Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные воззрения на процесс заживления ран 8
1.2. Методы воздействия на раневой процесс 21
1.3. Место окклюзионного метода в лечении ран 33
1.4. Способы оценки эффективности заживления ран 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48
ГЛАВА 3. Собственные исследования 63
3.1. Комплексный критерий определения заживления ран в эксперименте . 63
3.2. Сравнительная характеристика современных методов заживления ран 65 посредством комплексного критерия в пределах одного индивидуума. 100 101
Заключение 83
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 1 2
Приложения 139
- Современные воззрения на процесс заживления ран
- Методы воздействия на раневой процесс
- Материал и методы исследования
- Комплексный критерий определения заживления ран в эксперименте
Введение к работе
Проблема лечения ран имеет многовековую историю, но остается актуальной и в настоящее время (Гирголав С.С., 1956; Давыдовский И.В., 1969; Стручков В.И., 1975; Кузин М.И. с соавт., 1990; Гостищев В.К., 1996; Назаренко И.Г. с соавт., 2002; Федоров В.Д., 2004; Ross R., 1968; Schimmelpfenning T.W., 1996).
Современные подходы к местному лечению ран кожного покрова на сегодняшний день насчитывают множество различных методов. Объясняется это тем, что представления о раневом процессе постоянно меняются вместе с развитием медицины и техники. Прогресс науки открывает новые возможности в лечении ран (Алексеев А.А. с соавт., 2002; Светухин А. М., 2001). Но, не смотря на это, традиционные способы продолжают существовать наравне с современными разработками, и, более того, во многом тормозят внедрение во врачебную практику последних достижений медицины. Чаще всего это обусловлено сложившимися стереотипами и отсутствием объективной и точной системы сравнения и оценки эффективности различных методов лечения кожных дефектов.
Во многом благодаря развитию физики и химии возродилось перспективное направление - лечение ран кожного покрова посредством применения раневых покрытий (Туманов В. П., 2001; Парамонов Б.А. с соавт., 2000; Добыш СВ. с соавт., 2001; Dziedzic-Goclawska А., 2000; Koller J., 2002; Pierce P. et al., 2002). В последние годы появилось много образцов раневых покрытий, отличающихся по физическим свойствам, химическому составу, добавляемым в них лекарственным веществам (Адамян А.А., 2001; Абоянц Р.К. с соавт., 2001).
До настоящего момента не сформулированы четкие критерии, характеризующие динамику заживления, которые позволили бы провести дифференцировку методов воздействия на раневой процесс и определить
4 оптимальный подход для каждого конкретного случая. В связи этим в клинике поиск наиболее эффективного способа заживления раны зачастую проходит через стадию экспериментального исследования. Таким образом, существует необходимость в разработке четких положений, позволяющих получить максимальное количество информации о динамике и перспективе заживления раневого процесса. Это нововведение позволит провести анализ имеющихся в арсенале хирургов методов лечения и подобрать тот единственно верный, который и позволит решить проблему максимально эффективно.
Цель исследования
Получение новых данных по заживлению кожных ран при различных методах их лечения посредством разработки комплексного критерия оценки процесса заживления и выявление оптимального способа воздействия на раневой процесс при их сравнении в эксперименте.
Задачи исследования
Для достижения указанной выше цели необходимо решить следующие задачи:
Разработать модель для сравнительной характеристики современных методов лечения ран в эксперименте в пределах одного индивидуума.
Разработать устройство для экспериментального моделирования кожных ран идентичных по форме, площади и глубине.
Разработать комплексный критерий определения заживления ран в эксперименте и дать рекомендации по внедрению его в клинику.
Дать сравнительную характеристику современных методов заживления ран посредством комплексного критерия в пределах одного индивидуума в эксперименте.
5 5. Определить место окклюзионного лечения ран во влажной среде современными средствами в сравнении с другими методами воздействия на раневой процесс.
Научная новизна.
