Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема диагностики и лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности в амбулаторной практике (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология, патогенез и диагностика осложненных форм хронической венозной недостаточности 11
1.2. Лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности 24
Глава 2. Данные собственных исследований 36
2.1. Материалы и методы исследования
2.1.1. Клиническая характеристика групп больных
2.1.2. Организация исследования
2.2. Диагностика и лечение осложненных форм ХВН в поликлиниках 48
2.3. Особенности лабораторных показателей у больных осложненными формами ХВН 51
Глава 3. Алгоритмы диагностики трофических язв и варикозной экземы 59
Глава 4. Алгоритмы лечения венозных трофических язв и варикозной экземы 68
Глава 5. Качество жизни пациентов при безоперационном лечении венозных трофических язв и варикозной экземы 85
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Эпидемиология, патогенез и диагностика осложненных форм хронической венозной недостаточности
- Лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности
- Диагностика и лечение осложненных форм ХВН в поликлиниках
- Алгоритмы лечения венозных трофических язв и варикозной экземы
Введение к работе
Несмотря на большое количество работ, посвященных хронической венозной недостаточности (ХВН), в том числе и ее осложненным формам, многие стороны проблемы до настоящего времени остаются не до конца изученными. Это касается, во-первых, дифференциальной диагностики трофических язв и варикозной экземы (Касьян Д. А., Чернец-кий В. Б., 2003). Во-вторых, предложенные алгоритмы выбора метода лечения ХВН учитывают различные варианты оперативного вмешательства и относятся, в большей степени, к неосложненным формам ХВН (Макарова Н. П., Чукин С. А., 2001, 2005). Отсутствует алгоритм дифференцированного подхода к лечению этой патологии в амбулаторных условиях. Адекватная амбулаторная помощь населению обозначена в качестве одной из приоритетных задач в Национальном проекте «Здоровье».
Проблемы ХВН ежегодно обсуждаются на конференциях и симпозиумах с участием крупнейших отечественных и зарубежных ученых, где рассматриваются преимущественно вопросы стационарного и хирургического лечения (Бурлева Е. П. с соавт., 2003; Богачев В. Ю. с соавт., 2004).
Хроническая венозная недостаточность - не самостоятельная нозологическая единица, а симптомокомплекс (синдром), возникающий при ряде заболеваний, являющийся их следствием и характеризующийся застоем или извращением кровотока в системе полых вен (Савельев В. С. с соавт., 2001; Ханевич М. Д. с соавт., 2003). Варикозная и посттромботи-ческая болезнь являются наиболее частыми причинами развития осложнений ХВН, на долю ангиодисплазий (синдром Клиппель-Треноне, болезнь Ф. Парке Вебера-Рубашова) приходится не более 1% (Servelle М., 1985).
В России ХВН страдает до 35% трудоспособного населения крупных городов и более 50% пенсионеров (Ханевич М. Д. с соавт., 2003). Осложненные формы ХВН (4-6 классы по клинической классификации
5 '
СЕАР) характеризуются наличием трофических язв или варикозной экземы нижних конечностей. По данным В. С. Савельева с соавт. (2000), Е. Г. Яблокова с соавт. (1999), Ю. М. Стойко с соавт. (2002), трофические расстройства имеются у 15-18% больных ХВН. Открытые или рецидивирующие венозные трофические язвы встречаются у населения индустриально развитых стран с частотой от 2% (Савельев В. С. с соавт., 2000) до 4% (Ханевич М. Д. с соавт., 2003). До 10% всех случаев ХВН осложняется варикозной экземой (Petruzzellis V. et al., 1990; Slagsvold С. E. et al., 2005).
Среди сосудистых заболеваний, приводящих к инвалидизации, осложненные формы ХВН составляют 15,9% (Черненко В. Ф. с соавт., 2005). При этом абсолютное большинство таких пациентов должно лечиться в амбулаторных условиях, однако такого лечения не получает.
Часто считается, что трофические язвы нижних конечностей всегда являются результатом ХВН. Отсюда возможен неверный выбор тактики лечения и неудовлетворительный результат. Существует свыше 50 заболеваний, при которых возможно появление трофических язв (Nelzen О. et al., 1994; Miller A., Ruzicka Т., 2001; Gottrup F., Karlsmark Т., 2005). Имеющиеся способы диагностики опираются, в основном, на дополнительные (инструментальные) методы исследования (Савельев В. С. с соавт., 2001), требующие времени и дорогостоящего оборудования. На амбулаторном приеме требуется установить правильный диагноз в течение нескольких минут, отсюда возникает необходимость разработать алгоритм для быстрой и точной клинической дифференциальной диагностики трофических язв. То же касается и варикозной экземы.
