Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология малигнизации язв и рака желудка 11
1.2. Проблемы ранней диагностики малигнизации язв и рака желудка 16
1.3. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Определения и основные понятия 29
2.2. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2.1. Методы обследования больных 33
2.2.2. Общая характеристика оперированных больных 35
2.2.3. Распределение больных по характеру течения патологического процесса и видам оказанной помощи 38
2.2.4. Характеристика наблюдений, вошедших в анализ отдаленных результатов оперативного лечения 46
2.2.5. Характеристика больных, оперированных повторно 47
2.3. Методика исследования 48
2.3.1. Сбор данных о результатах лечения пациентов 48
2.3.2. Обработка и анализ полученных данных 52
ГЛАВА 3. Различия распределений групп больных, оперированных по поводу малигнизированной язвы желудка и по поводу язвы желудка с не диагностированной до операции малигнизацией 54
3.1. Половозрастные особенности больных 54
3.2. Локализация и размеры малигнизированных язв 56
3.3. Стадия и гистологическая структура злокачественного процесса 59
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированной язвой желудка 64
4.1. Показатели выживаемости 64
4.1.1. Общая выживаемость больных 64
3.1.2. Скорректированная выживаемость больных 67
3.1.3. Общая безрецидивная выживаемость больных 68
4.2. Факторный анализ выживаемости больных 69
4.2.1. Зависимость общей выживаемости от половозрастных особенностей больных 69
4.2.2. Зависимость общей выживаемости больных от характеристик малигнизированных язв желудка 72
4.2.3. Зависимость общей выживаемости больных от морфологической структуры и распространенности ракового процесса 75
4.2.4. Зависимость общей выживаемости больных от особенностей хирургического лечения 82
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения больных, оперированных по поводу язвы желудка с не диагностированной до операции малигнизацией 88
5.1. Характеристика пациентов, дополнительно включенных в группу больных с не диагностированной до операции малигнизацией язвы желудка 95
5.2. Выживаемость больных, оперированных по поводу язвы желудка с не диагностированным до операции озлокачествлением 98
5.2.1. Общая выживаемость больных 98
5.2.2. Скорректированная выживаемость больных 101
5.3. Факторы, определяющие влияние повторной операции на выживаемость больных, оперированных по поводу язвы желудка с не диагностированным до операции озлокачествлением 102
5.3.1. Влияние повторной операции на выживаемость в зависимости от половозрастных особенностей 102
5.3.2. Влияние повторной операции на выживаемость в зависимости от морфологической структуры и особенностей распространенности ракового процесса 104
5.3.3. Влияние повторной операции на выживаемость в зависимости от характеристик малигнизированных язв желудка 112
5.3.4. Влияние повторной операции на выживаемость в зависимости от особенностей первой операции 114
Заключение 118
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Проблемы ранней диагностики малигнизации язв и рака желудка
- Распределение больных по характеру течения патологического процесса и видам оказанной помощи
- Локализация и размеры малигнизированных язв
- Выживаемость больных, оперированных по поводу язвы желудка с не диагностированным до операции озлокачествлением
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота встречаемости язвенной болезни среди всего населения в разных странах варьирует от 2 до 15%. В России ею страдает около 10% взрослого населения. Частота малигнизации язв желудка достигает 5-18% (Мельников А.В., 1960; Гурин Н.Н., Логунов К.В., 2001; Черноусое А.Ф., Волынчик К.Е., 2004; Чернявский А.А., Лавров Н.А., 2008; Murakami Т., 1967).
Наиболее признанным методом ранней диагностики малигнизации язв желудка в настоящее время остается фиброгастродуоденоскопия с биопсией. Однако частота диагностических ошибок определения малигнизации язвы может достигать 15-20% (Гурин Н.Н. и соавт., 1998; Dover F., Ipek S., 2003; Todd J.A. et a!., 2004). Число больных с малигнизированной язвой желудка, озлокачествление которой выявляется лишь после операции, выполненной по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, достигает 30% среди всех оперированных больных с малигнизированными язвами (Гурин Н.Н. и соавт., 1999; Логунов К.В. и соавт., 1999).