Впервые теоретически разработана, испробована на практике и рекомендована для экспериментальных исследований модель, позволяющая провести изучение в сравнительном аспекте различных способов лечения кожных ран в пределах одного организма (приоритетная справка № 2004110078 от 06.04.04); разработано и применено в научном исследовании устройство для экспериментального моделирования кожных ран, позволяющее моделировать кожные дефекты идентичные по площади и глубине (патент на полезную модель № 41908 от ЮЛ 1.04); разработан комплексный критерий определения заживления ран, основанный на различных степенях заживления, которые складываются из совокупности выявленных экспериментальным путем показателей, включающий оценивание эффективности лечения по пяти критериям; дана сравнительная характеристика современных методов заживления с использованием комплексного критерия и рекомендации по его внедрению в клинику; определено место окклюзионного лечения ран во влажной среде по отношению к другим методам воздействия на раневой процесс.
Научно - практическое значение работы.
В работе разработана и успешно опробована модель, позволяющая в пределах одного индивидуума провести сравнительный анализ различных способов воздействия на раневой процесс. Разработано и применено устройство для экспериментального моделирования кожных ран, позволяющее моделировать идентичные по площади и глубине раны. Разработан и рекомендован для внедрения в клинику новый подход к оценке раневого процесса.
Положения, выносимые на защиту.
Устройство для экспериментального моделирования кожных ран, позволяет наносить кожные дефекты идентичные по форме, площади и глубине.
Модель для сравнения эффективности различных методов лечения ран позволяет в пределах одного организма изучить различные способы воздействия на раневой процесс.
3. Комплексный критерий определения заживления ран позволяет достоверно в динамике оценить эффективность выбранного метода воздействия на раневой процесс и прогнозировать исход лечения.
4. Метод окклюзионного воздействия на раневой процесс превосходит исследованные нами традиционные методы лечения ран, как в качественном, так и в количественном отношении.
Реализация работы.
Экспериментальная часть работы была осуществлена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского Государственного Медицинского Университета. Лабораторные исследования были проведены в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области, в отделении экспериментальной и клинической хирургии.
Апробация работы и публикации.
Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на ежегодной итоговой научной конференции молодых ученых Волгоградского
7 медицинского университета (Волгоград, 2003); на научно практической конференции «Социально-медицинские аспекты реабилитации детей-инвалидов» (Волгоград, 2003); на пятой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» (Пермь, 2004); на конференции «Новые технологии в медицине» (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты) (Волгоград, 2004; Волгоград, 2005); По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, получен патент на полезную модель и приоритет на изобретение. -.Г.-
Современные воззрения на процесс заживления ран
Проблема лечения кожных ран всегда была одной из наиболее актуальных в хирургии. Это связано не только с возрастающей частотой травм среди населения, но и сложностью в выборе лечебной тактики, отсутствием универсального средства и метода лечения ран (Исаков Ю. Ф., Немсадзе В. П., с соавт., 1990). К настоящему моменту предложено большое число как отдельных средств и их сочетаний, так и так и целых методов и систем для лечения ран (Гирголав С. С, 1956; Даценко Б. М. 1995; Иванян А.А., 1996; Туманов В. П., 2001; Федоров В. Д., 2003).
Совокупность клинических, патофизиологических, биохимических, бактериологических и морфологических изменений характеризующих динамику заживления раны принято называть раневым процессом.
Независимо от причины или вида раны ее заживление имеет однотипные структурные и функциональные изменения. Они представляют собой сложный комплекс реакций, детальное знакомство с которыми крайне необходимо для оптимизации ведения ран, включающего оценку признаков воспаления, определение стадии раневого процесса, своевременное применение хирургических методов лечения, выбор повязки или альтернативных способов лечения (Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990; Глянцев, С. П., 1995; Назаренко И.Г. с соавт., 2002).
Патогенез раневого процесса отражает фазность его течения, неразрывность отдельных фаз и переход одной фазы в другую. Сроки течения каждой фазы определить заранее невозможно. Стабильной остается последовательность смены этих фаз, каждая из которых характеризуется определенными функциональными и морфологическими изменениями, протекающими в ране и окружающих тканях (Камаев М. Ф., 1970; Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1975; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1985; Ананьева И. И., 2002 и др.)- Выделение отдельных фаз и стадий воспалительного процесса носит условный характер, так как невозможно провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом второй (Давыдовский И. В., 1969).