Венозные трофические язвы и варикозная экзема приводят к резкому снижению качества жизни (Franks P. J., Moffatt С. J., 2001; Инцер-тов М. А., 2005). В немногочисленных работах, посвященных изучению качества жизни у пациентов с ХВН, рассматривалось его изменение после различных вариантов оперативного лечения (Чукин С. А., 2004; Ин-
цертов М. А., 2005). Вместе с тем остается открытым вопрос о качестве жизни пациентов с трофическими язвами и/или варикозной экземой при консервативном лечении.
Венозные язвы характеризуются дегенерацией тканей и бактериальной суперинфекцией. Бактериальная флора при этом качественно отличается от флоры здоровой кожи. Многие авторы уделяют внимание важности определения микрофлоры язвы для проведения адекватного лечения (Кириенко А. И. с соавт., 2000; Кузнецов Н. А. с соавт., 2006; Da-vies С. ,Е. et al., 2004). Однако, количество работ, посвященных динамике изменений микрофлоры в процессе лечения в амбулаторных условиях, незначительно.
Патогенез развития венозных трофических язв и варикозной экзе-мы весьма сложен и включает, наряду с другими факторами, нарушения гемокоагуляции и фибринолиза (Dormandy А., 1997). Некоторые показатели гемостаза могут служить маркерами тяжести ХВН и помогать в про-" гнозировании достижения ремиссии (Blomgren L. et al., 2001). При этом очень мало исследований, касающихся динамической оценки изменений," показателей гемостаза у пациентов с осложненными формами ХВН.
Длительное время считалось, что лечение венозных трофических язв должно быть оперативным. Однако практика показывает, что даже блестяще выполненная операция не гарантирует полного заживления язвы во всех случаях, равно как и не всегда предотвращает рецидив язвы. Это говорит о необходимости комплексного подхода к лечению венозных трофических язв. Кроме того, существует значительное число пациентов, которые категорически отказываются от проведения, какой бы то ни было, операции (Петухов В. И., 2003). В литературе есть указания на целесообразность широкого использования неоперативных методов лечения: во-первых, достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем; во-вторых, предотвращение дальнейшего развития заболевания
невозможно без помощи консервативных средств (Кириенко А. И. с со-авт., 2003).
Несмотря на многочисленные публикации, до настоящего времени не существует единой тактики лечения трофических язв нижних конечностей, возникающих на фоне ХВН (Moffat С. J., Franks P. J., 2004). Не разработаны вопросы терапии варикозной экземы, в том числе, организационные: хирурги считают это заболевание дерматологическим, а дерматологи — хирургическим, в итоге, большинство пациентов остаются без адекватной медицинской помощи. В отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные варикозной экземе. Малочисленны и недостаточно полны данные по некоторым показателям свертываемости крови при язвенных поражениях кожи нижних конечностей на фоне ХВН, противоречивы результаты микробиологических исследований при них. Отсутствует алгоритм клинической дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованного лечения венозных трофических язв и варикозной экземы, адаптированного для условий поликлиники.
На эти вопросы мы и попытались ответить в своей диссертации.
Цель исследования — улучшение результатов консервативного лечения осложненных форм ХВН в амбулаторных условиях путем разработки и внедрения алгоритмов диагностики и лечебной тактики.
Задачи исследования:
Оценить качество диагностики и лечения венозных трофических язв и варикозной экземы в амбулаторных условиях.
Провести сравнительное лабораторное обследование больных с венозными трофическими язвами и варикозной экземой для выявления возможных маркеров тяжести и прогноза заболевания.
Сравнить эффективность различных вариантов консервативного лечения венозных трофических язв и варикозной экземы.
Разработать алгоритмы клинической диагностики и, безоперационного лечения венозных трофических язв и варикозной экземы.
5. Изучить качество жизни пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности при амбулаторном безоперационном лечении.
Научная новизна работы:
Впервые показано значение фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов периферической крови в качестве маркера тяжести заболевания и прогноза при венозных трофических язвах и варикозной экземе. Изучена качественная и количественная динамика микрофлоры варикозной экземы в процессе лечения в амбулаторных условиях. Обосновано применение склерозирующей терапии варикозно расширенных вен в лечении варикозной экземы; подтверждена эффективность этого метода при лечении венозных трофических язв. Предложены алгорит-, мы клинической диагностики и лечения венозных трофических язв и варикозной экземы для амбулаторно-поликлинической службы. Определено качество жизни больных с осложненными формами ХВН при различных вариантах безоперационного лечения в амбулаторных условиях. Практическая и теоретическая значимость.
