Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1.Общая характеристика исследования. Критерии включения и исключения.
2.2. Классификации и терминология .
2.3. Инструментальные методы исследования.
2.4. Проводившаяся фармакотерапия.
2.5. Характеристика клинического материала.
2.6. Статистическая обработка клинического материала.
Глава III. Особенности клинического течения и непосредственные результаты лечения пациентов с ПГДЯ. Особенности оперативных вмешательств при ПГДЯ .
3.1. Особенности клинического течения ПГДЯ .
3.2. Послеоперационные осложнения при ПГДЯ.
3.3. Послеоперационная летальность при ПГДЯ.
3.4 Технические сложности при дистальной резекции желудка.
3.5. Хронические нарушения дуоденальной проходимости у пациентов с
гастродуоденальными язвами, осложненными перфорацией.
Глава IV. Функциональное состояние верхнего отдела пищеварительного тракта в послеоперационном периоде. Определение качества жизни больных оперированных по поводу ПГДЯ в отдаленном периоде (клинические проявления).
4.1. Моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде .
4.2. Секреторная функция желудка после операций по поводу ПГДЯ.
4.3 Особенности клинической картины отдаленных результатов лечения ПГДЯ.
Глава V. Обсуждение результатов исследования. Место дистальной резекции желудка в лечении больных с перфоративными гастродуоденальлными язвами .
5.1. Алгоритм выбора операции у больных с ПГДЯ .
5.2. Алгоритм выбора резекционного метода вмешательства у пациентов с ПГДЯ.
5.3. Результаты клинической апробации алгоритма выбора лечебных
мероприятий при ПГДЯ.
Заключение. '
Выводы и практические рекомендации.
Список литературы.
- Классификации и терминология
- Особенности клинического течения ПГДЯ
- Моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде
- Алгоритм выбора операции у больных с ПГДЯ
Введение к работе
Глава I. Обзор литературы
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1.Общая характеристика исследования. Критерии включения и исключения.
Классификации и терминология.
Инструментальные методы исследования.
Проводившаяся фармакотерапия.
Характеристика клинического материала.
Статистическая обработка клинического материала.
Классификации и терминология
Обсуждение лечения перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) на сегодняшний день сохраняет свою актуальность по многим причинам. Учитывая данные Ю.М. Панцырева, за последние десятилетия число больных с ПГДЯ возросло до 13,0 на 100000 населения [115], по данным А.А. Гринберга в период с 1995 по 2000 год число ПГДЯ возросло в 2,7 раз [41]. Течение язвенной болезни осложняется перфорацией у 3 -30% больных [9]. При этом существенной - до 10-25% - становится доля больных, у которых перфорация сочетается с язвенными кровотечением или (и) стенозом пилоро-бульбарной зоны [68], когда простым ушиванием перфоративной язвы закончить операцию подчас невозможно. Ликвидация только осложнений язвенной болезни с последующим лечением заболевания современными лекарственными препаратами становится недостаточной и малоэффективной ввиду невероятно низкого комплайенса российских пациентов. Более 90% больных с осложненной язвенной болезнью не могут позволить себе адекватное лечение [37]. Неприятно и печально говорить о том факте, что в настоящее время большинство пациентов-язвенников первично оказываются в отделение неотложной хирургии, а не у гастроэнтеролога в поликлиники по месту жительства. Стремление хирургов к первично радикальному оперативному лечению язвенной болезни, осложненной перфорацией, сдерживается представлениями о перитоните, слишком молодом или, напротив, преклонном возрасте пациентов, отсутствии анамнеза как о факторах, ограничивающих необходимость либо возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств при ПГДЯ.