Представленные в литературе данные о случаях не распознанной до операции малигнизации язвы желудка ограничены описанием лишь небольшого числа наблюдений (7-20) (Комаров Б.Д. и соавт., 2002; Черноусое, А.Ф., 2006; Desmond A.M. et al., 1975; Mountford R.A. et al., 1980; HaukJand H.H. et al., 1981; Podolsky I. et al., 1988; Hopper A.N. et al., 2006). Как правило, больные, у которых злокачественный характер язвы явился «случайной» находкой, подвергались повторной операции в объеме, соответствующем онкологическим принципам, в сроки до нескольких недель после операции по поводу язвенной болезни. Работ, посвященных анализу отдаленных результатов оперативного лечения таких пациентов, в настоящее время нет. Окончательно не решен вопрос о показаниях к повторным хирургическим вмешательствам.
Прогностически значимыми факторами течения ранних форм рака желудка считают глубину прорастания стенки желудка и вовлечение в процесс лимфоузлов (Tan Y.K., Fielding J.W., 2006). При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2-3%, подслизистого слоя - 15-18% (Adachi Y., 2002). Некоторыми авторами отмечается, что при ограничении роста рака слизистой оболочкой, отсутствии сосудистой инвазии и размерах опухоли менее 4,5 см, результаты лечения не становятся хуже, если лимфодиссекция не выполняется (Otsuka К. et al., 2005). Мнения по вопросу о превентивной лимфодиссекции в этих случаях неоднозначны (Adachi Y. et al, 2002).
Поскольку малигнизация язв желудка до операции не распознается в основном на ранних стадиях рака (0-1), становится очевидным, что не все больные, оперированные по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, оказавшейся малигнизированной, нуждаются в повторной операции. Однако алгоритмы действий хирурга при обнаружении в операционном препарате признаков озлокачествления язв не сформулированы.
Цель исследования
Определить факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка, для повышения эффективности выполнения лечебно-диагностических мероприятий и улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
-
Проанализировать и сравнить структуры групп больных, оперированных по поводу малигнизированной язвы желудка и перенесших вмешательство по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, малигнизация которой до операции не выявлена.
-
Оценить отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированной язвой желудка по критериям пяти- и десятилетней выживаемости.
-
Выявить факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка.
-
Определить факторы, при наличии которых повторная операция больным, оперированным по поводу язвы желудка, малигнизация которой выявлена по результатам гистологического исследования препарата резецированного желудка после операции, влияет на отдаленные результаты.
Научная новизна
На большом клиническом материале, охватывающем наблюдение на протяжении длительного (десятилетнего) отрезка времени относительно стабильного и замкнутого контингента, выполнен комплексный анализ отдаленных результатов лечения больных с малигнизированными язвами желудка.
Для больных, оперированных по поводу язвы желудка с не выявленным на дооперационном этапе озлокачествлением, определены факторы, при которых повторная операция статистически значимо влияет на выживаемость.
Практическая значимость
Оценены отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка, выявлены прогностические факторы риска прогрессирования злокачественного заболевания как у больных, оперированных по поводу заведомо малигнизированной язвы желудка, так и оперированных по поводу язвы, озлокачествление которой не было диагностировано до операции. Полученные данные позволяют прогнозировать результаты оперативного лечения больных, определять показания к повторной операции у пациентов с не выявленным до первой операции озлокачествлением.
Положения, выносимые на защиту
I. Общая выживаемость больных, оперированных по поводу хронической язвы желудка, малигнизация которой до операции не выявлена, достоверно не отличается от общей выживаемости больных, оперированных по поводу диагностированной малигнизации язвы.
2. Не все больные, оперированные по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, малигнизация которой выявлена по результатам гистологического исследования препарата резецированного желудка, нуждаются в повторной операции. Факт выявления малигнизации язвы желудка, расценивавшейся до операции как доброкачественная, не является абсолютным показанием к повторной операции.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, сентябрь 2008); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, апрель 2009).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Санкт-Петербургского клинического комплекса Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития России), используются в учебном процессе кафедры морской и подводной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России) при обучении врачей на циклах по хирургии, терапии и общей врачебной практике.