Полученные результаты расширяют и дополняют сведения о патогенезе язвенных поражений кожи нижних конечностей при ХВН. Обоснована необходимость изучения концентрации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов для прогнозирования сроков заживления венозных трофических язв и достижения ремиссии варикозной экземы. Изученная динамика микрофлоры язвенных поверхностей свидетельствует о важности системной и топической антимикробной терапии. На основании полученных данных разработаны алгоритмы, улучшающие диагностику и лечение венозных трофических язв и варикозной экземы в амбулаторных условиях. Дифференцированный подход к лечению венозных трофических язв и варикозной экземы в условиях поликлиники позволяет существенно уменьшить сроки заживления язв и достижения ре-
миссии экземы, сократить сроки нетрудоспособности и значительно улучшить качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Лабораторными маркерами класса хронической венозной недостаточности и прогноза заживления язвенного поражения кожи могут служить концентрации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов в периферической крови.
Применение диагностических и лечебных алгоритмов позволяет улучшить диагностику и сократить сроки заживления трофических язв и достижения ремиссии варикозной экземы в три раза.
Качество жизни пациентов с трофическими язвами и варикозной экземой, рассчитанное по опросникам CIVIQ и SF-36, после предложен-, ного лечения улучшается в два раза.
Апробация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на 13, 14, 15, 16 междуна-" родных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2002 г.; Ростов-на-Дону, 2003 г.; Петрозаводск,^ 2004 г.; Москва, 2005 г.); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); 5 и 6 конференциях Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.; Москва, 2006 г.); 12 Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.); 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006 г.); заседаниях Ассоциации хирургов Тюменской области (2004-2006 гг.).
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в работу Многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии, поликлиники № 8 г. Тюмени, используются в учебно-педагогической работе кафедры госпитальной хирургии Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 14 — в центральной печати. Изданы методические рекомендации для врачей «Алгоритмы амбулаторной диагностики и лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности» (Тюмень, 2006).
Эпидемиология, патогенез и диагностика осложненных форм хронической венозной недостаточности
Варикозная болезнь нижних конечностей - заболевание, являющееся наиболее частой причиной развития ХВН, отмечается у относительно большего количества людей. Начальные стадии болезни могут не сопро-вождаться развитием ХВН. Этой патологией нижних конечностей в Европе и США страдает от 50,5% до 73% женщин и от 30,1% до 56% мужчин (Carpentier Р. Н., 2000; Carpentier Р. Н. et al., 2004; Beebe-Dimmer J. L. et al., 2005). Такая вариабельность является следствием различной генетической предрасположенности в разных популяциях (Савельев В. С. с соавт., 2001; Staffa R., 2002) и влияния факторов риска. По данным F. N. Brand с соавт. (1988) и P. Lacroix с соавт. (2003), документированными факторами риска являются: женский пол, беременность, отягощенный семейный анамнез, пожилой возраст, ожирение и работа, связанная с ортостазом. Отмечаются отличия в процентном количестве больных в разных географических регионах (Staffa R., 2002; Bawakid К. О. et al., 2005), однако, не все авторы это подтверждают (Carpentier Р. Н. et al., 2004). Кроме того, выявлена зависимость этих различий от характера работы (Staffa R., 2002; Ziegler S. et al., 2003), возраста (Ruckley C. V. et al., 1999, 2002) и других сопутствующих факторов (JawienA., 2003). Среди пациентов с ХВН 10,4% имеют умеренную или выраженную симптоматику (Lacroix P. et al. 2003).
Как показали. исследования М..Д. Ханевича соавт. (2003), в Рос _ сии варикозной болезнью страдает до 35% трудоспособного населения крупных городов и более 50% пенсионеров. Сходные данные по Республике Беларусь приводит В. И. Петухов (2006) - 29% трудоспособных мужчин и 31% женщин страдают варикозным расширением вен различной этиологии. Трофические расстройства (4-6 классы по клинической классификации СЕАР) имеются у 15-18% из них (Савельев В. С. с соавт., 1972; Стойко Ю. М. с соавт., 2002).