Современные результаты лечения пациентов с ПГДЯ не внушают оптимизма: послеоперационная летальность составляет 5 - 19% [101, 104, 108]. Именно данный факт является доказательством актуальности проблемы ПГДЯ в настоящее время, в отличие от многочисленных обсуждений роли HP или новых технологий в желудочной хирургии. Понимание вопроса лечения перфоративных гастродуоденальных язв невозможно вне исторической основы. Первый крик о нестерпимой боли доносится из глубины веков из женских уст. По клиновидным надписям на знаменитой плитке Ниппура можно прочесть молитву дочери вавилонского царя - самую раннюю из дошедших до нас записей подобного рода. Одним из самых ранних случаев прободной язвы, документированных в литературе, является смерть молодой женщины княгини Орлеанской, дочери английского короля Карла I. Первые шаги к систематизированному описанию клинической картины прободения «круглой язвы» и попытки консервативного лечения этого страдания берут свое начало много позже. В 1695 году Гроссиус (Grossius) впервые описал клинику прободной язвы. В 1851 году Алексей Полунин дает описание патологоанатомической картины прободной язвы у умерших от перитонита пациентов, а 8 годами позже Я.В. Чистович продемонстрировал Петербургскому обществу русских врачей препарат прободной язвы 12 перстной кишки (ДГЖ). Лишь 60-е годы XIX столетия следует считать переломными в вопросах клиники, диагностики, патогенеза и лечения ПГДЯ, поскольку практически все более ранние работы отечественных и зарубежных клиницистов базировались на случайных патологоанатомических находках. В эти годы были опубликованы первые серьезные труды русских врачей — В. Шеметова (1861), А. Неворотина (1864), Г. Диамантопуло (1864). Значительно хуже были освещены вопросы лечения ПГДЯ. Хирургия органов брюшной полости в современном понимании почти еще не существовала, и больных с прободной язвой желудка, как правило, лечили терапевты. К хирургам больные попадали в безнадежном состоянии, когда операция была уже ненужной. Учитывая результаты консервативного лечения, терапевты того времени уже довольно скептически относились к назначению больших доз опия и припарок на живот (метод Эйхорста, Eichhorst, 1882). Несмотря на то, что уже в XVII-XVIII веках отмечены первые попытки удаления проглоченных инородных тел из желудка, планомерное развитие желудочной хирургии могло начаться, разумеется, только со времени открытия наркоза и антисептики, т.е. со второй половины XIX века. С 1880 года начинается хирургический этап в лечении пациентов с ПГДЯ, когда J. Mikulicz впервые выполнил ушивание перфоративной язвы, которую он диагностировал путем пункции раздутого живота троакаром и получения из него «воспалительного газа с запахом алкоголя». Однако первое и ряд следующих ушиваний (самое простое и по сей день распространенное оперативное вмешательство) ждал неблагоприятный исход. Впервые успешное ушивание ПГДЯ в 1892 году выполнил Гейснер (Heusner), в Росси впервые подобную операцию осуществил Р.Х. Ванах в 1897 году. В последнее десятилетие уходящего XIX века и первые десятилетия нового XX века было сделано несколько необычных предложений к лечению пациентов с прободением язв желудка и ДПК. В 1919 году Horsley и в 1922 году Judd впервые предложили иссекать участок стенки ДПК, имеющий перфоративную язву. В 1893 году Н. Braun впервые с успехом ушил прободную язву и дополнительно наложил гастро-энтероанастомоз, в России подобную операцию впервые осуществил В.И. Добротворский в 1903 году. Наконец, 15 сентября 1899 г. в Лондоне Керли (Keerly) была произведена первая успешная резекция желудка по Бильрот-1 при ПГДЯ. В 1906 году аналогичную операцию при ПГДЯ впервые в России произвел хирург О.А. Юцевич, уже в то время высказавший предположение о том, что резекция желудка, как операция радикальная, при прободении должная стать операцией выбора. С тех пор, очевидно, берет свое начало дискуссия о необходимости и возможности выполнения радикальных или паллиативных операций в отношении язвенной болезни, осложненной перфорацией. Вопрос о тактике при ПГДЯ впервые обсуждается на IX съезде российских хирургов в 1909 году. В 1913 году профессор Н. Schloffer в руководстве Wullstein und Wilms утверждал: «Операция имеет задачею закрыть отверстие в желудке и удалить содержимое желудка, выступившее в брюшную полость. Вред прободения тем чувствительнее, чем дальше распространилось содержимое желудка по брюшной полости и чем больше прогрессировал уже воспалительный процесс в брюшине, ибо воспалительный процесс ведет к параличу кишечной перистальтики. Судьба же больного зависит, прежде всего, от того, восстановится опять кишечная перистальтика или нет. На операции края прободного отверстия (в крайнем случае, после предварительной эксцизии язвы) плотно закрываются двухэтажным швом. Если это плохо удается при инфильтрированной или неподвижной стенке желудка, то можно вшить в рану и кусок сальника». В.А. Оппель в 1886 году предложил для закрытия перфорационного отверстия применять сальник на ножке. Представления о хирургических возможностях того времени в отношении перфоративных язв можно найти и в «Руководстве по частной хирургии» G. Tillmans 1914 года. Примечательно, что уже в 1913 году был сформулирован один из критериев прогноза исходов при ПГДЯ: распространенность и характер перитонита.