Различные специалисты по-разному определяют содержание каждой фазы. Морфологи в течении раневого процесса различают стадию воспаления, макрофагальной реакции и стадию формирования грануляционной и соединительной ткани (Войткевич А. А., 1965; Фукс Б. Б., 1968); патофизиологи - стадии альтерации, экссудации и пролиферации (Адо А. Д., Петров И. Р. 1957; Альперн Д. Е., 1959 и др.). В клинической практике длительное время пользовались классификацией, предложенной двумя немецкими физиками-химиками П. Шаде и К. Геблером, которую в нашей стране развил И. Г. Руфанов (1954). Согласно этой теории все происходящие в ране изменения можно объяснить коллоидно-химическими превращениями ее белков, что позволило разделить заживление на фазы гидратации, отека и очищения раны от мертвых тканей, и дегидратации гранулирования и репарации. Однако, эта классификация лишена клинико-морфологического содержания и потому мало применима в практической хирургии. Более обоснованными с клинических позиций являются классификации, предложенные С. С. Гирголавом (1956) и R. Ross (1968), которые рассматривают воспалительный процесс в ране в виде 3 последовательных фаз: воспаления, регенерации (пролиферации) и оформления (реорганизация рубца). Классификация, предложенная В. И. Стручковым с соавторами (1975) отличается от последней лишь третьей стадией, которая обозначается как стадия эпителизации. Более детальной является классификация М. И. Кузина (1977, 1990), в которой выделены следующие фазы: фаза воспаления, разделенная на два периода - период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических (погибших тканей); вторая - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья - фаза образования и реорганизации рубца. С точки зрения общей патологии заживление любой раны есть воспаление, которое последовательно проходит стадии альтерации (повреждения), экссудации (выхода жидкой части крови и клеток воспаления за пределы сосудистого русла) и пролиферации -восстановление утраченных тканей путем образования рубца (Струков А.И., Серов В.В., 1993; Саркисов Д.С. с соавт., 1987).
В отечественной литературе, согласно классификации отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, принято следующее деление раневого процесса: фаза воспаления, включающая период сосудистых изменений и очищения раны; фаза регенерации, в течение которой происходят образование и созревание грануляционной ткани; фаза реорганизации рубца и эпителизации (Кузин М.И. с соавт., 1990).
Согласно классификации Института гистологии Падуанского университета (Brun P. et al., 1997) заживление последовательно проходит: стадию воспаления; стадию репарации; стадию ремоделирования. Под ремоделированием авторы понимают не столько реорганизацию рубца, сколько морфофункциональное восстановление утраченных тканей, включая эпителизацию раны.
Одна из предложенных классификаций включает стадию воспаления, состоящую из фазы альтерации (первичной деструкции и биохимических изменений), экссудации и вторичной деструкции, в результате чего происходят отторжение погибших тканей и очищение раны; стадию репарации, состоящую из фазы образования грануляций и их организации (созревания или рубцевания), в результате которой рана заполняется новообразованной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец; стадию ремоделирования, состоящую из фазы эпителизации рубца и его реорганизации, в завершение которых происходит (неполное) восстановление утраченных тканей, рана исчезает, больной выздоравливает (Назаренко И. Г. с соавт., 2002). Данные стадии заживления проходит любая рана, заживающая путем репаративной регенерации. При этом в раневом процессе присутствуют все стадии, однако их выраженность может быть различной.
Важнейшим положением учения о ранах и единым звеном, связующим его основные разделы, является доказанный факт общности биологических законов заживления ран, любого генеза и локализации. В заживлении ран, независимо от происхождения и методов воздействия на нее, участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (Саркисов Д. С. с соавт., 1995).