Посттромботическая болезнь развивается в течение 1—2 лет у 20— 50% пациентов, перенесших симптомный тромбоз глубоких вен (Wid merL. К. et al., 1985). Тяжелые формы ХВН с язвенными поражениями" кожи конечностей возникают у них с частотой от 5-10% (Kahn S. R., Ginsberg J. S., 2002) до 21% (Kolbach D. N. et al., 2005). ;
Врожденной патологией вен (синдром Клиппель-Треноне, болезнь Ф. Парке Вебера-Рубашова) страдает относительно небольшое число людей. Даже в специализированных клиниках число таких пациентов исчисляется лишь десятками в год (Дан В. Н. с соавт., 1997; Mathes Е. F. et al., 2004). Среди причин развития ХВН на долю ангиодисплазий приходится не более 1% (Servelle М., 1985).
Среди работников крупных промышленный предприятий заболевания вен выявлены у 62%; в популяции старше 60 лет частота заболеваний вен, приводящих к развитию ХВН, достигает 80% (Кириенко А. И. с соавт., 2004). Возрастает число запущенных и осложненных форм — открытые или рецидивирующие венозные трофические язвы встречаются у населения индустриально развитых стран с частотой от 2% (Савельев В. С. с соавт., 2000) до 4,1% (5,4% у женщин против 2,8% у мужчин) (Carpentier P. H. et al., 2004). В России эта частота достигает 4% (Хане-вич М. Д. с соавт., 2003; Бауэр В. А. с соавт., 2006). Наиболее часто венозные трофические язвы наблюдаются при варикозной болезни, с реф-люксом крови по подкожным и перфорантным венам (88%), и значительно реже,- при посттромботической болезни с изолированным рефлюксом по глубоким венам (12%) (Tassiopoulos А. К. et al., 2000).
Распространенность варикозной экземы достаточно широка. Несколько чаще она встречается у женщин. По данным V. Petruzzellis с соавт. (1990), до 10% всех случаев ХВН осложняется варикозной экземой. Среди дерматологических пациентов старше 50 лет 6-7% страдает данной патологией (Beauregard S., 1987; Coenraads, P. J., 1987; Beacham В. E., 1993). У взрослых с каждым десятилетием жизни риск ее развития возрастает вдвое. В популяции старше 70 лет варикозная экзема встречается в 20% (Weismann К. et al., 1980). Она обычно возникает как прямое следствие венозной недостаточности. V. Petruzzellis с соавт. (1990), приводя данные эпидемиологического исследования 10032 пациентов с варикозной и посттромботической болезнью, отмечали статистически значимое преобладание дерматологических расстройств (венозных трофических язв, варикозной экземы, гемосидероза кожи, белой атрофии кожи) при варикозной болезни (65,54%, против 34,56% при посттромботической болезни).
Основная жалоба пациентов — не наличие самой язвы или экземы, а дискомфорт, который они приносят: неприятный запах, боль, зуд, обильная экссудация (Parry A. D. et al., 1995; Hofman D., 1997). Поэтому осложненные формы ХВН приводят к снижению качества жизни, длительной временной и, нередко, стойкой потере трудоспособности (Ин-цертов М. А., 2005; Launois R. et al., 1996) Среди сосудистых заболеваний, приводящих к инвалидизации, осложненные формы ХВН составляют 15,9%, при этом общее число инвалидов по данной нозологии не имеет тенденции к уменьшению (Черненко В. Ф. с соавт., 2005, 2006). Под хронической трофической язвой нижней конечности подразумевают «...открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 недель» (Dale J. J. et al., 1983). Под венозной трофической язвой понимается язвенный дефект кожи голени, развившийся на фоне ХВН.
Клиническая картина венозных трофических язв весьма разнооб- _ разна. Субъективными симптомами обычно являются боль, зуд, жжение. Иногда субъективные симптомы могут отсутствовать. Объективные симптомы представлены двумя группами: топические симптомы и симптомы ХВН. Последние многократно описаны в руководствах (Савельев В. С, 2001).