Личный вклад автора
Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнено планирование исследования; осуществлен поиск, подбор и ретроспективный анализ медицинской документации пациентов; разработаны и реализованы методы обработки результатов и их представления; произведена статистическая обработка и анализ полученных данных. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении 17 больных и клиническом обследовании 63 пациентов.
Публикации
По теме исследования опубликовано 9 работ: 3 статьи в общероссийских медицинских журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 5 докладов в сборниках российских научных конференций и съездов, 1 учебно-методическое пособие.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования и 3 главы результатов собственных исследований, заключения с выводами и рекомендациями по внедрению, а также списка литературы из 225 источников: 74 отечественных источников, и 151 -иностранных. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 16 рисунками.
Проблемы ранней диагностики малигнизации язв и рака желудка
Однако данные литературы о взаимоотношении язвы и рака желудка противоречивы (Хонелидзе Г.Б. и соавт., 1978; Черноусов А.Ф., Волынчик К.Е., 2004). Так Hole D. J. и соавт. в 1987 году опубликовали данные ретроспективного исследования 13 000 аутопсий, выполненных за 20-летний период, и проспективного анализа 7 000 вскрытий, произведенных за год в 17 медицинских центрах. Было отмечено отсутствие повышения частоты развития рака желудка у больных с язвой желудка. Также при длительном наблюдении за 2 529 пациентами, в период с 1963 по 1975 гг. японские ученые S. Lee et al. (1990) пришли к выводу, что смертность от рака желудка у людей, страдающих язвой желудка, практически не отличается от показателей популяции в целом, что подтверждает мнение о низкой вероятности злокачественной трансформации язв желудка. B. Tragardh и U. Haglund (1985) в течение 5 лет наблюдали 223 пациента с хронической язвой желудка и не выявили ни у одного из них рака желудка. Аналогичные данные получили R. Pruitt и C. Truss (1993), наблюдая 148 пациентов на протяжении 5 лет, выполняя повторные гастроскопии с биопсиями. А.Л. Гребенев и А.А. Шептулин (1991) за 10-летний период наблюдения за 700 больными хронической язвой желудка, у 29 выявили инфильтративно-язвенную форму рака желудка. Только у 2 больных наличие злокачественного роста авторы связали с малигнизацией язвы на основании наличия у них длительного язвенного анамнеза. Причем окончательное заключение было сделано лишь на основании морфологического исследования операционного материала резецированного желудка. До этого доброкачественный характер язвенных дефектов подтверждался многократными тщательными гистологическими исследованиями биоптатов. Сроки обнаружения озлокачествления изъязвлений слизистой желудка у остальных 27 пациентов не превышали 1 года. Авторы пришли к выводу, что в основном встречается инфильтративно-язвенная форма рака желудка, протекающая под маской хронической язвы желудка. Малигнизация же язв желудка крайне редкое событие. Впервые T. Murakami (1967), а затем T. Sakita и соавт. (1971) выдвинули концепцию циклических изменений первичноязвенного раннего рака желудка. Отмечено, что ранний рак желудка подвергается циклическим изменениям с чередованиями изъязвления, заживления и рецидива изъязвления, как и при хронической язве желудка. При «заживлении» здоровая ткань нарастает с краев, что создает макроскопическую картину хронической язвы желудка. В.В. Серов и П.В. Юшков (1993) описали различия в компонентах межклеточного матрикса при малигнизированной хронической язве желудка и первичноязвенном раке. Злокачественному росту предшествуют диспластические изменения не только эпителия, но и стромы стенки желудка. Ткань раковой опухоли в отличие от неповрежденной слизистой гораздо больше подвержена изъязвлению под действием желудочного сока, так как поверхность опухоли не содержит защитного слоя слизи. «Заживление» же опухоли происходит за счет неизмененной ткани. Рубцевание изъязвленного раннего рака желудка ускоряется за счет применения современных противоязвенных препаратов (ингибиторов протонной помпы, Н2-гистамино блокаторов), которые часто назначаются эмпирически (Bramble M.G., 2000). Благодаря присутствию остатков ткани карциномы происходит инфильтрация опухолевыми клетками рубца, сформировавшегося после язвы, и с течением времени возникает рецидив изъязвления. Данный процесс может протекать довольно длительное время – от 2 до 10 лет с чередованием цикла изъязвление-заживление несколько раз (Заводнов В.