения проницаемости слизистой оболочки кишечника может быть применен для диагностики энтеропатии любого генеза в хирургической и терапевтической практике. Кроме этого, полученные результаты позволят выбрать оптимальный вид нутритивной поддержки, который будет способствовать уменьшению сроков реабилитации и стационарного лечения пациентов хирургического профиля, снижению риска возникновения ранних и поздних осложнений послеоперационного периода, повышению качества жизни пациентов в раннем и отдаленном периодах, и как следствие, уменьшению финансовых затрат на лечение больных.
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральном заседании в ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (протокол № 7 от 27 марта 2013). Результаты исследования доложены и обсуждены на XIX Всероссийской научно-практической конференции «Образование-наука-технологии» (г. Майкоп, 2011), на Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2013» (г. Нальчик, 2013).
Внедрение результатов исследования. На основании полученных данных предложены практические рекомендации, используемые в Адыгейском республиканском клиническом онкологическом диспансере (385017, г. Майкоп, ул. 2-я Короткая, 6).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в реферируемых журналах перечня ВАК при Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, списка литературы, практических рекомендаций, приложений. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками, 12 таблицами, 2 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 187 источников, в том числе 111 отечественных и 76 иностранных авторов.
Энтеральное питание в оптимизации результатов хирургического лечения
Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от рака желудка (РЖ), отмечаемое в течение нескольких десятилетий, для многих стран, включая Россию, это заболевание остается одной из наиболее серьезных медицинских и социально-экономических проблем. В структуре онкологической заболеваемости рак желудка устойчиво занимает 2-е ранговое место у мужчин (14,7%) и 3-е у женщин (10,8%) [Е.М.Аксель с соавт., 2002; М.И.Давыдов с соавт.]. Будучи одним из самых распространенных видов злокачественных новообразований человека, рак желудка поражает преимущественно лиц пожилого и старческого возраста. Максимальные показатели заболеваемости раком желудка приходится на возрастные группы 60-62 года у мужчин и 64-65 лет у женщин. Статистические данные свидетельствуют о том, что больные раком желудка пожилого и старческого возраста составляют почти половину всех заболевших в старшей возрастной группе - 43,4% [М.И.Давыдов с соавт., 2008; В.И.Чиссов соавт., 2004]. По данным авторов рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, хотя частота его за последние десятилетия стала снижаться. В последнее время в России ежегодно учитывается примерно 48,8 тыс. новых наблюдений рака желудка, что составляет немногим более 11% всех злокачественных опухолей [В.М.Мерабишвили, 2001; В.И.Чиссов с соавт., 1999] и приводит к гибели около 500 тыс. человек ежегодно [Н.Н.Крылов с соавт., 2012]. Странами - «лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста-Рика, Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия. В США ежегодно регистрируется 24 тыс. новых больных. В Японии, численность населения которой составляет 126 млн и вполне сопоставима с населением России, заболеваемость у мужчин составляет 77,9 и у женщин 33,3 на 100000 населения (мировой стандарт) [М.И.Давыдов с соавт., 2005]. В России самый высокий показатель заболеваемости РЖ приходится на Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели - в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском автономном округе. По уровню смертности от РЖ Россия в ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место (у женщин) [М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, ,2000].
Показатель распространенности злокачественных новообразований желудка в России сохраняется высоким, и при этом недопустимо низка активная выявляемость рака желудка — всего лишь 3,9%. При этом констатирована самая высокая частота поздней диагностики, так как клинические проявления опухолей желудка бывают скудными и чаще всего наблюдаются в запущенных случаях. Результаты лечения РЖ зависят в первую очередь от своевременного его распознавания и уточнения степени распространенности опухолевого процесса. В случае, когда опухоль ограничена слизистой оболочкой, пятилетняя выживаемость после радикальной операции достигает 98—100%, при прорастании в подслизистый слой снижается до 75%, при инвазии в мышечный слой и серозную оболочку — соответственно до 50% и 25%. Отчетливо выражена закономерность: чем глубже прорастает опухоль в стенку органа и соседние структуры, тем выше вероятность метастазирования [СБ. Марданова с соавт, 2003].