Венозные трофические язвы обычно локализуются на внутренней поверхности нижней трети голени. Их появлению предшествует, как пра- вило, длительный анамнез варикозной или посттромботической болезни (ВасютковВ. Я., Богачев В. Ю., 1999). Развитию язвы на фоне варикозной болезни обязательно предшествуют два важных симптома: венозная корона стопы и нарушение пигментации (Carpentier P., Widmer М. Т., 2004). Венозная корона (corona phlebectatica) - появление в нижней трети г голени, области голеностопного сустава и стопы сети телеангиэктазий и мелких цианотичных вен. Нарушение пигментации может быть в виде гипер- (чаще) или гипопигментации. К гиперпигментации приводит накопление гемосидерина в коже голени вследствие экстравазации и разрушения эритроцитов (гемосидероз кожи). В центре пораженного участка нередко возникает гипопигментация и истончение кожи - белая атрофия кожи (атрофия Милиана) (Кириенко А. И. с соавт., 2000). Уплотняется кожа и подкожная жировая клетчатка (липодерматосклероз), иногда присоединяется их микробное воспаление. Часто наблюдается лимфорея из микротрещин кожи. В дальнейшем возникает язвенный дефект, нередко провоцируемый незначительной травмой или расчесами (Васютков В. Я., Богачев В. Ю., 1999).
Лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности
Отсутствие лечения при выявленной венозной патологии, по результатам международного многоцентрового исследования RELIEF, отмечалось в мире у 78% (Jantet G., 2002), а в нашей стране - у 92% больных (Кириенко А. И. с соавт., 2004). Однако, нередки ситуации, когда при правильном диагнозе, назначенное лечение оказывается совершенно неадекватным. Кроме того, ошибкой является ожидание перехода заболевания в более тяжелую стадию для последующего выполнения «ради- кальной» операции (Jantet G., 2002).
То, что заболевания, приводящие к развитию ХВН, в большинстве \ случаев генетически детерминированы, в настоящее время не вызывает сомнений. При этом прослеживается и зависимость степени проявления ХВН и ее осложнений от наследственной предрасположенности (Berard A. et al., 2002). Отсюда сделан вывод, что лечение ХВН должно продолжаться всю жизнь, а начинать это лечение необходимо с момента установления диагноза (Кириенко А. И. с соавт., 2003).
Длительное время считалось, что единственным способом лечения ХВН, в особенности ее осложненных форм, является оперативное. Однако, как показали исследования В. С. Савельева с соавт. (2001), лишь 10% этих больных нуждаются в оперативном лечении. Оперативное лечение, безусловно, должно выполняться, но со строгим учетом показаний и противопоказаний (Бутыло И. И., 2002; Калинин С. Ю., 2004). А.Н.Веденский (1983) считал, что в большинстве случаев заживления язвы удается добиться консервативными мерами. В то же время, P. D. Coleridge Smith (1996) утверждает, что до 25% венозных трофических язв вообще невозможно заживить.
Лечение венозных трофических язв является тяжелейшей проблемой. Из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности у 50-60% больных стационарное оперативное лечение невозможно (Дибиров М. Д., 2003). Такие пациенты вынуждены лечиться в поликлинике. Кроме того, амбулаторное лечение показано всем этим пациентам до операции (предоперационная подготовка) и после операции (профилактика рецидивов, долечивание язвы). Однако терапия в условиях поликлиники также почти всегда неадекватна (Низамов Ф. X. с соавт., 1999, 2003). Ведущие флебологические клиники используют свои внут-рибольничные стандарты, которые нередко не подходят для врачей общего амбулаторного звена. В подавляющем большинстве случаев, пациенты с такой патологией получают лишь плохо подобранное топическое лечение, либо не получают его вообще (Криштопов А. П., Петухов В. И., 2005). Больные, страдающие варикозной экземой, обычно не получают лечения вообще, так как хирурги направляют их к дерматологам, мотивируя отказ от операции наличием инфекционного процесса в коже, а дерматологи отказываются лечить их пока не будет проведена коррекция венозного оттока (Urbani С. Е. et al., 1989). Возможным выходом из данной ситуации является комплексное амбулаторное лечение (Кошкин В. М. с соавт., 2002), одним из компонентов которого должна быть склеротерапия (Косинец А. Н., Петухов В. И., 2002; Петухов В. И., 2003, 2006).
Современный принцип лечения ХВН нижних конечностей включает три обязательных компонента: фармакотерапию, компрессионное лечение и ликвидацию венозного рефлюкса (Савельев В. С. с соавт., 2001; Кириенко А. И. с соавт., 2003). Системная фармакотерапия предусматривает применение препаратов различных групп (флеботоники, препараты, воздействующие на ге-мореологию, антиагреганты и антикоагулянты, противовоспалительные препараты и т.п.).
