Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в связи с достижениями современной фармакотерапии хирургия язвенной болезни (ЯБ) всё больше становится хирургией ургентных осложнений (Кузин М.И., 2001; Кукош М.В. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Погосян Г.Э., 2007; Millat B. et al., 2000). При этом на долю перфоративных язв (ПЯ) приходится более половины всех оперативных вмешательств при ЯБ. Частота развития перфорации составляет 7-15% от общего числа больных ЯБ (Чернооков А.И. и соавт., 2007), а послеоперационная летальность варьирует от 6% до 19% (Панцырев Ю.М. и соавт, 2003; Чернооков А.И. и соавт., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Ates M. et al., 2009; Lohsiriwat V. et al., 2009).
Особенностью современных ПЯ является высокая встречаемость сочетанных с перфорацией других осложнений ЯБ, язв больших и гигантских размеров, каллезных язв, повторных перфораций, в совокупности достигающая 40-50-процентного показателя (Пиксин И.Н. и соавт., 2002; Асадов С.А., 2002; Курбонов К.М. и соавт., 2005; Чернооков А.И. и соавт., 2007). В подобных ситуациях при выборе хирургического пособия необходимо строгое соблюдение принципа индивидуального подхода, включающего анализ показаний, технических трудностей и условий для выполнения того или иного объема оперативного пособия (Гостищев В.К. и соавт., 2005; Погосян Г.Э., 2007; Негребов М.Г. и соавт., 2008; Репин В.Н. и соавт., 2006; Sarath Chandra S. et al., 2009).
Широко распространенная и трактуемая как спасительная для больного операция – ушивание перфорации (УП) – в ее классических вариантах в указанных случаях часто просто невыполнима. Ряд авторов, продолжая совершенствовать технические аспекты этой операции, предлагают новые способы ушивания подобных ПЯ, как правило, пластического характера (Бабушкин Ф.Г., 2004; Мидленко В.И. и соавт, 2006; Негребов М.Г. и соавт., 2008). Однако и эти способы, во-первых, не всегда применимы, а во-вторых, не лишены общих недостатков паллиативного вмешательства: рецидив ЯБ после УП достигает 80%, развитие стеноза происходит в 15% наблюдений, повторные перфорации развиваются у 16% пациентов (Кузин М.И., 2001; Ширинов З.Т. и соавт., 2005; Репин В.Н. и соавт., 2006). В указанных случаях резко сужаются и показания к выполнению различных вариантов органосохраняющих операций (Асадов С.А., 2002; Курбонов К.М. и соавт., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2009). В большинстве таких ситуаций резекция желудка (РЖ) остается единственной показанной операцией, являясь, в то же время, радикальным вмешательством, позволяющим излечить пациента от ЯБ. Однако выполнение РЖ зачастую ограничивается отсутствием необходимых условий, важнейшим из которых, по мнению большинства авторов, являются сроки с момента перфорации (Сацукевич В.Н., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2009; Prakash A. et al., 2008).
Согласно классическим представлениям, РЖ может быть выполнена только в первые 6-8 часов заболевания, т.е. в стадии химического перитонита, хотя отдельные авторы считают возможным расширять временной интервал для ее выполнения до 12 и даже 24 часов (Сацукевич В.Н., 2001; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Поташов Л.В. и соавт., 2004).
Основным критерием перехода химического перитонита в бактериальный при ПЯ является степень микробного обсеменения экссудата брюшной полости. Как показывают микробиологические исследования отдельных авторов, перитонеальный экссудат в сроки до 12 часов с момента перфорации остается стерильным в 55-78% случаев, а в сроки от 12 до 24 часов – в 23% (Eckert P. et al., 1989; Shinagawa N. et al., 1991). Однако такие исследования не носят повсеместного систематического характера, достаточно противоречивы и поэтому скептически воспринимаются приверженцами классических представлений о патогенезе перитонита при ПЯ: они по-прежнему в сроки, превышающие 6-8 часов с момента перфорации, считают показанным паллиативное вмешательство – УП (Кузин М.И., 2001). Кроме того, далеки от окончательного решения и требуют дальнейшего совершенствования и разработок технические аспекты РЖ при ПЯ (Мидленко В.И. и соавт, 2006; Репин В.Н. и соавт., 2006).
Ситуация осложняется и отсутствием единого мнения относительно частоты встречаемости при ПЯ хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП), а также подходов к их дифференцированной интраоперационной диагностике и обоснованной хирургической коррекции (Сергеев И.В., 1999; Никитин Н.А., 2001; Мартынов В.Л. и соавт., 2005; Репин В.Н. и соавт., 2006;).