Особенности клинического течения ПГДЯ
Для достижения поставленной Цели и решения Задач исследования проведен анализ 363 клинических случаев перфоративных гастродуоденальных язв, у пациентов, находившихся в хирургических отделениях 23 Городской клинической больницы им. «Медсантруд» по данному поводу в период 1998 -2006 гг. включительно. Специальной выборки не проводилось, исследование охватывало весь опыт лечения больных с данной патологией в указанный период. При этом ретроспективному анализу были подвергнуты 187 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в период 1998 - 2002 гг. включительно. Проспективный анализ охватывал 176 случаев у пациентов, находившихся в клинике в период 2003 — 2006 гг. включительно.
Следствием ретроспективного и частично проспективного анализа явилась разработка алгоритма выбора оптимального оперативного вмешательства (включая выбор радикальной операции) у больных с с перфоративными гастро дуоденальными язвами. Эффективность данного алгоритмизированного подхода была оценена при проспективном анализе. В этой связи вся совокупность больных была разделена на три клинические группы: I и II клинические группы - без применения алгоритма, при этом I группа охватывает весь ретроспективный анализ - 187 клинических случаев; II клиническая группа охватывает часть проспективного анализа (с 2003 по сентябрь 2005г. - 108 пациентов), из данной клинической группы выделены две качественно однородные по количеству пациентов, показателям шкал МНОАР и МИЛ, степени интоксикации, характеру ПГДЯ подгруппы (1 подгруппа -ушивание ПГДЯ и 2 подгруппа - первичные резекции по поводу ПГДЯ) из 34 и 36 пациентов соответственно для сравнения непосредственных послеоперационных результатов; III клиническая группа - 68 пациентов в период с сентября 2005 по окончание 2006 гг., выделена для апробации разработанного алгоритмизированного подхода выбора оперативного вмешательства у пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами.
В исследование были включены все пациенты, первично поступившие в хирургические отделения по поводу перфорации полого органа с верифицированными в качестве источника перфорации при ЭГДС или на аутопсии (для умерших непосредственно после госпитализации пациентов) гастродуоденальными язвами. Также в исследование были включены пациенты, переведенные в хирургическую клинику из других отделений по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. Пациенты, переведенные из других отделений по поводу перфорации из острых язв, являвшихся осложнением другого заболевания, а также пациенты с развившейся после операций перфорацией из острых язв в исследование включены не были.
Выявленная при патоморфологическом анализе операционных препаратов после вмешательств по поводу ПГДЯ картина злокачественного роста не являлась поводом для исключения больных из исследования, поскольку лечение данных пациентов изначально проводилось по поводу и методами, предусмотренными для ПГДЯ. Развившиеся в ходе лечения конкурирующие заболевания (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония и т.д.) также не являлись поводом к пересмотру основного клинического диагноза и исключению больных из исследования.
Критерии включения соответствовали пунктам Международной Классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ 10): К25.1 - острая язва желудка, осложненная перфорацией; К25.5- хроническая язва желудка, осложненная перфорацией; К26.1- острая язва ДПК, осложненная перфорацией; К26.5 -хроническая язва ДПК, осложненная перфорацией.