Флеботоники — группа препаратов системного действия, нормализующих структуру и функцию венозной стенки, - основные средства для лечения ХВН. Наиболее эффективными в настоящее время признаны у-бензопироны (флавоноиды) — диосмин и гесперидин (Katsenis К., 2005). Их поливалентное действие, направленное на повышение тонуса вен и лимфатических сосудов, укрепление венозной стенки, подавление воспаления, протеолиз и элиминацию белков из тканей (Bergan J., 2005; Coleridge Smith P. D., 2005), позволяет использование в качестве монотерапии. Официально рекомендованным препаратом этой группы для лечения осложненных форм ХВН является Детралекс (микронизированная очищенная флавоноидная фракция) (Савельев В. С/ с соавт., 2002; Кириенко А. И. с соавт., 2003; Bergan J., 2005; Coleridge Smith P. D., 2003, 2005; Ramelet A.-A., 2001, 2005). Терапия у-бензопиронами оказывает специфическое воздействие на все звенья патогенеза ХВН (Лосев Р. 3. с соавт., 2004; Шевченко Ю. Л. С соавт., 2005; Жуков Б. Н., Кукольникова Е. Л., 2006).
Системная антибактериальная терапия применяется со строгим учетом результатов бактериологического анализа (Кузнецов Н. А. с соавт., 2006; Щеглов Д. Г. с соавт., 2006). Выбор антибиотика должен зависеть от индивидуальной чувствительности микрофлоры (Reichenberg J., Davis М., 2005). Ввиду частой встречаемости ассоциированной микрофлоры, дополнительно применяют системные фунгициды (флуконазол) и производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол) для подавления неююстридиальной анаэробной флоры (Падейская Е. Н., 2005; ScheinfeldN.,2005).
Детралекс, Les Laboratoires SERVIER, Франция (Per. П №011469/01 30.08.04) Для коррекции нарушений микроциркуляции наиболее часто используется пентоксифиллин (Pascarella L. et al., 2005). В особо тяжелых ситуациях хороший эффект дают простагландины Ei (Фокин Ал. Ан. с соавт., 2002; Алехин Д. И. с соавт., 2006).
При выраженных воспалительных изменениях применяются нестероидные противовоспалительные средства; при генерализации варикозной экземы используются системные кортикостероиды (Chatard Н., 1979; Henry М. et al., 1980). В лечении периульцерозной (вторичной) варикозной экземы предлагается внутритканевое тумесцентное введение суспензии гидрокортизона с новокаином (Юдин В. А., 2003).
Местное лечение осложненных форм ХВН может быть достаточно разнообразным. Наиболее актуальными в лечении венозных трофических » язв и варикозной экземы являются местные антибактериальные препараты и кортикостероиды (Miller J. A., Munro D. D., 1980; Богачев В. Ю., 2005). Из антибактериальных средств используются антисептики (мира- " мистин, диоксидин, эплан, ацербин, аргосульфан, дермазин), антибиотики (бактробан, левосин, левомеколь, диоксиколь), бактериофаги. Для протеолитической очистки язв часто применяют ируксол. Стимуляторами репаративных процессов являются средства, содержащие гиалуронат цинка.
Диагностика и лечение осложненных форм ХВН в поликлиниках
При анализе первичной документации 747 пациентов, направленных на специализированный ангиологический прием в 2000-2005 гг. с подозрением на венозные трофические язвы или варикозную экзему, выявлено следующее.
Не имели органической патологии периферических сосудов 164 (22%) человека. На долю ХВН приходилось 388 пациентов (52%), осложненные формы ХВН выявлены у 339 из 747 (45%) больных. У 195 (26%) пациентов была выявлена другая сосудистая патология (осложненные формы диабетической ангионейропатии, ХОЗАНК, лимфэдема и т. п.). При этом все они были направлены по поводу осложненных форм ХВН. В 39 (5%) случаях наблюдалось сочетание ХВН с другой патологией периферических сосудов. У 63 (8%) пациентов язвенное поражение кожи было связано с другими заболеваниями (хронический остеомиелит, ней-ропатии различного генеза, травматические повреждения, пиодермии, саркома Капоши, дерматиты, панникулит, липоидный некробиоз, акроан-гиодерматит).
Анализ амбулаторных карт и направлений из лечебно-профилактических учреждений выявил полное несоответствие диагноза направившего учреждения (различные варианты осложненных форм ХВН) диагнозу консультанта в 408 случаях (55%). Из 339 пациентов с подтвержденной ХВН у 281 были венозные трофические язвы, у 58 — варикозная экзема. При этом в направлении диагноз «варикозная экзема» был лишь в 6 случаях.
