Введение к работе
Актуальность проблемы. Выбор методики лечения острого деструктивного панкреатита сохраняет свою актуальность на протяжении многих лет. Данной патологией страдают от 9% до 14,5% больных хирургических стационаров (Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов СВ., 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; Al-Sarira A., Singer S. et al., 2006). Большинство авторов отмечают рост деструктивных форм панкреатита и его гнойно-септических осложнений (Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др., 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; Bank S., Singh P., Pooran N. et al., 2002; Sand J., Vdlikoski A, Nordback 1., 2006).
Несмотря на применение различных вариантов оперативного лечения и методов консервативной терапии, летальность при деструктивном панкреатите составляет, в среднем, 15-45% (Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Рухляда Н.В. и др., 2002; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008; GloorB., et al, 2001).
В настоящее время общепринятой является лечебная доктрина, основанная на эффективном сочетании консервативных и оперативных методов, направленных на предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, постнекротических осложнений (Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов СВ., 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008).
Особую сложность в лечении деструктивных форм панкреатита представляют пациенты с тяжелым распространенным панкреонекрозом, осложненным нарастающей полиорганной недостаточностью. У данных больных, независимо от вида лечения (консервативного или оперативного) летальность остается крайне высокой и достигает 60-100% (Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др. , 2004; Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2008).
В тоже время следует особо отметить, что весьма затруднительно, а подчас просто невозможно, составить четкую картину о результатах лечения различных форм острого панкреатита, так как приводимые литературные данные по осложнениям и исходам, хирургической тактике, в основном, обобщают все категории больных с деструктивным панкреатитом (Sulkowski U., Lange V., Dinse P., 1998).
Таким образом, до настоящего времени нерешенным остается вопрос о выборе рациональной лечебной программы у пациентов с наиболее тяжелыми формами деструктивного панкреатита, когда поражаются все отделы поджелудочной железы с закономерным вовлечением в патологический процесс забрюшинных кяетчаточных пространств.
Цель исследования. Добиться снижения показателей общей и послеоперационной летальности у пациентов с тяжелым распространенным панкреонекрозом геморрагического характера, осложненным выраженной полиорганной недостаточностью путем совершенствования хирургической тактики в рамках стандартизированного методологического подхода.
Задачи исследования:
1. Установить наиболее характерные ранние признаки распространенного
(тотального) деструктивного поражения поджелудочной железы с переходом на
забрюшинное клетчаточное пространство путем использования современных
методов лучевой, ультразвуковой и видеолапароскопической диагностики.
2. Оценить эффективность применения различных видов хирургических операций в
комплексном лечении тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза
геморрагического характера, осложненного полиорганной недостаточностью по
исходам лечения.
Выявить причины и частоту возникновения различных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков проведения, объема первичных и повторных хирургических вмешательств.
Обосновать целесообразность предлагаемого объема первичной хирургической операции и повторных запланированных хирургических вмешательств.
Научная новизна. Впервые обобщен опыт лечения репрезентативной группы больных с тяжелым распространенным (тотальным) панкреонекрозом геморрагического характера, как наиболее тяжелым вариантом течения деструктивного панкреатита. Выявлены диагностические признаки на основе применения высокотехнологичных методик, позволяющие в ранние сроки предположить распространенный (тотальный) характер патологических изменений в
-3-поджелудочной железе и забрюшинном пространстве и, тем самым, обосновать показания к хирургическому вмешательству. Проанализирована эффективность различных вариантов хирургического пособия в зависимости от объема первичной операции и последующих экстренных и плановых хирургических вмешательств. Установлено, что основная масса осложнений возникает в результате несвоевременно и нерационально выбранной хирургической тактики. Выявлено закономерное развитие таких грозных проявлений тяжелого распространенного панкреонекроза как некротический холецистит, оментит, парапанкреатический и параколональиый целлюлит, что позволило выработать рациональную хирургическую тактику.