Я., Крылов Н.Н., 1993; Чиссов В.И. и соавт., 1997; Sakita T. et al., 1971; Nishizawa M., 1992; Tsukuma H., 2000). С другой стороны китайские ученые (The National Cooperative Group for Pathological, 1992) опубликовали результаты клинико-патологических исследований 3 441 больных с язвенными дефектами слизистой желудка, из которых 421 случай был представлен язвой желудка с признаками злокачественного роста. Частота злокачественного перерождения хронической язвы желудка составила 3,48%, подтверждая точку зрения о вполне вероятном озлокачествлении язв желудка. M. Ogura и соавт. в 2006 г при наблюдении за 978 пациентов с язвой желудка, осуществлявшемся в течении года, в 32 случаях выявили рак желудка, что составило 3,3%. Г.Б. Хонелидзе и соавт. (1978) на основании обследования и лечения 558 больных, госпитализированных по поводу язвенной болезни желудка, у 45 (8,2%) определили рак, переродившийся из язвы. По материалам 79 412 наблюдений пациентов с язвой желудка S. Bahmanyar и соавт. (Швеция) в 2007 году опубликовали результаты, где отмечено двукратное увеличение риска развития рака желудка при наличии язвенной болезни желудка. Также было показано, что риск развития рака желудка из язвы в группе больных, которым выполнена резекция желудка по поводу язвенной болезни, в первые 10 лет после операции, снижается на 40% по сравнению с теми, кому операция не выполнялась.
Совместное существование язвы и рака желудка по мнению KN. Kunchev (1984), L.E. Hansson и соавт. (1996), S. Shimoyama и соавт. (1999), O. Hosokawa и соавт. (2001), M. Ogura и соавт. (2006) встречается в 2-3% случаев. Объясняется это как наличием общих этиологических факторов (Rugge M., et al., 1994; Hansson L.E., 2000), так и тем, что язва желудка сама является фактором риска развития рака желудка (Molloy R.M., Sonnenberg A., 1997). По мнению некоторых исследователей, предраком является не сама язва, а периульцерозный атрофический гастрит (Черноусов А.Ф., Волынчик К.Е., 2004). Говоря о возможной малигнизации, также отмечается, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. Так, считается, что вероятность малигнизации язвы желудка большой кривизны (встречающейся крайне редко) достигает 100%. Риск малигнизации язвы диаметром более 2 см значительно выше, чем язвы с меньшим размером (Мельников А.В., 1960; Пасечников В.Д., 2002). Таким образом, по данным литературы язвенная болезнь и рак желудка являются довольно распространенными заболеваниями, от которых страдают лица работоспособного возраста. Два этих состояния нередко сосуществуют. Злокачественное перерождение язвенного дефекта желудка вполне возможно. Независимо от того, что является первопричиной возникновения злокачественного характера язвенного дефекта желудка, практикующему врачу всегда нужно помнить о необходимости проведения дифференциальной диагностики характера язвенного дефекта слизистой желудка, так как это напрямую влияет на вид и объем оказываемого лечения, а также на прогноз течения заболевания.
Распределение больных по характеру течения патологического процесса и видам оказанной помощи
В случаях операций по поводу малигнизированной язвы чаще выполнялась субтотальная резекция желудка – у 96 (50±4%) из 193 больных. Самой редкой радикальной операцией в этих случаях была резекция желудка – у 16 (8±2%) пациентов. Примерно с одинаковой частотой выполнялись резекция и экстирпация желудка – в 28 и 33 случаях (15±3 и 17±3%), соответственно. У 20 (10%) больных интраоперационные находки (наличие метастазов в большом сальнике, на брюшине, в печени, конгломератов парааортальных лимфоузлов) вынудили хирургов ограничить объем операции диагностической лапаротомией (12) либо выполнением паллиативной операции (3 – наложение гастростомы, 5 – выполнение обходного анастомоза).
