Введение к работе
Актуальность исследования. Хронические язвы желудка (ХЯЖ) являются не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с распространенностью заболевания и риском онкотрансформации (А.Ф.Черноусов и соавт., 2006; Г.Г. Автандилов, Н.В. Купрюшина, 2007; С.Di Gregorio et al., 1993; L.E. Hansson et al., 1996). Часто рецидивирующее течение ХЯЖ, тяжесть осложнений (Г.Н.Соколова, В.Б.Потапова, 2009; В.К.Гостищев и соавт., 2009; Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009; В.М.Лобанков, 2010), высокий процент частичной или полной утраты трудоспособности у наиболее активной части населения вынуждают исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты их возникновения (Н.И.Павлова, С.А.Сергеев, 2003; Е.К.Баранская, 2006; Я.С.Циммерман, 2008; A.Takagi et al., 2000; J.Wang et al., 2000; T.Vorobjova et al., 2001).
Наиболее сложные в патогенетическом отношении труднорубцующиеся ХЯЖ, которые не поддаются консервативной терапии и требуют хирургического вмешательства (Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009). До сих пор не утверждены алгоритмы ведения больных с ХЯЖ, включающие медикаментозное и хирургическое лечение (М.И.Кузин, 2001; Н.А.Яицкий и соавт., 2002; Ю.Н.Стойко и соавт., 2002; З.Т.Ширинов и соавт., 2005). При выборе хирургического лечения основными показаниями являются развившиеся осложнения, по поводу которых выполняются не обоснованно объемные оперативные вмешательства (резекция желудка, стволовая ваготомия) (А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, 2000; Д.А.Балалыкин, 2001; А.О.Нестеров и соавт., 2003; О.В.Зайцев и соавт., 2003; Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009; N.J.Espat et al., 2004). Это приводит к развитию у пациентов болезней резецированного, ваготомированного желудка, инвалидизации (С.В.Лохвицкий и соавт., 2001; В.Ф.Наумов и соавт., 2003; C.Shibata et al., 2004; T. Yamaguchi et al., 2004).
Разработка и внедрение в хирургическую практику органосохраняющих, реконструктивных, восстанавливающих и корригирующих основные функции гастродуоденального комплекса (ГДК) операций при ХЯЖ (В.И.Оноприев и соавт., 1995; И.Б.Уваров, 1997; П.В.Марков, 1997; А.В.Винниченко 1998) позволили обосновать и расширить показания к их выполнению. Внедрение органосохраняющей хирургии ХЯЖ соответствует постулату о том, что операция должна предшествовать осложнению язвенной болезни, тогда у хирурга сохраняется возможность выполнить адекватную коррекцию анатомо-функциональных изменений ГДК (Н.М.Кузин, Н.Н.Крылов, 1999; Н.Н.Гурин и соавт., 1999).
Эффективность хирургического лечения у пациентов с ХЯЖ тесно связана с морфологическими особенностями язвы и характером исходного состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) до операции. Современная гистологическая диагностика ХЯЖ по материалам гастробиоптатов должна давать возможность получать объективные данные о тенденции неопластической трансформации желудочного эпителия, что способствует уточнению морфологического диагноза у конкретного больного до оперативного лечения. Нерешенной остается проблема своевременного хирургического лечения у пациентов с ХЯЖ до развития функциональной недостаточности и необратимых процессов в желудке, что явилось основанием для планирования настоящего исследования.
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ХЯЖ на основе клинико-морфологического обоснования показаний к выполнению гастропластики (ГП) и оценки результатов оперативного лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
дать комплексную оценку морфологических и гистохимических особенностей СОЖ у пациентов с эффективным и неэффективным консервативным лечением ХЯЖ;
-
уточнить показания к органосохраняющему хирургическому лечению больных с ХЯЖ;
-
изучить этапы формирования морфологической и функциональной ремиссии у пациентов, перенёсших оперативное лечение методом ГП по В.И.Оноприеву;
-
оценить и сравнить клинические результаты и параметры качества жизни (КЖ) у больных с ХЯЖ до и после хирургического лечения.
Новизна результатов исследования
1) Выделены морфологические и гистохимические критерии, позволяющие прогнозировать малую эффективность консервативного лечения у пациентов с ХЯЖ на этапе диагностического обследования.
2) Обоснованы и расширены относительные показания к оперативному лечению ХЯЖ методом ГП по В.И.Оноприеву.
3) Охарактеризована трансформация морфологического статуса СОЖ после медикаментозного и хирургического лечения ХЯЖ.
4) Установлены патогенетические взаимосвязи клинических, морфологических параметров и показателей КЖ в до- и послеоперационные периоды.
Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты позволяют оценить исходные изменения в СОЖ, метапластические и диспластические изменения в периульцерозной зоне. Это способствует уточнению морфологического диагноза у конкретного больного с ХЯЖ до операции, решению вопросов своевременного планового оперативного лечения, является основой для мониторинга пациентов с пренеопластическими изменениями в послеоперационном периоде и может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного подхода к диагностике и лечению ХЯЖ.
Практическая значимость исследования
-
Выделены предикторы малой эффективности медикаментозного лечения ХЯЖ, которые позволяют провести своевременное органосохраняющее хирургическое лечение до развития осложнений.
-
Хирургическое лечение ХЯЖ методом ГП по В.И.Оноприеву в течение 6 месяцев приводит к восстановлению нарушенных функций пищеводно-желудочного перехода, от 6 месяцев до 2-х лет – редукции воспалительных изменений СОЖ и пищевода. В отдалённом послеоперационном периоде (5-10 лет) трансформация СОЖ соответствует изменениям СОЖ у больных с гастроэнтерологическими заболеваниями сопоставимых по полу и возрасту без язвенной болезни в анамнезе.
-
Пациенты с ХЯЖ после успешной эрадикационной терапии и планового хирургического лечения с наличием III-IV стадии атрофического гастрита, толстокишечной метаплазией СОЖ нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении с регулярным эндоскопическим исследованием в связи с повышенным риском онкотрансформации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 224 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (166 источника на русском и 120 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 52 рисунка и 28 таблиц.