Практическая значимость. Установлено, что наиболее информативными
диагностическими методами являются КТ/МРТ, при помощи которых удается
детально и достоверно судить о распространенности патологического процесса во
всех отделах поджелудочной железы, забрюшинных клетчаточных пространствах,
желчевыводящих путях. Доказано, что наряду с лучевыми методами,
лапароскопическая диагностика позволяет с большей точностью визуально
определить косвенные признаки тотального панкреонекроза и степень вовлечения в
патологический процесс брюшинной полости и забрюшинных клетчаточных
пространств. Доказано, что проведение только лапароскопических методов санации
брюшной полости в комплексе лечения тяжелого распространенного (тотального)
панкреонекроза геморрагического характера сопровождается летальностью до
100%. Определено, что дренирование сальниковой сумки, мобилизация
поджелудочной железы, декомпрессия желчевыводящих путей,
назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости дают возможность на непродолжительное время уменьшить проявления эндогоксикоза, но не позволяют избежать развития некротического оментита, забрюшинного гнойно-некротического целлюлита, что диктует необходимость выполнения повторных операций по поводу осложнений (летальность 52-95%). Установлено, что выполнение операции по оригинальной методике с формированием «ретроабдоминостомы» позволяет в ходе первичной операции
адекватно санировать и дренировать брюшную полость, парапанкреатическое и параколональное клетчаточные пространства, отграничить нижний этаж брюшинной полости от деструктивного процесса в забрюшинном пространстве, купировать проявления перитонита и начать раннее зондовое энтеральное питание. Повторные плановые санации «ретроабдоминостомы» дают возможность вовремя проводить этапные некрсеквестрэктомии и способствуют адекватной санации забрюшинного пространства. Летальность при этом не превышает 29,4%. Основные положения, выносимые на защиту:
Диагностика тяжелого распространенного (тотального) панкреонекроза в ранние сроки крайне затруднена и должна основываться, на визуальных методах (УЗИ, КТ/МРТ, видеолапароскопия, интраоперационная ревизия) с тщательным анализом косвенных и прямых признаков некротического поражения поджелудочной железы.
Сопутствующие тяжелому распространенному (тотальному) панкреонекрозу ферментативный перитонит, некротический оментит и холецистит, забрюшинный некротический целлюлит должны рассматриваться не как осложнения в течение заболевания, а как его закономерные проявления, что определяет лечебную тактику.
В комплексе лечебных мероприятий при тяжелом распространенном (тотальном) панкреонекрозе, осложненном нарастающей полиорганной недостаточностью, ведущее значение для проведения адекватной детоксикации принадлежит хирургическим методам лечения, которые не могут быть оказаны одномоментно, а требуют повторных санационных хирургических вмешательств.
4. В определении хирургической тактики лечения тяжелого распространенного
(тотального) панкреонекроза, осложненного выраженной полиорганной
недостаточностью, принципиально важным моментом является правильный выбор
сроков, объема и методики выполнения первичной операции, предполагающей
максимально полную одномоментную санацию брюшной полости и создание
условий для выполнения малотравматичных повторных запланированных
санационных хирургических вмешательств в забрюшинном пространстве.
Апробация работы. Основные диссертационные положения и выводы доложены и обсуждены на XXIV научной конференции в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А.Вишневского (Москва, 1992), научно-практической конференции в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н.Бурденко (Москва, 1993), научно-практической конференции, посвященной 10-летию Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (1999), Третьем конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001), VII Всеармейской международной конференции (Москва, 2007), научно-практической конференции ЦКБ РАН (Москва, 2009).
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» (21.09.2009г) и совместной научной конференции сотрудников отделения абдоминальной хирургии, хирургического торакального отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (23.10.2009г).
Внедрение. Полученные результаты клинических исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений Центральной клинической больницы Российской Академии Наук и Городской больницы №3 г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 161 машинописных страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 214 источников, из них 118 принадлежат отечественным и 96 зарубежным авторам.