В группе больных, оперированных по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, распределение пациентов по объему оперативного вмешательства иное. Самой частой операцией была резекция желудка – у 43 (73±6%) из 59 пациентов. Резекция желудка – у 8 (14±5%) человек, субтотальная резекция желудка – у 5 (8±4%), экстирпация желудка – у 3 (5±3%).
Лимфодиссекция выполнялась только в случаях операций по поводу диагностированной малигнизации язвы желудка (193 из 252). Операции с лимфодиссекцией в объёме D1 в 1,3 раза выполнялись чаще, чем в объеме D2 (109 против 84). Лимфодиссекция в объеме D3 не выполнялась. Количество резекций с гастроэнтероанастомозом типа Бильрот-I (154 из 201) более чем в три раза превышало число резекций в модификациях типа Бильрот-II (47). Связано это с тем, что хирурги НМХЦ придерживаются мнения о том, что прямой гастродуоденоанастомоз имеет более физиологический характер, поскольку он обеспечивает пассаж пищи по 12-перстной кишке (Гурин Н.Н., Логунов К.В., 2001; Деркачев С.Н., 2003; Hansson L.E., 2000; Sinning C. et al., 2007).
По данным гистологического исследования операционного материала (резецированного желудка) у двух больных из 193 (1%), радикально оперированных по поводу малигнизированной язвы желудка в объеме субтотальной резекции желудка, в крае резекции были обнаружены признаки инвазивного опухолевого роста (R1) перстневидно-клеточного рака. У остальных признаков опухолевого роста в крае резекции не выявлено (R0). У 3 человек из 59 (5±3%), которым до операции не был установлен факт злокачественного характера язвы, в крае резекции обнаружены раковые клетки низкодифференцированной аденокарциномы (R1). Все они (3 человека) были оперированы повторно в сроки от 9 до 15 дней. Объем операции включал удаление культи желудка (в случаях операций по поводу малигнизированной язвы желудка) и удаление культи желудка с лимфодиссекцией в объеме D2, где малигнизация язвы выявлена только после операции.
Характеристика наблюдений, вошедших в анализ отдаленных результатов оперативного лечения Из 252 больных в анализ отдаленных результатов оперативного лечения вошли 125, судьба которых известна на протяжении от 5 до 10 лет после операции. Всем им выполнена операция по поводу язвы желудка, озлокачествление которой установленного либо по результатам обследования до операции (76), либо по данным гистологического исследования препарата резецированного желудка (49).
Соотношение лиц мужского и женского пола может отличаться от характерного распределения для всей популяции ввиду специфики контингента больных НМХЦ в анализируемый период. Показатели среднего возраста больных, вошедших в анализ отдаленных результатов оперативного лечения, статистически значимо не отличаются от представленных для всех пациентов, оперированных в НМХЦ с малигнизированной язвой желудка (р = 0,860,90). Различия в возрасте обоих полов также статистически не значимы (р = 0,56).
Из 49 больных с не выявленной до операции малигнизацией язвы желудка, 22 (45%) были оперированы повторно в сроки 1-3 недель после первой операции. Сроки выполнения повторной операции определялись общим состоянием пациентов. Остальные 27 человек (55%) повторно не оперировались по различным причинам (ввиду наличия ранней стадии заболевания повторную операцию решено не выполнять; отказ больного от предложенного повторного оперативного вмешательства; другие причины - временный переезд больных на другое место жительства, и т.п.). Для больных, оперированных по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка с не диагностированной до операции малигнизацией, подвергшихся повторной операции, отличий в половозрастной структуре от больных, включенных в другие группы, не выявлено (р 0,45). По гистологической структуре опухоли, повторно оперированные больные (22 человека) распределились следующим образом: в 2 случаях – перстневидноклеточный рак; в 9 – низкодифференцированная аденокарцинома; в 6 – умеренно-дифференцированная аденокарцинома; в 5 – высокодифференцированная аденокарцинома. Объем всех повторных операций: экстирпация культи желудка с лимфодиссекцией в объеме D2. У 7 больных по результатам гистологического исследования операционного материала выявлены метастазы в лимфатические узлы количеством от 2 до 6; у 3 – в 7; у 2 в 8. Отдаленных метастазов, как и во время первой операции, не обнаружено. Повторная операция выполнена практически всем пациентам, у которых выявлено злокачественное поражение лимфатических узлов, кроме 4 человек (1 мужчина категорически отказался от повторного оперативного вмешательства, 2 мужчин и 1 женщина не явились на госпитализацию ни в оговоренные сроки, ни позже).
