Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных колоректальным раком 17
1.2. Выбор тактики оказания хирургической помощи больным раком толстой кишки, в зависимости от степени нарушения её проходимости 28
1.3. Современные взгляды на хирургическую тактику лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 40
1.4. Современное представление о радикальности оперативного лечения больных колоректальным раком 60
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 74
2.1. Характеристика клинического материала 74
2.2. Методика проведения мониторной очистки кишечника аппаратом АМОК-2Б 77
2.3. Методика эндоскопического исследования толстой кишки и реканализации стенозирующей опухоли 79
2.4. Методика изучения микроциркуляторных расстройств в стенке толстой кишки 81
2.5. Методика измерения внутрибрюшного давления 85
2.6. Определение электрической активности желудочно-кишечного тракта 87
2.7. Интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки 89
2.7.1. Методика антеградной ручной открытой декомпрессии толстой кишки 93
2.7.2. Методика антеградной аппаратной закрытой декомпрессииии лаважа толстой кишки 95
2.7.3. Методика ретроградной аппаратной закрытой декомпрессии и лаважа 97
2.7.4. Методика антеградной аппаратной открытой декомпрессии и лаважа толстой кишки 99
2.7.5. Аппаратная декомпрессия и лаваж через предполагаемое место формирования колостомы 101
2.8. Методика проведения анатомических исследований 104
2.9. Вспомогательные методы 108
2.10. Методы статистической обработки материала 108
ГЛАВА 3. Предлагаемый алгоритм хирургической помощи больным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 109
3.1. Своевременная диагностика, принципы сортировки и маршрутизации больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью 112
3.2. Раннее и одновременное устранение острого нарушения толстокишечной проходимости как базовый компонент интенсивной терапии множественных органных дисфункций 127
3.3. Пути реализации современных онкологических принципов при выборе вида и объёма оперативного вмешательства у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 134
3.4. Создание необходимых условий для обеспечения оптимального качества жизни больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью 140
ГЛАВА 4. Роль интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки в хирургическом лечении больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью 146
4.1. Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки на миоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта 148
4.2. Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки на динамику изменений внутрибрюшного давления у больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза 160
4.3. Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа на интрамуральную гемодинамику толстой кишки 170
4.4. Резюме 181
Глава 5. Особенности выбора оперативного лечения у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 184
5.1. Методика выполнения тотальной мезоколонэктомии в медиально-латеральном направлении у больных злокачественными опухолями правых отделов ободочной кишки, осложнёнными острой обтурационной непроходимостью 186
5.2. Анатомо-функциональные и технические аспекты радикальных оперативных вмешательств у больных раком левого фланга ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью 193
5.2.1. Хирургические аспекты вариантной анатомии и особенности зон кровоснабжения нижней брыжеечной артерии и её основных ветвей 194
5.2.2. Влияние уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и её ветвей на состояние интрамуральной гемодинамики левого фланга ободочной кишки 202
5.2.3 Методика выполнения левосторонней тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально- латеральном направлении у больных острой обтурационной
толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 209
5.3. Непосредственные результаты тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении у больных раком ободочной кишки, осложнённым острой обтурационной непроходимостью 222
5.4. Результаты патоморфологического аудита неотложных радикальных оперативных вмешательств у больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью 227
ГЛАВА 6. Результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью 247
6.1. Непосредственные результаты хирургического лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза 247
6.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных КРР, осложненным острой обтурационной непроходимостью 284
Заключение 292
Выводы 302
Практические рекомендации 304
Список сокращений 307
Список литературы 309
- Современные взгляды на хирургическую тактику лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
- Аппаратная декомпрессия и лаваж через предполагаемое место формирования колостомы
- Пути реализации современных онкологических принципов при выборе вида и объёма оперативного вмешательства у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
- Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки на динамику изменений внутрибрюшного давления у больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Заболеваемость раком толстой кишки продолжает неуклонно расти и в
общей структуре злокачественных новообразований занимает одно из ведущих
мест, а темп роста смертности от колоректального рака (КРР) существенно
превышает данный показатель при опухолях других локализаций (Давыдов М.И.,
Аксель Е.М., 2009, Аксель Е.М., Бармина Н.М., 2013). Необходимо отметить, что
в наибольшей степени ежегодный прирост заболеваемости отмечается среди
пациентов пожилого и старческого возраста (Белов С.Г., Бардюк А.Я., 2000,
Кныш В.И. и соавт., 2001, Старинский В.В. и соавт., 2002). Особенностью данной
категории больных является неблагоприятный преморбидный фон,
определяющийся сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации и декомпенсации (Михайлов А.П. и соавт., 2003, Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006, Merkel S. еt al., 2007). Ограниченные функциональные резервы пациентов существенно снижают их операбельность, в связи с чем, менее половины больных КРР пожилого и старческого возраста получают радикальное оперативное лечение (Ерохина Е.А. и соавт., 2000, Макарова Н.П. и соавт., 2000, Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002).
В настоящее время именно хирургическому методу принадлежит ведущая
роль в стратегическом плане лечения больных КРР. Соблюдение современных
принципов онкологического радикализма позволяет не только удалить
злокачественную опухоль толстой кишки, но осуществить полноценный контроль
за ключевыми путями её распространения, в первую очередь лимфогенным.
Очевидно, что хирургическое вмешательство в изолированном варианте наиболее
эффективно при отсутствии признаков лимфогенного, имплантационного и
гематогенного метастазирования. В случаях поражения регионарного
лимфатического аппарата возникает необходимость применения адъювантных методов лечения, позволяющих рассчитывать на достижение приемлемых отдаленных результатов.