По дизайну исследование представляет собой мультифакторный рандомизированный сравнительный анализ. Рандомизация всей исследуемой выборки производилась по следующим признакам: морфологический субстрат перфорации, показатель степени интоксикации согласно МИП, степень операционно-анестезиологического риска в соответствии со шкалой МНОАР, вид проводимого оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, моторно-эвакуаторная функция оперированного желудка (рентгеноконтрастное исследование), секреторная функции культи оперированного желудка (рН-метрия), исход лечения.
Моторно-эвакуаторная функция желудка в послеоперационном периоде
При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка в ходе полипозиционной рентгеноскопии желудка с контрастированием бариевой взвесью на 7 сутки послеоперационного периода и через 9-11 месяцев после оперативного вмешательства анализу подвергались тонус желудка (его культи), среднее время опорожнения, тип и скорость эвакуации контрастного вещества.
На 7-е сутки послеоперационного периода из 13 пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера у 12 (92,4%) пациентов имела место гипо- и атония культи желудка; среднее время опорожнения культи желудка составило 31±17,5 мин; у 12 (92,4%) пациентов отмечался непрерывный тип эвакуации, у 11 (84,4%) пациентов эвакуация контрастного вещества была ускорена. У 7 (77,8%) из 9 пациентов, оперированных по методу Бальфура, отмечалась гипо- и атония культи желудка, при этом среднее время опорожнения культи желудка составило 38±14,5 мин; у 8 (88,9%) пациентов эвакуация имела непрерывный характер, у 6 (66,7%) пациентов эвакуация была ускоренной (табл.19). Из 7 пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-Н с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле у 5 (69,2%) пациентов имела место гипо- и атония культи желудка; среднее время опорожнения культи желудка составило 127±16,5 мин; у 4 (57,1%) пациентов отмечался порционный тип эвакуации, только у 1 (14,3%) пациента эвакуация контрастного вещества была ускорена, у 2 (28,6%) скорость эвакуации была нормальной и у 4 (57,1%) пациентов — замедленной. У 16 (76,2%) из 21 пациента, которым была произведена резекция желудка по Бильрот-1, отмечался нормальный тонус культи желудка, при этом среднее время опорожнения культи желудка составило 91 ±16,5 мин; у 14 (66,7%) пациентов эвакуация имела порционный характер; у 5 (22,8%) пациентов эвакуация была ускоренной, у 13 (61,9%) пациентов скорость эвакуации была нормальной, у 3 (14,3%) - замедленной. После стволовой ваготомии с иссечением дуоденальной язвы по Джадду гипо- и атония желудка была отмечена у 10 (90,9%) из 11 пациентов, при этом среднее время опорожнения желудка составило 140±24,5 мин; у 9 (81,8%) пациентов эвакуация контрастного вещества была непрерывной, у 10 (90,9%) пациентов -замедленной и только у 1 (9,1%) - нормальной.
В группе пациентов, которым проводилось ушивание ПГДЯ, в 78,5% случаев отмечалась нормотония желудка и в 93,8% случаев порционный характер эвакуации. Однако скорость эвакуации контраста из культи составляла 131±11,9 мин и у 63,1% эвакуация контраста в ДПК оказалась замедленной. Через 9-11 месяцев после оперативного вмешательства из 11 обследованных пациентов, перенесших ранее резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера-Финстерера, у 9 (81,8%) пациентов имел место нормальный тонус культи желудка; среднее время опорожнения культи желудка составило 54±15,5 мин; у 8 (72,7%) пациентов отмечался непрерывный тип эвакуации; аналогично, у 8 (72,7%) пациентов эвакуация контрастного вещества была ускорена (табл.20).