Локализация и размеры малигнизированных язв
Полученные результаты, наглядно демонстрируют снижение общей выживаемости больных с увеличением стадии опухолевого процесса. Различия общей 5- и 10-летней выживаемости всех групп больных являются статистически значимыми (df = 3, р 0,01). Полученная зависимость для малигнизированных язв не противоречит общепризнанным данным.
У наибольшего числа больных, вошедших в анализ, злокачественный рост в язве желудка имел уровень инвазии Т2 (46%). Реже встречался рак желудка с инвазией опухоли до Т1 (32%). Практически с одинаковой частотой наблюдалось распространение опухоли до Тis (8%) и Т3 (11)%. Среди больных с прослеженной судьбой меньше всего было пациентов с уровнем инвазии ракового роста Т4 (3%). В целом, абсолютное большинство опухолей распространялись в стенке желудка не глубже уровня Т2 (78%). К 10 году наблюдения распределение больных по Т-критерию распространенности опухоли сохранилось практически без изменений (Тis – 8%, Т1 – 32%, Т2 – 45%, Т3 – 12% и Т4 – 3%). Зависимость 5– и 10–летней выживаемости от уровня инвазии ракового процесса представлена в таблице 26. Таблица 26
При раке Tis к 5 году наблюдения после операции остались живы все 10 пациентов. Через 8 лет наблюдения 1 пациент скончался от причины не связанной с прогрессированием опухоли (острая сердечнососудистая недостаточность). Выживаемость больных с раком Тis через 5 лет составила 100%, через 10 лет – 90±10%. При инвазии опухоли с прорастанием в соседние органы (Т4) никто из пациентов не пережил 5-летний срок наблюдения. Таким образом, 5-летняя выживаемость у данных пациентов составила 0%.
Анализ полученных данных выявил статистически значимое уменьшение уровней как 5- так и 10-летней выживаемости оперированных больных с увеличением глубины инвазии злокачественного процесса от Тis к Т3 (р 0,018 для всех групп сравнения по критерию Т).
К пятилетнему сроку после операции под наблюдением оставалось 68 (54%) пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов, выявленным по данным гистологического исследования препарата резецированного желудка, и 57 (46%) пациентов без такового. К 10 году наблюдения их число составило 65 (54%) и 55 (46%) больных, соответственно. При отсутствии поражения лимфоузлов общая 5- и 10 летняя выживаемость составила 84±5 и 78±6%, а при наличии лимфогенных метастазов – 46±6 и 32±6%, соответственно (табл. 27). Полученные различия являются статистически значимыми (р 0,001). Кривые выживаемости (рис. 11) больных, различаются с высокой степенью (р 0,001). Таблица 27
Таким образом, вовлечение в злокачественный процесс регионарных лимфоузлов оказалось статистически значимым прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных с малигнизированными язвами желудка.
Пятилетняя выживаемость больных с N1 составила 51±7% (27 из 53), десятилетняя – 42±7% (21 из 50). Пятилетняя выживаемость больных с N2 составила 27±12% (4 из 15). К 6-му году наблюдения после операции все больные с N2 умерли от прогрессирования злокачественного заболевания. Полученные результаты не противоречат данным, опубликованным в литературе (Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2007; Хвастунов Р.А., Данилов С.П., 2007; Lochhead P., El-Omar E.M., 2008).
Данные о выживаемости больных в зависимости от гистологической структуры злокачественного процесса представлены в таблице 28.