Рак желудка, являясь биологически агрессивным заболеванием, нередко оказывается неизлечимым на стадии появления симптомов. Более половины больных к моменту обращения к врачу имеют III-IV стадию заболевания, у 50% больных, взятых на операцию, опухоль оказывается неоперабельной. После стандартных онкологических операций 5-летняя выживаемость не превышает 10-15%. Попытки улучшить результаты лечения продолжают предприниматься, хотя радио-, иммуно-, и химиотерапия имеют экспериментальный характер и пока не привели к значительному изменению ситуации. К настоящему времени именно хирургический метод остается золотым стандартом для радикального лечения рака желудка. Радикальность операции определяется двумя основными моментами: 1) полным удалением первичной опухоли вместе с органом; 2) максимально полным удалением зон лимфогенного метастазирования [В.П.Сажин с соавт., 2008].
Самая высокая 5 и 10-летняя выживаемость в мире зарегистрирована в Японии - 53%, в других странах она не выше 15-20% [Заридзе Д.Г.,2000].
В последнее десятилетие отмечен удельный рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной зоны и снижение заболеваемости раком антрального отдела желудка, и эта тенденция наиболее отчетлива в странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остается рак антрального отдела желудка [Давыдов М.И. с соавт., 2005]. Предполагается, что РЖ дистальных отделов ассоциирован с инфекцией Н. pylori, а эррадикационные схемы лечения вызывают миграцию Н. pylori в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне [В.Ю. Сельчук, 2011].
Описаны два основных гистологических типа рака желудка, названных диффузным и кишечным. Первый распространяется инвазивно (эндофитный рак) без формирования каких-либо тубулярных структур и представлен мелкими недифференцированными или перстневидными клетками. Второй (кишечный) имеет строение аденокарциномы, морфогенез которой связан с хроническим атрофическим гастритом, с развитием дисплазии и метаплазии желудочного эпителия по кишечному типу [Lauren P.A. et al., 1993]. При этом частота аденокарциномы кишечного типа незначительно уменьшилась, но был отмечен существенный рост частоты рака желудка диффузного и смешанного типов— их доля достигает 80% [Портной Л.М. с соавт., 2002.].
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
В обеих группах проводили декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем установки назогастрального зонда в культе желудка. Расчет калорий проводили в соответствии с энергетическими потребностями человека (25-30 ккал/кг/сут). По получаемым калориям обе группы были сопоставимы. Кроме того, пациенты обеих групп получали инфузионную терапию кристаллоидами из расчета 40 мл/кг массы тела в сутки с учетом жидкости, вводимой во время энтерального и парентерального питания под контролем диуреза и внепочечных потерь.
Оценка качества жизни (КЖ) пациентов проводилась с помощью опросника для определения качества жизни у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде («Измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Методические рекомендации N 2004/47».Утв. Минздравом РФ 19.03.2004). Опросник позволяет оценить состояние пациента (с точки зрения пациента) в раннем послеоперационном периоде. Он состоит из 22 пунктов и содержит 4 шкалы, включающие 12 субшкал. Ответы больных оценивали в баллах в интервале от 1 до 6. При этом более высокие значения соответствуют менее выраженным симптомам и более высокому качеству жизни [И.А. Кунпан с соавт., 2004]. Исследование КЖ проводили на 7-е сутки послеоперационного периода. Анкеты заполнялись больными самостоятельно.
Опросник для измерения КЖ в раннем послеоперационном периоде включает следующие шкалы: I. Оценка физического состояния 1. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает а. питье из чашки 1 2 3 б. сидеть в кровати 1 2 3 в. вставать с кровати 1 2 3 г. ходьба на 10 метров (в пределах палаты) 1 2 3 д. ходьба на 50 метров (в пределах отделения) 1 2 3 2. Насколько сильную физическую боль Вы испытываете в настоящее время? Совсем не испытываю Очень слабую Слабую Умеренную Сильную Очень сильную 6 5 4 3 2 1 3. Оцените, пожалуйста, присутствие у Вас следующих признаков на сегодняшний день. Большуючастьвремени Часто Иногда Редко Ни разу а. Тошнота 1 2 3 4 5 б.Головокружение 1 2 3 4 5 в. Общая слабость 1 2 3 4 5 И. Социальный статус 4. Общаетесь ли Вы с соседями по палате, отделению, дому? Совсем не общаюсь Мало общаюсь Приблизительнополовинувремени Большуючастьвремени Все время. 1 2 3 4 5 5. Общаетесь ли Вы сродственниками и знакомыми, приходящими Вас проведывать? Совсем не общаюсь Мало общаюсь Приблизительнополовинувремени Большуючастьвремени Все время 1 2 3 4 5 6. Конфликтуете ли Вы с медицинскими сотрудниками, соседями по палате, родственниками? Совсем не конфликтую Мало конфликтую Приблизительнополовинувремени Большуючастьвремени Все время 1 2 3 4 5 III. Эмоциональный фон
Статистическая обработка полученных данных и корреляционный анализ производили с использованием пакетов программ Excel 2002, и STATISTICA 6.0 [R.D.Strura et al., 1986; О.Ю.Реброва, 2002]. Достоверность различий полученных результатов устанавливали методом вариационной статистики по Стьюденту. Глава 3. Полученные результаты 3.1. Исследование барьерной функции желудочно-кишечного тракта
Содержание альфа-1-антитрипсина в плазме крови, кале и клиренс, характеризующее состояние барьерной функции (проницаемость) кишечника у больных после дистальной субтотальной резекции желудка на фоне раннего зондового энтерального и парентерального питания представлено в таблице 3.1.