В 153 (20%) случаях отмечалась неточность формулировки диагноза. Диагностика в поликлиниках, как правило, включала поверхностный сбор анамнеза, осмотр и общеклинические анализы. Объем и качество обследования пациентов было недостаточным в 526 (70%) случаях. Так, основной метод инструментальной диагностики заболеваний сосудов ультразвуковое ангиосканирование - был назначен лишь 5 больным (менее 1%), а реовазография, которая до сих пор остается традиционным методом инструментальной диагностики в большинстве поликлиник, - 73 (10%) пациентам.
Исследование состояния свертывающей системы крови было выполнено 12 (2%) больным, при этом оно включало, как правило, время кровотечения, скорость свертывания крови и протромбиновый индекс, т.е. не учитывало клинические проявления заболевания у конкретного пациента. Другие инструментальные и лабораторные методы исследования, необходимые для дифференциальной диагностики (рентгенография, исследование биохимических показателей крови и т.п.) назначались лишь в единичных случаях. Ни одному пациенту с язвенными поражениями кожи не было выполнено бактериологическое исследование.
Таким образом, в поликлиниках города качество клинической и инструментальной диагностики заболеваний венозной системы остается низким. Это обусловлено рядом причин, как объективных — недостаточное время, отпущенное на прием одного больного, отсутствие оборудования для проведения необходимого исследования, так и субъективных — плохой сбор анамнеза, поверхностно проведенное обследование, недостаточное или необоснованное назначение лабораторных или инструментальных методов исследования, недооценка или переоценка данных лабораторного исследования, игнорирование мнения консультантов, наличие редко встречающегося или атипично протекающего заболевания.
Записи хирургов в амбулаторных картах свидетельствуют, что оперативная коррекция венозного оттока была предложена 63 пациентам из 339, страдающих осложненными формами ХВН. Все эти пациенты охотно соглашались на госпитализацию и консервативное лечение, однако категорически отказывались от операции.
До обращения к ангиохирургу пациенты получали преимущественно топическую терапию, включающую обработку язвы (экземы) традиционными антисептиками (3% раствор перекиси водорода, диоксидин), мазевые повязки (левомеколь и левосин, а также солкосерил и актове-гин), независимо от стадии раневого процесса, местные венотоники (как правило, троксевазин-гель). Подавляющему большинству пациентов, страдающих ХВН - 302 из 388 (78%) были назначены гепаринсодержа-щие топические средства (чаще - лиотон-гель) для длительного применения, при отсутствии симптомов варикотромбофлебита. Треть этих пациентов отметила усиление гемосидероза кожи в зоне нанесения гепарин-содержащих мазей после 3-6 месяцев их применения. Системная медикаментозная терапия была назначена в поликлинике 78 из 339 (23%) пациентам, страдающим осложненными формами ХВН. Она включала эс-кузан в дозе 15 капель 3 раза в день (18 больных), троксевазин и его ана-„ логи (троксерутин, венорутон) по 1 капсуле 2 раза в день (46 человек), детралекс по 1 таблетке 1-2 раза в день (14 пациентов). Одновременно два или три вышеперечисленных венотоника были назначены 62 (9%)1 пациентам. 69 из 78 больных, получавших системную терапию, принимали аспирин в дозах от 0,125 до 1,5 г в сутки, часто без учета суточного" ритма фармакокинетики препарата. При этом необходимость в назначении антиагрегантной терапии была лишь у 11 (3%) больных. Продолжительность назначения системных венотоников была от 2 недель до 1 месяца. Эластическая компрессия - важнейший компонент лечения ХВН -была первоначально назначена лишь 73 пациентам из 339 (22%).
Основными ошибками в амбулаторном лечении осложненных форм ХВН следует признать нерациональный выбор медикаментов, нерациональное их сочетание, необоснованное назначение препаратов, нерациональный выбор длительности курса и дозировки препарата, игнорирование средств эластической компрессии.
Алгоритмы лечения венозных трофических язв и варикозной экземы
После включения в исследование пациентам первой группы (п=68), лечившимся по традиционной схеме, была проведена коррекция дозы и кратности приема системных венотоников. Назначен эскузан в драже по 20 мг трижды в день; доза троксевазина (троксерутина) и венорутона увеличена до 3000 мг в сутки с кратностью приема 3-4 раза в день.
Топические средства были назначены в зависимости от стадии раневого процесса: мирамистин и диоксидин использовались в стадии экссудации; водорастворимые мази (левомеколь, левосин) - в стадиях грануляции и эпителизации. Больным с варикозной экземой местно были назначены примочки с диоксидином. Кроме того, всем пациентам применялась эластическая компрессия традиционными для нашей страны эластическими бинтами высокой растяжимости (бинт Lauma).