Среди 125 больных, вошедших в анализ, у 39 (31%) пациентов опухоль имела гистологическую структуру низкодифференцированной аденокар-циномы, у 36 (29%) – умереннодифференцированной аденокарциномы, у 22 (18%) – высокодифференцированной аденокарциномы, у 15 (12%) – перстневидноклеточного рака и у 13 (10%) – недифференцированного рака. Статистически значимые различия между группами сравнения отсутствовали в тех случаях, когда опухоль имела строение аденокарциномы высокой (5-летняя общая выживаемость составила 82±8%, 10-летняя – 76±9%) и умеренной (81±7 и 71±8%) степени дифференцировки (р = 0,74), а также в случаях, когда речь шла о перстневидноклеточном (33±10 и 20±9%) и недифференцированном (31±10 и 15±9%) раке в язве желудка (р = 0,70).
На основании изложенного выделены 3 группы гистологического типа опухоли, влияющие на выживаемость больных – аденокарцинома высокой и умеренной степени дифференцировки, аденокарцинома низкодифференци-рованная, а также перстневидноклеточный и недифференцированный рак (табл. 29). Таблица 29
Уровень различий между этими тремя группами является статистически значимым. Рисунок 12 наглядно демонстрирует влияние степени дифференцировки гистологической структуры малигнизированной язвы желудка на выживаемость больных (df = 2, p 0,001). Таким образом, гистологическая структура опухолевой ткани в малигнизированной язве желудка показала себя как значимый прогностический фактор. С уменьшением степени дифференцировки клеток опухоли прогноз лечения больных ухудшается.
Выживаемость больных, оперированных по поводу язвы желудка с не диагностированным до операции озлокачествлением
Оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка производилась с позиций критериев пяти- и десяти летней общей выживаемости. Полученные значения общей 5- и 10-летней выживаемости (63±5 и 53±5%, соответственно) значительно превышают аналогичные показатели, опубликованные другими авторами для рака желудка в целом. Так, общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка в Европейских странах и в России составляет 24-30%. Данное отличие объясняется тем, что у значительной части больных с малигнизированной язвой желудка, вошедших в анализ отдаленных результатов, имелась ранняя стадия рака (0 - 6%; I – 24%; II – 46%; III –16%). В то же время, в России до 80% больных с впервые выявленным раком желудка имеют поздние стадии заболевания (III и IV).
Вопрос об отдаленных результатах лечения рака желудка в зависимости от различных факторов довольно хорошо изучен. В отношении больных с малигнизированными язвами желудка нами получены аналогичные данные. Так, наибольшее влияние на выживаемость оперированных больных с малигнизированными язвами желудка, оказали уровень инвазии рака (Т), наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы (N), гистологическая структура опухоли и локализация язвы желудка. Общая выживаемость больных с раком Тis через 5 лет составила 100%, через 10 лет – 90±10%. Отмечено статистически значимое уменьшение уровней как 5- так и 10-летней выживаемости оперированных больных с увеличением глубины инвазии злокачественного процесса от Т1 к Т3 (85±6 и 76±7%, 55±7 и 43±7%, 29±12 и 21±11%, соответственно). При инвазии опухоли с прорастанием на соседние органы (Т4) никто из пациентов не пережил 5-летний срок наблюдения. При отсутствии поражения лимфоузлов общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 84±5 и 78±6%, а при наличии лимфогенных метастазов – 46±6 и 32±6%, соответственно. Статистически значимые различия общей пятилетней выживаемости между группами сравнения отсутствовали в тех случаях, когда опухоль имела строение аденокарциномы высокой (82±8%) и умеренной (71±7%) степени дифференцировки, а также в случаях, когда речь шла о перстневидноклеточном (33±10%) и недифференцированном раке (31±10%) в язве. При гистологической структуре рака, соответствующей низко-дифференцированной аденокарциноме, данный показатель составил 59±7%. Аналогичная тенденция наблюдается и для общей десятилетней выживаемости. В целом, с уменьшением степени дифференцировки клеток опухоли прогноз лечения больных ухудшается.
Наилучшие показатели выживаемости отмечены при малигнизированных язвах, локализующихся в нижней трети желудка (5-летняя выживаемость – 76±6%, 10-летняя – 64±6%). При локализации в средней трети желудка аналогичные показатели составили 59±6 и 51±6%, в верхней трети – результаты оказались наиболее низкими (5-летняя выживаемость – 25±11%, 10-летняя – 17±10%). Зависимость выживаемости больных от локализации малигнизированной язвы по отделам желудка, вероятно, обусловлена особенностями лимфогенного метастазирования, что требует отдельного изучения данного вопроса.