У 3 (37,5%) из 8 пациентов, оперированных по методу Бальфура, отмечалась гипо- и атония культи желудка, при этом среднее время опорожнения культи желудка составило 84±17,0 мин; у 6 (75%) пациентов эвакуация имела непрерывный характер; у 3 (37,5%) пациентов скорость эвакуации была нормальной, у 3 (37,5%) пациентов - ускоренной, у 2 (25%) пациентов -замедленной. После резекции желудка по Бильрот-П в модификации Ру у 6 (86,7%) из 7 пациентов имел место нормальный тонус культи желудка, у 1 (14,3%) пациента — гипо- и атония желудочной культи, при этом среднее время опорожнения культи желудка составило 113±18,5 мин; порционный тип эвакуации был отмечен у 71,4% (5) пациентов; ускоренная эвакуация контрастного вещества отмечалась только у 14,3% (1) пациентов, тогда как нормальная и замедленная эвакуация - у 28,6% (2) пациентов и 57,1% (4) пациентов соответственно. Из 6 пациентов, обследованных через 10 месяцев после резекции желудка по Бильрот-П с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле, у 5 (83,3%) пациентов имел место нормальный тонус культи желудка; среднее время опорожнения культи желудка составило 93±15,5 мин; у 5 (83,3%) пациентов отмечался порционный тип эвакуации, только у 2 (33,3%) пациентов эвакуация контрастного вещества была ускорена, у 3 (50%) скорость эвакуации была нормальной и у 1 (16,7%) пациента - замедленной. У 19 (90,5%) из 21 пациента, которым была произведена резекция желудка по Бильрот-1, отмечался нормальный тонус культи желудка, при этом среднее время опорожнения культи желудка составило 86±17,5 мин; у 18 (85,7%) пациентов эвакуация имела порционный характер; у 5 (23,8%) пациентов эвакуация была ускоренной, у 13 (61,9%) пациентов скорость эвакуации была нормальной, у 3 (14,3%) - замедленной.
После стволовой ваготомии с иссечением язвы по Джадду гипо- и атония желудка была отмечена у 7 (70%) из 10 обследованных пациентов, нормальный тонус культи желудка - у 3 (30%) пациентов, при этом среднее время опорожнения желудка составило 131±22,0 мин; у 8 (80%) пациентов эвакуация контрастного вещества была непрерывной, у 6 (60%) пациентов — замедленной и только у 2 (20%) — нормальной.
Алгоритм выбора операции у больных с ПГДЯ
При рассмотрении результатов лечения больных с ПГДЯ определяется ряд закономерностей. Определяется четкая взаимосвязь между характером, распространенностью перитонита, показателями МИП, МНОАР, степенью эндогенной интоксикации, характером язвенного поражения, наличием сочетанных осложнений язвенной болезни и степенью радикальности оперативных пособий. При проводимых в условиях выраженной эндогенной интоксикации операциях возрастало число паллиативных вмешательств (ушивание ПГДЯ), соответственно, за счет снижения числа радикальных пособий. Выявлено, что с увеличением возраста пациентов реже производились резекции желудка во всех модификациях. У пациентов пожилого и старческого возраста паллиативные вмешательства становились преобладающими.
Таким образом, факторами, оказывающими негативное влияние на непосредственные результаты оперативных вмешательств, являются: синдром системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью, 2-3 степень тяжести перитонита согласно МИП, 4-5 степень операционно-анестезиологического риска по шкале МНОАР, острый характер перфоративных язв. Данные факторы, сами по себе, являясь прогностически неблагоприятными, резко повышают риск оперативного вмешательства. Тем не менее, по существующим на сегодняшний день положениям, операция при ПГДЯ является абсолютно показанной. Очевидно, что при наличии у конкретного пациента одного или нескольких факторов - предвестников неблагоприятного исхода, оперативное вмешательство должно иметь своей единственной целью — ликвидацию источника перитонита. В данной ситуации радикальное в отношении язвенной болезни оперативное вмешательство в объеме дистальной резекции желудка не может быть выполнено по тяжести состояния, пациенту показано проведение принципиально менее травматичной операции в объеме ушивания перфоративного отверстия. В этой связи факторы неблагоприятных исходов могут быть отнесены к критериям, определяющим выбор метода оперативного вмешательства (радикального или паллиативного) при ПГДЯ.