Неосложненные раны без повреждения дермы, к которым относят ссадины, царапины, абразии, донорские раны после взятия расщепленных кожных лоскутов, ожог и отморожение I и II степени заживают под «струпом». Рана покрывается корочкой различной толщины из свернувшейся крови и плазмы, под которой происходит реэпителизация раневой поверхности по типу истинной (или полной) регенерации, при этом происходит восстановление всех слоев кожи. Образованный эпидермис имеет физиологическую структуру, и внешне такая кожа ничем не отличается от нормальной. После образования рогового слоя корочка отпадает. Весь процесс занимает 1,5-2 недели (Гостищев В. К., 2001).
Методы воздействия на раневой процесс
После того, как в 1897г. П. Фридрих опытным путем установил критическое время начала раневой инфекции равное 6 ч, стало развиваться и лечение ран с использованием скальпеля. Среди этих методов вплоть до середины 40-х годов XX века лидировали два: а) иссечение краев раны с наложением первичного шва, если с момента ее нанесения прошло 6-8 часов; б) лечение инфицированной и гнойной раны проточным дренированием с ее последующим зашиванием.
На сегодняшний день предложено огромное количество способов заживления кожных ран, однако каждый из них имеет свои более или менее существенные недостатки.
Местное медикаментозное лечение ран проводится в соответствии с фазами течения раневого процесса, поскольку задачи, стоящие в 1-й, 2-й и 3-й фазах заживления, весьма различны (Кузин М. И. с соавт., 1990; Ляпунов Н. А. с соавт., 1995). Для этого используют препараты в различных лекарственных формах (растворы, мази, кремы, присыпки, пленки) и с различными механизмами действия.
В настоящее время существует много классификаций антимикробных средств (по особенности их химического строения, источникам получения, механизмам действия, формам выпуска). Обилие препаратов и разнообразие их форм делают достаточно сложным их систематизацию и классификацию. Кроме того, в последнее время появилось немало многокомпонентных препаратов, обладающих помимо антибактериального, другими лечебными свойствами. Препараты с антибактериальными свойствами (антибиотики, антисептики, химиотерапевтические средства), используемые для местного лечения ран, по своим свойствам относятся к различным классам химических соединений: окислители (3% раствор перекиси водорода, йодофоры, перманганат калия), ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот (красители, нитрофураны), препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны (полимиксины, катионные антисептики, ионофоры), препараты серебра (нитрат серебра, сульфадиазин серебра), препараты, подавляющие синтез белка (антибиотики), препараты, нарушающие метаболизм фолиевой кислоты (сульфаниламиды). Выбор конкретного препарата для местного лечения ран осуществляют с учетом данных о характере вегетирующей инфекции в ране (Давыдов 10. А. с соавт., 1991, 1994; Кутин А. А., Мосиенко Н. И., 2000). Однако, указанные препараты являются вспомогательными средствами воздействия на раневой процесс, а соответственно вопрос о выборе способа лечения ран остается открытым.
Существенным прогрессом в хирургическом лечении ран является создание мазей на водорастворимой основе, благодаря которым стало возможным местное применение антибиотиков и других лекарственных средств в первую фазу раневого процесса. Перспективными в качестве основы оказались полиэтиленоксиды (Дашевская Б. И. с соавт., 1975; Перцев И. М., 1979; Даценко Б. М. с соавт., 1981, 1995; Christov К. et al., 1970). Биологическая активность ПЭО зависит от их молекулярной массы. Выраженный дегидратирующий эффект связан со способностыо ПЭО образовывать с водой за счет водородных связей комплексные нестабильные соединения. Впоследствии эти комплексы могут разрушаться, благодаря чему жидкость уходит в повязку, а молекулы полиэтиленоксида вновь способны связывать воду и оказывают дегидратирующее действие на ткани. По мере увеличения размеров молекулы увеличивается их абсорбционная активность, но снижается способность проникать в ткани. Поэтому современные многокомпонентные мази состоят из смеси двух видов ПЭО (чаще с массой 400 и 1500) в различных соотношениях. При нанесении такой основы на рану ПЭО-1500 остается в более поверхностных слоях, обеспечивая сорбцию раневого экссудата, а ПЭО-400 проникает вглубь, транспортируя туда антимикробные вещества. Способность увеличивать силу антибактериального действия лекарственных препаратов связана с тем, что ПЭО обезвоживают микробную клетку. При этом эффективность действия антимикробных агентов повышается в десятки раз. Использование ПЭО приводит к тому, что бактерицидное действие наступает даже при воздействии веществ, к которым данный микроорганизм ранее был устойчив (Дашевская Б. И. с соавт., 1975; Перцев И. М., 1979; Даценко Б. М. с соавт., 1981, 1995; Christov К. et al., 1970). В настоящее время широко используются такие мази на водорастворимой основе, как левомеколь, левосин, левонорсин, диоксиколь, сульфамеколь. По данным ряда авторов (Кузин М. И. с соавт., 1990; Даценко Б. М. с соавт., 1995), использование в 1-й фазе многокомпонентных средств на гидрофильной основе (левомеколь, левосин, диоксиколь) позволяет добиться очищения ран от микрофлоры в течение 4 -9 суток. Однако основной целью местного медикаментозного воздействия на раневой процесс является борьба с патогенной микрофлорой. А это лишь одна из задач, стоящих перед хирургом.