Пациентам второй (п=90) и третьей (п=94) групп после включения в исследование был назначен детралекс по 1 таблетке (500 мг) дважды в день, в течение 4-6 месяцев и адекватная двухслойная эластическая компрессия эластическими бинтами средней растяжимости (бинт Putterbinde производства компании Hartmann).
После бактериологического исследования назначалась системная антибиотикотерапия (как правило, парентерально) в соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры, в течение 10—15 дней.
В случае генерализации варикозной экземы применялись системные кортикостероиды (преднизолон в дозе 60 мг в сутки с постепенным снижением дозировки). При выявлении анаэробной флоры или подозрении на нее, на язву или зону варикозной экземы наносили 1% гель метро-гил, не менее 15-20 дней.
Уход за язвой осуществлялся с использованием перевязочных материалов Hartmarm, в строгой зависимости от стадии раневого процесса. В фазе экссудации использовались сорбционные повязки ТендерВет и Сорбалгон. В стадии грануляции применялась повязка Гидросорб. После начала эпителизации - мазевые повязки Бранолинд Н и Атрауман. При выраженном воспалительном процессе в фазе экссудации дополнительно применялись местные антимикробные средства - бактробан, пиобакте-риофаг. Некротические ткани удалялись механически, либо ферментативным растворением (ируксол).
Местное лечение варикозной экземы при обильных высыпаниях с экссудацией включало кратковременное (до 7-10 дней) применение растворов антисептиков или бактериофага. В дальнейшем назначались топические кортикостероиды, в зависимости от выраженности экзематозного процесса: при умеренно выраженных симптомах — метилпреднизолона ацетонид (адвантан) или флуоцинолона ацетонид (синафлан, флуцинар), при тяжелых проявления — бетаметазон (целестодерм) или мометазона фуроат (элоком).
Пациентам третьей группы первоначально выполнялась безоперационная ликвидация венозного рефлюкса путем флебосклерозирующей терапии.
Склеротерапия варикозно измененных стволов большой подкожной вены (тотальная или парциальная) выполнялась пункционным методом с использованием концентрированных (1,5-3%) растворов тетраде-цилсульфата натрия (фибро-вейн, тромбовар), в несколько приемов. Для склерозирования вен малого диаметра использовались слабые (0,5-0,2%) концентрации раствора.
У 25 пациентов применена склеротерапия foam-form 1-3% раствором тетрадецилсульфата натрия по методике Tessari. Для эластической компрессии во всех случаях использовались бинты средней растяжимости (Ptitterbinde). Дополнительного прижатия вен латексными подушечками не проводилось.
При клиническом и инструментальном обследовании пациентов первой, второй и третьей групп нами были получены следующие результаты.
Выраженность объективных клинических симптомов по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score) при включении в исследование была сопоставима у пациентов всех групп (р 0,05, по критерию Краскела-Уоллиса).
К концу исследования отмечалось клинически и статистически значимое уменьшение показателя выраженности симптомов в каждой группе (р 0,01 по критерию Вилкоксона) (рис. 6). Показатель выраженности объективных клинических симптомов у пациентов группы сравнения с трофическими язвами уменьшился за время исследования с 19 до 16 баллов (в 1,19 раза), с варикозной экземой - с 19 до 15 баллов (в 1,27 раза); во второй группе при трофических язвах - с 19 до 10 баллов (в 1,9 раза), при варикозной экземе - с 19 до 9 баллов (в 2,11 раза); в третьей группе - с 17 до 5 баллов (в 3,09) и с 18 до 5 баллов (в 3,6 раза) соответственно. Статистическая значимость различий показателя между группами по окончании лечения подтверждена анализом доверительных интервалов при р 0,05.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что уменьшение показателя VCSS было более выраженным во второй группе, где пациенты получали современную системную и топическую терапию и, особенно, в третьей группе, пациентам которой было выполнено флебосклеро-зируюшее лечение и назначена современная терапия. Кроме того, регресс объективных симптомов был быстрее у пациентов с варикозной экземой, по сравнению с пациентами с трофическими язвами.
Суммарный показатель выраженности субъективных симптомов по 10-балльной ВАШ в начале исследования не имел различий между группами (р 0,05, по критерию Краскела-Уоллиса).
![Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4408/207509.png "Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс] Карпачев Александр Александрович")