Примечание: различие показателей альфа-1-антитрипсина в кале и фекального клиренса после операции достоверно (Р 0,01). Данные, полученные нами относительно состояния барьерной функции ЖКТ у больных, перенёсших дистальную резекцию желудка на фоне раннего зондового энтерального и парентерального питания к 5-м и 10-м суткам свидетельствуют о её нарушении. В обеих группах наблюдалось повышение клиренса альфа-1-антитрипсина. Но в то же время, количество альфа-1-антитрипсина, проникающего в просвет ЖКТ из крови и обнаруживаемого у больных в кале, меняется в зависимости от вида нутритивной поддержки (см. таблицу 3.1).
Количество альфа-1-антитрипсина в кале у больных с различными видами нутритивной поддержки достоверно различалось, что указывает на влияние этого фактора на барьерную функцию ЖКТ. При этом у пациентов I группы к 5-м суткам после операции кишечная потеря альфа-1-антитрипсина с калом находилась в пределах нормы, несмотря на небольшое повышение клиренса альфа-1-антитрипсина. У пациентов II группы кишечная потеря альфа-1-антитрипсина с калом значительно больше, чем у пациентов I группы (Р 0,01) и превышает нормальные показатели. В отношении клиренса альфа-1-антитрипсина у больных этой группы (II группы) наблюдается такая же тенденция (Р 0,01) и превышение показателей нормы больше, чем в два раза. Все это свидетельствует о выраженном нарушении проницаемости слизистой оболочки кишечника и кишечной потери гликопротеида (альфа-1-антитрипсина) к 5-м суткам после резекции желудка у больных II группы (у которых проводилось парентеральное питание). К десятым суткам у больных I группы наблюдается тенденция к уменьшению клиренса и кишечной потери альфа-1-антитрипсина из плазмы крови в просвет кишечника. На основании этого можно сделать вывод, что к 10-м суткам состояние барьерной функции желудочно-кишечного тракта изменяется в сторону уменьшения проницаемости и приближается к норме у больных I группы. В то же время, у больных II группы к 10-м суткам кишечная потеря альфа-1-антитрипсина с калом достоверно увеличивается по сравнению с больными I группы (Р 0,01), при этом клиренс альфа-1-антитрипсина увеличен больше, чем в два раза (Р 0,01) (см. таблицу 3.1). Полученные данные свидетельствуют о повышенной проницаемости тонкокишечного барьера к 10-м суткам у больных II группы. Динамика кишечной потери альфа-1-антитрипсина и фекального клиренса у больных на фоне различных видов нутритивной поддержки показана на рисунках 3.1 и 3.2.
Исследование качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и послеоперационные осложнения
Способность к реализации множества функций свойственная биологическим системам, требует проявления принципа компромисса, заключающегося в невозможности одновременного поддержания всех функций и подсистем целостного организма на оптимальном уровне функционирования. Это правило касается всех биологических систем, в том числе и пищеварительной системы. Системы, не поддерживающие реализацию этого принципа, не способны существовать длительное время [А.М.Уголев, 1987]. Нарушение одной из функции ЖКТ у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2, определяет степень функциональной пригодности и не позволяет развиться процессам адаптации ЖКТ в полной мере. Стремление к дальнейшему улучшению функционального состояния ЖКТ, полезная как нутритивная адаптация, неизбежно приведет, в соответствии со свойствами биологических систем соблюдающих принцип компромисса, к дальнейшему снижению надежности барьерной функции пищеварительной системы, нарушения принципа сохранности, и, в конечном счете, к невозможности реализации состояния устойчивого гомеостаза. Это является неприемлемым решением [А.И.Шадиев, 2007].