Для снижения микробной обсемененности тканей после устранения очага инфекции используют различные виды активного лечения раны: лазер, ультразвук, пульсирующую струю антисептика, криовоздействие, пютобиологическую изоляцию и управляемую абактериальную среду. Использование этих методов особенно эффективно в послеоперационном периоде. В последние годы все большее распространение в хирургии получает применение световой энергии оптического квантового генератора -лазера. Возможность облучения раны лазером основана на том, что высокая концентрация лазерного излучения на ограниченном участке приводит к испарению тканевых структур.
Материал и методы исследования
Экспериментальная часть работы была проведена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Лабораторные исследования проводились в лаборатории изучения и моделирования раневого процесса РАМН и Администрации волгоградской области.
Эксперимент был проведен на 40 взрослых беспородных котах различного веса, возраста и пола. Все животные были подвергнуты ветеринарному осмотру, были проведены необходимые терапевтические мероприятия по профилактике глистной инвазии и вирусных инфекций.
Исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и одобрены локальным независимым этическим комитетом при комитете по здравоохранению администрации Волгоградской области протокол заседания ЛНЭК №3 от 09.11.2001г. При уходе за животными, питании и проведении экспериментов руководствовались базисными нормативными документами: Приказом МЗ № 750, Рекомендациями Комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России, рекомендациями ВОЗ. Оперированные животные содержались по одиночке в одинаковых условиях.
В отделении экспериментальной и клинической хирургии ВНЦ РАМН и администрации Волгоградской области был разработан способ экспериментального моделирования раневого процесса (приоритетная справка № 2004110078 от 06.04.04), включающий нанесение стандартных кожных ран по паравертебральным линиям животных. Этот способ обеспечивает возможность сравнения влияния различных методов лечения на течение раневого процесса.
Способ осуществляется следующим образом. Предварительно сбрив волосяной покров на спине экспериментального животного, в стерильных условиях операционной, под общим обезболиванием, после обработки операционного поля каждому животному в области спины, симметрично справа и слева по паравертебральным линиям, наносились стандартные раны диаметром 1 см (Рис. 1). Их количество определяется числом применяемых методов лечения ран, подлежащих оценке и сравнению. В нашем исследовании таких методов было шесть (1, 2, 3 - окклюзионный метод с использованием повязок различных фирм-производителей, 4 - мазевой метод с применением левомеколя, 5 - ведение раны под струпом, 6 - без вмешательства извне для осуществления контроля).
Разработанный нами способ экспериментальной оценки и сравнения эффективности методов лечения кожных ран позволяет достоверно оценить и сравнить воздействие различных методов лечения при идентичных условиях течения раневого процесса в пределах одного организма.
Одним из условий достоверного сравнения оцениваемых методов лечения является моделирование раневых дефектов, одинаковых по форме, площади и глубине. Здесь мы столкнулись с определенными трудностями, т. к. нанесение идентичных дефектов существующими инструментами (скальпель, дерматом и пр.) невозможно. Это побудило нас разработать специальное устройство для нанесения кожных ран в эксперименте (Рис. 2).