Таким образом, особенности современных ПЯ, характеризующиеся тенденцией к постоянному увеличению числа сложных форм, требующих выполнения РЖ, диктуют необходимость дальнейшего изучения вопроса о возможностях выполнения и технических аспектах этой операции.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных перфоративными язвами путем индивидуального подхода к выбору метода операции, основанного на учете морфологических характеристик язвенного процесса и результатов микробиологических исследований перитонеального экссудата в различные сроки заболевания.
Задачи исследования:
1. На основе морфологических характеристик язвенного процесса предложить термины «простая ПЯ» и «сложная ПЯ» и с учетом этого конкретизировать показания к УП и возможности (показания и условия) выполнения РЖ.
2. Провести микробиологическое исследование перитонеального экссудата при ПЯ в различные сроки заболевания, сопоставить полученные результаты с показателями Мангеймского перитонеального индекса (МПИ) и определить временные интервалы степени риска по бактериальному перитониту для выполнения РЖ.
3. Показать необходимость соблюдения при выполнении РЖ при ПЯ индивидуализированной хирургической тактики, включающей в себя интраоперационную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи.
4. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные результаты хирургического лечения больных ПЯ в целом, изучить качество жизни в отдаленном периоде у больных, перенесших РЖ с применением традиционной и индивидуализированной хирургической тактик.
Научная новизна работы. Определена степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата при ПЯ в различные сроки заболевания.
Впервые на основании результатов микробиологического исследования перитонеального экссудата при ПЯ с учетом аэробного и анаэробного спектра микрофлоры и сопоставления их с показателями МПИ выделены временные интервалы низкого, умеренного и высокого риска по бактериальному перитониту для выполнения РЖ.
На основе морфологических характеристик язвенного процесса предложены термины «простая ПЯ» и «сложная ПЯ». Конкретизированы показания к УП и возможности (показания и условия) выполнения РЖ.
Обоснована необходимость соблюдения при выполнении РЖ при ПЯ индивидуализированной хирургической тактики, включающей интраоперационную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи.
Проведена сравнительная оценка непосредственных результатов у больных, перенесших УП, и больных, перенесших РЖ с применением как традиционной, так и индивидуализированной тактик. В отдаленном периоде после РЖ в обеих анализируемых группах изучено качество жизни.
Практическая значимость работы. Предложенные морфологические категории – «простая ПЯ» и «сложная ПЯ» определяют показания к методу хирургического лечения ПЯ: простая ПЯ является показанием к УП, сложная ПЯ – показанием к РЖ.
Выполнение РЖ возможно только при наличии всех необходимых условий для ее выполнения, важнейшим из которых является отсутствие высокого риска по бактериальному перитониту, т.е. в сроки до 24 часов с момента перфорации.
При выполнении РЖ необходимо проведение интраоперационной диагностики и обоснованной коррекции ХНДП. Выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи должен осуществляться на основании наличия и выраженности ХНДП и в зависимости от категории сложности мобилизации пилородуоденальной зоны.
Соблюдение указанных принципов индивидуализированной хирургической тактики при ПЯ позволяет достоверно уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность и добиться более высоких показателей качества жизни больных в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для индивидуализации подхода к выбору метода хирургического лечения ПЯ целесообразно на основе морфологических характеристик язвенного процесса введение терминов «простая ПЯ» и «сложная ПЯ». Простая ПЯ является показанием к УП, сложная – к РЖ при обязательном наличии необходимых условий для ее выполнения.
2. В перечень необходимых условий для выполнения РЖ при ПЯ следует включить отсутствие высокого риска по бактериальному перитониту. Высокий риск по бактериальному перитониту для выполнения РЖ наступает после 24 часов с момента перфорации, интервал от 12 до 24 часов является интервалом умеренного риска, а интервал до 12 часов – интервалом низкого риска.
3. Соблюдение при выполнении РЖ при ПЯ принципов индивидуализированной хирургической тактики, включающей в себя интраоперационную диагностику и обоснованную коррекцию ХНДП, адекватный выбор способа и типа РЖ, способа обработки дуоденальной культи, способствует улучшению результатов хирургического лечения больных ПЯ.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены:
- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член-корреспондента РАМН В.А. Журавлева (Киров, 2006);
- на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007);
- на I съезде российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008);
- на второй научно-практической конференции «Здоровье пожилого человека» (Киров, 2008);
- на межкафедральных заседаниях кафедр хирургического профиля Кировской государственной медицинской академии (2006, 2009).
Внедрение в практику. Основные положения диссертационного исследования внедрены в практику хирургических отделений Северной городской клинической больницы г. Кирова.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 2 рисунками. Библиографический указатель включает 124 отечественных и 85 иностранных литературных источника.