С одной стороны повышение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки можно рассматривать как адаптивный процесс, так как в условиях голода и отсутствия желудочного пищеварения организм компенсирует недостающие субстраты за счет крупномолекулярных структур, но с другой стороны это крайне нежелательное явление, так как во внутреннюю среду организма попадают молекулы обладающими антигенными свойствами и происходит транслокация условно-патогенной микрофлоры. Таким образом, принципом компромисса, заключающимся в невозможности одновременного поддержания всех функций и подсистем целостного организма на оптимальном уровне, можно объяснить морфофункциоанльные нарушения ЖКТ, возникающие после резекции желудка. Особенно эти нарушения более выражены у больных при отсутствии пищевого субстрата в тонкой кишке.
Реализация барьерной функции ЖКТ возможна благодаря существованию механизмов, осуществляющих эту функцию, объединенных по своей цели в соответствующую систему. Нарушения барьерной функции ЖКТ у больных, перенесших хирургическое лечение, связаны с изменениями функционирования этой системы [А.И.Шадиев, 2007]. Взаимосвязь и взаимообусловленность функции и морфологического субстрата дает основание полагать, то выявленный нами функциональный дефект обусловлен изменением состояния морфологического носителя, несущего эту функцию, в качестве которого выступают органы пищеварительной системы. Любые, даже незначительные, нарушения функции связаны с соответствующими морфологическими сдвигами на определенном уровне, что подчеркивает принцип единства структуры и функции [Д.С.Саркисов, 1987].
Для выяснения возможности воздействия на барьерную функцию ЖКТ разными видами нутритивной поддержки, начиная с раннего послеоперационного периода, выполнены соответствующие исследования. Так, уже к 5-м сутки послеоперационного периода, у больных II группы отмечается значительное повышение фекального клиренса, по сравнению с пациентами I группы. К 10-м суткам сохраняется такая же тенденция у пациентов II группы, даже с ухудшением показателей фекального клиренса и кишечной потери альфа-1-антитрипсина. В то же время, у пациентов I группы к 10-м суткам, показатели характеризующие проницаемость тонкокишечного барьера имеют тенденцию к улучшению. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что нарушение барьерной функции имеет место уже на самых ранних этапах послеоперационного периода. Кроме того, раннее энтеральное питание способствует сохранению и улучшению состояния слизистой оболочки кишечника. На основании этого можно сделать вывод, что профилактику и коррекцию нарушений барьерной функции тонкой кишки необходимо начинать с раннего послеоперационного периода. Последнее имеет очень важное значение, так как мероприятия, направленные на сохранение состояния слизистой тонкой кишки и коррекцию ее барьерных нарушений, более эффективны на ранних этапах, чем в отдаленном послеоперационном периоде.
Об этом свидетельствуют другие исследования. Так, в своих исследованиях [С.А.Перегуда, 2004; Ф.У.Хубиева,2005] авторы пишут о стойкости во времени изменений показателя барьерной функции тонкой кишки. Барьерные нарушения отмечаются у больных и в отдаленном послеоперационном периоде, что позволяет предположить, что дефект в системе пищеварения не поддается коррекции с помощью общепринятых методик, проводимых в рамках реабилитации больных. Рассматривать существование этих нарушений с точки зрения формирования позитивного процесса в системе пищеварения, направленного на обеспечение пластических и энергетических потребностей организма у больных перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-2 не представляется возможным, учитывая минимальный объем поступающего белка, количества которого не сопоставимы в масштабе потребности в нем человеческого организма. Фактором, влияющим на проницаемость тонкокишечного барьера, являются взаимоотношения в системе пищеварения, созданные при формировании гастроэнтероанастомоза и разрушении пилородуоденальной зоны. Связь этого фактора с реализацией барьерной функции ЖКТ позволяет рассматривать эту проблему
Патологические процессы, происходящие в организме больных, перенесших резекцию желудка вследствие повышения проницаемости желудочно-кишечного тракта
Кроме этого, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах развивается нарушение белкового обмена. У наших больных, а именно в группе больных, получавших паренетеральное питание, результаты исследования белкового обмена указывают на гипопротеинемию (гипоальбуминемию). Данное явление связано со значительной потерей белка плазмы крови вследствие повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Гипопротеинемия имела место у данной категории больных несмотря парентеральное введение альбумина. Нарушение белкового обмена очень нежелательное явление в раннем послеоперационном периоде, приводящее к безбелковым отекам, плохому заживлению анастомозов, присоединению гнойно-септических осложнений и т.д.