Независимым фактором, определяющим объем оперативного вмешательства, является этиология перфоративной гастродуоденальной язвы: хроническая, острая стресс-язва, HI ШП-инду цированная язва. Острые стресс-язвы и НПВП-индуцированные язвы являются симптоматическими, обусловленными влиянием преходящих факторов (периферическая дисциркуляция как следствие гиперактивации симпатоадреналовой системы или прием НПВП соответственно). Очевидно, что достигаемое резекцией гастрин-продуцирующей зоны (ваготомией) необратимое (длительное) угнетение желудочной секреции не имеет патогенетической основы возникновения острых язв, и, следовательно, дистальные резекции желудка (или ваготомии) при симптоматических язвах являются необоснованными. Поэтому единственной этиологической формой ПГДЯ, допускающей проведение дистальной резекции желудка является хроническая язва желудка и ДПК.
При перфорации хронической гастродуоденальной язвы критерием выбора метода операции является наличие или отсутствие сопутствующих перфорации осложнений язвенной болезни в виде кровотечения из перфорировавшей или «зеркальной» язвы, рубцово-язвенного стеноза, мотивированного подозрения на малигнизацию желудочной язвы. При наличии указанных осложнений имеются показания к выполнению дистальной резекции желудка. При наличии в анамнезе хронической язвы, но отсутствии специфических осложнений язвенного процесса, показания к выполнению дистальной резекции желудка (вне зависимости от длительности анамнеза) не являются абсолютными.
Учитывая, вышеприведенные обстоятельства, критерии выбора радикального или паллиативного оперативного вмешательства могут быть следующими: 1) степень эндогенной интоксикации, наличие (или отсутствие) полиорганной недостаточности; 2) тяжесть перитонита по шкале МИП; 3) степень операционно-анестезиологического риска по шкале МНОАР; 4) этиология перфоративной гастродуоденальной язвы: хроническая, острая стресс-язва, НПВП-индуцированная язва; 5) сопутствующие перфорации осложнения язвенного процесса (кровотечение, стеноз, малигнизация): есть, нет. При оценке операционно-анестезиологического риска в качестве критерия допустимости операции в объеме резекции желудка была избрана III степень риска, поскольку последняя при прочих равных условиях подразумевает компенсированный характер сопутствующей патологии. В противоположность этому IV степень операционно-анестезиологического риска предполагает при прочих равных условиях наличие выраженной сопутствующей патологии. Показатель МИП до 20 баллов (1 степень тяжести перитонита) послужил критерием возможности выполнения дистальной резекции желудка, т.к. при индексе 20 баллов летальность приближается к нулю. С целью оптимизации результатов лечения пациентов с ПГДЯ создан алгоритм выбора оперативного вмешательства (рис. 16). При клинико-инструментальной верификации диагноза ПГДЯ (клиническая картина, обзорная рентгенография брюшной" полости, ЭГДС) ставятся показания к проведению первично-радикального оперативного вмешательства. При отсутствии показаний к дистальной резекции желудка, проводится лапароскопия, оценка тяжести перитонита по мангеймскому индексу. В случаях, когда МИЛ 30 баллов, необходимо проводить лапароскопическое ушивание ПГДЯ, при наличии 3 степени тяжести перитонита показано проведение лапаротомии, ушивания ПГДЯ, наложения лапаростомы [150]. Если у пациента выявлены показания к первично-радикальному оперативному вмешательству, в таком случае согласно алгоритму необходимо поэтапное исключение противопоказаний к резекции желудка. В случае наличия у пациентов признаков полиорганной недостаточности, обусловленной синдромом эндогенной интоксикации при перитоните, оперативное вмешательство выполняется после проведения корригирующей терапии - предоперационной подготовки. После проведения корригирующих мероприятий и нивелирования симптоматики СПОН проводится операция в объеме ушивания ПГДЯ.
Периоперационно оценивается тяжесть состояния больного в рамках Мангеймского индекса перитонита по баллам. При количестве баллов более 20, проводится ушивание ПГДЯ. Показатель МИЛ менее 20 баллов дает возможность перейти к следующему шагу алгоритма.
Принимается во внимание тяжесть состояния пациента и операционно-анестезиологический риск по МНОАР. При IV-V степени риска показано проведение ушивания ПГДЯ. Постановка III степени риска определяет возможность перехода к следующему шагу алгоритма.