На данное устройство получен патент на полезную модель № 41908 от 10 ноября 2004 года.
Устройство для экспериментального моделирования кожных ран является компактным, удобным в обращении и применимо для экспериментального моделирования кожных ран идентичных по диаметру и глубине. Данное устройство выполнено из нержавеющей стали с хромовым металлопокрытием, и состоит, из корпуса 1, представляющего собой трубку, с размещенной на ее дистальном крае упорной площадкой 2, с проксимальной стороны прорезью со шкалой 3, прорезью для фиксатора 4, двумя симметрично расположенными ручками 5 и поршня 7 с фиксированным посредством резьбового соединения режущим элементом 6 цилиндрической формы с заточенным дистальным краем, неподвижно фиксированной центровой иглой 8 и штока 9 с размещенными на нем указательной стрелкой 10, стержнем с резьбой 11 для фиксатора 12 .
Устройство работает следующим образом. Перед моделированием кожных ран указательная стрелка 10 устанавливается на значение шкалы прорези 3, соответствующее необходимой глубине моделируемой кожной раны. В таком положении шток 9 фиксируется путем затягивания фиксатора 12 на резьбе стержня 11. Устройство готово к работе. Упорную площадку 2 устанавливают на поверхности кожи, при этом центровая игла 8 размещается по центру моделируемой раны, тем самым, фиксируя ось вращения режущего элемента 6. Циркулярным вращением за ручки 5 относительно центра раны режущий элемент рассекает кожу на заданную глубину и определенный диаметр.
Комплексный критерий определения заживления ран в эксперименте
В связи с отсутствием единого стандарта оценки эффективности лечения ран, мы поставили перед собой задачу разработать комплексный критерий определения заживления ран в эксперименте. Мы считаем, что этот комплекс должен складываться из совокупности адекватных методов исследования, показатели которых будут отражать различные стороны течения раневого процесса. Пользуясь литературными данными, мы отобрали пять критериев, которые обеспечат наиболее достоверную и максимально объективную оценку процесса заживления (Таб. 1).
Первым критерием мы предлагаем использовать радиотермографию. Этот метод позволяет получить информацию о кожной температуре как поверхностной, так и глубинной. Таким образом, он необходим для адекватного качественного комплексного исследования раневого процесса, т.к. обладает такими преимуществами, как неинвазивность, высокая информативность, отсутствие излучений.
Второй критерий, метод клиновидной дегидратации. Этот метод основан на исследовании раневого отделяемого посредством микроскопии в поляризованном свете. При этом определяются вторичные или атипичные анизотропные текстуры. При наличии вторичных текстур делается заключение о положительном прогнозе, при наличии атипичных - об отрицательном (осложненное течение).
В качестве третьего критерия мы предлагаем определять характер заживления раны. Для этого необходимо провести цитологическое исследование раневых отпечатков. Это исследование отражает взаимосвязь динамики клеточных элементов раневого экссудата и характера заживления раны, а так же позволяет определить влияние терапии на процессы репарации. Анализ полученных данных предполагает определение одного из 5 видов цитограмм, которые характеризуют смену фаз раневого процесса.
Четвертый критерий - данные бактериологического исследования. Это доступный метод, позволяющий объективно оценивать динамику заживления ран посредством определения наличия микрофлоры в составе раневого отделяемого и проведения ее качественной оценки (полуколичественный метод).
При оценке микробной обсемененности, возможно получить следующие результаты: «-» - микрофлора не обнаружена; «±» - единичные микробы в различных местах препарата; «+» - немногочисленные, микробы в большинстве полей зрения; «++» - обильная микрофлора, локализующаяся в виде скоплений или равномерно покрывающая весь препарат.
Пятым критерием, безусловно, должна оцениваться динамика уменьшения площади кожного дефекта. С нашей точки зрения удобней проводить расчет площади раны в процентах, из расчета на начало лечения - 0% заживления.
Разработав комплексный критерий, мы применили его в эксперименте на 40 беспородных котах различного пола, возраста и веса.
![Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4408/207509.png "Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс] Карпачев Александр Александрович")