В отдаленном послеоперационном периоде, результаты предыдущих исследований [А.И.Шадиев, 2007] также свидетельствуют о наличии гиподиспротеинемии, у больных перенесших резекцию желудка по Бильрот-2. Для энтеропатии характерно потеря альбуминов в просвет кишечной трубки, что было показано в условиях повышенной кишечной проницаемости при помощи меченого альбумина сыворотки крови [Ю.В.Муравьев, В.В.Лебедева, 2000].
Таким образом, учитывая вышесказанное, мероприятия, направленные на коррекцию энтеропатии, должны проводиться с учетом особенностей механизмов развития данного патологического состояния в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Исходя из этого, в раннем послеоперационном периоде мы применяли метод, оказывающий трофическое влияние на слизистую оболочку тонкой кишки. Это мы достигали с помощью раннего энтерального питания, которое способствует улучшению мезентериального кровотока, моторной активности кишечника, и самое главное, оказывает непосредственное трофическое влияние на слизистую оболочку кишечника. У больных, получавших раннее зондовое энтеральное питание, уже к 10-м суткам послеоперационного периода, наблюдается явная тенденция, в сторону уменьшения проницаемости кишечного барьера.
В отдаленном послеоперационном периоде, по результатам исследований А.И.Шадиева (2007), в рекомендации пациентов необходимо включать энтеротропную терапию, направленную на улучшение барьерной функции желудочно-кишечного тракта. При этом, целесообразным является применение пробиотиков. Это определяет выбор препаратов дополняющих схему реабилитационных мероприятий.
Все вышеперечисленные патологические состояния формируются вследствие энтеропатии, которая реализуется в виде нарушения проницаемости тонкокишечного барьера. Лабораторным маркером оценки проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта является иммуоноферментный тест, позволяющий определить кишечную потерю альфа-1-антитрипсина через поврежденную слизистую оболочку тонкой кишки. Данная методика позволяет формировать суждения об эффективности проводимого раннего зондового энтерального питания. Кроме этого, указанный метод может быть применен и в отдаленном периоде, а также для оценки эффективности других методов лечения, направленных на улучшение барьерной функции желудочно-кишечного тракта, как в хирургической, так и в терапевтической практике.
Нутритивная поддержка необходима онкологическим больным не только для поддержания метаболических резервов организма, но и для повышения его устойчивости к проводимому лечению и улучшению качества жизни [А.В.Снеговой с соавт., 2007]. Вид нутритивной поддержки зависит от конкретной клинической ситуации, но предпочтение следует отдавать раннему энтеральному питанию. Кроме устранения белково-энергетической недостаточности организма, раннее энтеральное питание обеспечивает сохранность защитного барьера слизистой оболочки тонкой кишки, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции [И.Н.Лейдерман с соавт., 2010]. Последнему в настоящее время уделяется большое внимание, так как вследствие нарушения барьерной функции тонкой кишки, слизистая оболочка становится «входными воротами» для инфекции с последующими осложнениями.
У наших больных, включение раннего энтерального питания в обычную схему ведения в послеоперационном периоде, после резекции желудка, позволило предотвратить различные осложнения как со стороны раны и брюшной полости (нагноение раны, несостоятельность анастомоза), так и осложнения со стороны других систем (пневмония, сепсис, синуситы). Это обусловлено тем, что раннее энтеральное питание, обеспечивая сохранность слизистой оболочки тонкой кишки, позволяет предотвратить бактериальную транслокацию и снизить риск инфекционных осложнений. Кроме этого, болевой синдром у пациентов, получавших раннее энтеральное питание был менее выражен и они быстрее активизировались. Необходимо заметить, что у пациентов, получавших полное парентеральное питание в послеоперационном периоде развилась гипольбуминемия, несмотря на парентеральное введение аминокислот. Это, по нашему мнению, связано не только с нутритивной недостаточностью, но и с потерей белка в просвет кишки вследствие повышенной ее проницаемости. Данное явление имеет важное значение, так как гипоальбуминемия оказывает негативное влияние на репаративные процессы в организме. Раннее энтеральное питание также способствовало более раннему восстановлению моторики кишечника. Не менее важным является длительность пребывания больных в стационаре. Длительность пребывания больных в стационаре, получавших раннее зондовое энтеральное питание достоверно меньше, чем в аналогичной группе, получавшей парентеральное питание. Этот аспект имеет экономическое значение. Таким образом, раннее энтеральное питание способствует более быстрому восстановлению больных после резекции желудка по поводу рака с меньшим количеством послеоперационных осложнений, и как правило, уменьшению финансовых затрат на лечение больных.