Нами не выявлено статистически значимого влияния на отдаленные результаты оперативного лечения больных с малигнизированными язвами желудка половозрастных особенностей пациентов, размеров язвенных дефектов, объема и вида резекции желудка и объема лимфодиссекции (D1 или D2).
Следует отметить, что нами не получено статистически значимых различий общей 5- и 10-летней выживаемости у тех больных, у кого озлокачествление язвы не выявлено до операции, и у тех, кто был оперирован по поводу диагностированной малигнизации язвы (69±5%, 59±4% и 57±5%, 51±4%, соответственно).
В настоящее время вопросы дифференциальной диагностики характера язв желудка до конца не решены. Пока не существует методов диагностики, однозначно дающих ответ на вопрос о характере язвы на ранних стадиях ее малигнизации. Единственным методом дооперационной диагностики, позволяющим в большинстве случаев исключить рак в язве желудка, считают многократное повторное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией из язвы или рубца на месте зажившей язвы с последующим гистологическим исследованием. Число диагностических ошибок определения злокачественной или доброкачественной природы язв желудка при эндоскопическом исследовании с биопсией может достигать 15-20%. Это приводит к тому, что до 30% больных с малигнизированными язвами оперируются по поводу язв желудка, предположительно имеющие доброкачественный характер. В нашем исследовании из 252 оперированных больных с малигнизированными язвами у 59 озлокачествление язвы до операции не было распознано, что составляет 23%, Т.е., почти каждый четвертый больной с малигнизированной язвой желудка оперируется по поводу язвы желудка, характер которой до операции расценивается как доброкачественный. Результаты лечения больных с нераспознанной малигнизацией язвы желудка в литературе представлены в виде докладов, опирающихся на небольшое число наблюдений. Подавляющее большинство пациентов данной группы были подвергнуты повторным оперативным вмешательствам. С одной стороны, при первой операции не были соблюдены онкологические принципы, что делает необходимым выполнение повторного оперативного вмешательства. С другой стороны, малигнизация язвенного дефекта как до, так и во время операции не распознается по причине наличия в ней ранней, трудно диагностируемой, стадии развития злокачественного процесса. По нашим данным, у больных с не распознанным до операции озлокачествлением язвы чаще всего наблюдалась I стадия рака (59%), у четверти больных (24%) установлен рак in situ. Реже наблюдалась II стадия злокачественного процесса (17%). Распространенность рака в данной группе в целом не превышала II стадии. Среди больных, у которых малигнизация язвы желудка выявлена до операции, наблюдались все стадии злокачественного процесса. Чаще всего встречалась II стадия рака (55%). Каждый пятый больной (21%) имел III стадию. I стадия наблюдалась примерно с такой же частотой как и IV (13% и 10%, соответственно). Рак in situ был диагностирован лишь в одном случае.
Как известно, выживаемость больных в основном определяется не столько особенностями хирургического лечения, сколько стадией заболевания, при которой начато лечение. Ввиду этого, представляется сомнительным, что выявленный после операции факт наличия малигнизации язвы (по данным гистологического исследования препарата резецированного желудка), является абсолютным показанием к повторной операции.
По нашим данным общая выживаемость больных с не выявленной до операции малигнизацией язвы статистически значимо не различается от того выполнена им повторная операция или нет. Т.е. не все больные, оперированные по поводу предположительно доброкачественной язвы желудка, оказавшейся малигнизированной, нуждаются в повторной операции.
Чтобы выяснить, в каких случаях у больных с не диагностированной малигнизацией язвы желудка повторная операция влияет на общую выживаемость, проведен факторный анализ. Выполнение повторной операции статистически значимо улучшает показатели общей 5-летней выживаемости больных в случаях обнаружения метастазов в регионарные лимфатические узлы и гистологической структуры опухоли соответствующей перстневидноклеточному и недифференцирован-ному раку.