Современная хирургия КРР в последние десятилетия совершила
существенный шаг вперед благодаря внедрению в практику новых топографо-
анатомических, морфологических и функциональных представлений об
особенностях толстой кишки и её злокачественных опухолях. В первую очередь
это касается утвердившегося в настоящее время фасциального подхода к
мобилизации прямой (тотальная мезоректумэктомия) и ободочной кишки
(тотальная мезоколонэктомия), который позволяет уменьшить вероятность
локорегионарного рецидива опухоли. Широкое использование современных
электрических и ультразвуковых хирургических инструментов позволило
значительно расширить диапазон оперативных вмешательств, повысить их
радикальность, улучшить непосредственные и отдаленные результаты
хирургического лечения. Существенные позитивные изменения претерпели организационные аспекты оказания медицинской помощи больным данной
категории. В первую очередь это касается внедрения в практику понятия о
мультидисциплинарной команде, занимающейся лечением больных КРР. В состав
команды входят различные специалисты (хирург, онколог, эндоскопист,
патоморфолог, ренгенолог, специалист ЯМР-диагностики, специалист
паллиативной помощи), которые совместно обсуждают все лечебно-
диагностические аспекты, касающиеся конкретного пациента, и принимают решение о тактике и стратегии его дальнейшего лечения и динамического наблюдения. Подобный подход позволяет на высоком профессиональном уровне оценить все стороны многогранной проблемы диагностики и лечения больного КРР и, следовательно, добиться оптимальных непосредственных и отдаленных результатов. Кроме того, постоянный ретроспективный анализ результатов, полученных на каждом этапе лечебно-диагностического процесса, способствует совершенствованию методов диагностики и лечения КРР.
В тоже время существенный прогресс современной колопроктологии не оказал значительного влияния на хирургию осложнений рака толстой кишки, в структуре которых, как известно, преобладает острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН), которая возникает в 25 - 40% всех случаев рака ободочной кишки и в 75% при раке её левой половины (Соловьев И.Е., 2002, Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004, Patriti A., 2005). По данным Б.С. Брискина (2007) у 15 - 20% пациентов рак ободочной кишки впервые диагностируется при возникновении его осложнений, как правило, острой обтурационной толстокишечной непроходимости.
Тактика диагностики и лечения ОТКН опухолевого генеза на протяжении многих десятилетий остается предметом дискуссий среди представителей различных хирургических школ. Однако существенных изменений в хирургических подходах не происходит, а результаты лечения данной категории больных, по-прежнему, остаются неудовлетворительными (Васютков В.Я. и соавт., 2000, Пахомова Г.В. и соавт., 2003). Пожилой возраст пациентов, выраженная сопутствующая патология, крайне низкие функциональные резервы больных и тяжелые гомеостатические нарушения во многом определяют высокую летальность и частоту послеоперационных осложнений, которые не позволяют считать данную проблему неотложной хирургии окончательно решенной. Более того, принципиально важным обстоятельством является приоритетное значение вопросов, связанных с устранением жизнеугрожающего состояния при ОТКН. В связи с этим онкологической составляющей экстренного оперативного вмешательства в большинстве случаев уделяется, очевидно, недостаточное внимание. Как следствие, практическая реализация современных требований радикализма в экстренной ситуации становится трудно осуществимой и неизбежно приобретает формальный характер. В связи с этим существенно снижается онкологическая ценность экстренного оперативного вмешательства, что неизбежно приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения.
Таким образом, оптимальным направлением поиска путей улучшения
результатов лечения данной категории больных является дальнейшая разработка
организационных, диагностических и лечебных подходов, создающих
необходимые условия для достаточно эффективного устранения тяжелого осложнения, угрожающего жизни пациента, и одновременно обеспечивающих возможность выполнения адекватного с онкологической точки зрения оперативного вмешательства. Достижение оптимального баланса между эффективным решением задач неотложной хирургии и онкологии позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных КРР, осложненным острой обтурационной непроходимостью.
Степень разработанности темы исследования
Проблемы выбора рациональной тактики оказания хирургической помощи и показаний к оперативным вмешательствам определенного вида и объёма, их соответствия современным требованиям онкологического радикализма в настоящее время не решены, что закономерно отражается на результатах лечения больных ОТКН опухолевого генеза.
Цель исследования
Предложить организационную и лечебно-диагностическую тактику,
позволяющую улучшить непосредственные и отдаленные результаты
хирургического лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза.
Задачи исследования
-
Предложить организационный и лечебно-диагностический алгоритм оказания неотложной хирургической помощи больным раком толстой кишки, осложненным острым нарушением проходимости, и провести сравнительный анализ его эффективности.
-
Определить критерии выбора и показания к применению различных методик интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки у больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза и оценить их влияние на ключевые патогенетические механизмы развития данного осложнения.
-
На основании результатов анатомических и функциональных исследований уточнить особенности техники радикальных оперативных вмешательств у больных злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными острым нарушением проходимости.
-
Предложить методику выполнения радикальных операций, адаптированную к условиям острой обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза и отвечающую современным требованиям онкологического радикализма.
-
Оценить непосредственные результаты тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении у больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью.
Научная новизна исследования
Предложена и внедрена в практику диагностическая и лечебная тактика оказания хирургической помощи больным опухолевой острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, основанная на современных представлениях о патогенетических механизмах развития данного осложнения.
Детально изложены технические аспекты различных методик
интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки при её острой обтурационной непроходимости.
Определены показания к проведению и критерии выбора методики интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки в зависимости от локализации стенозирующей опухоли и особенностей интраоперационной ситуации при острой обтурационной толстокишечной непроходимости.
Проведен сравнительный анализ влияния интраоперационной декомпрессии толстой кишки и её лаважа на патогенетические механизмы развития острой обтурационной непроходимости.
Показана значительная роль интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки в патогенетически направленной интенсивной терапии больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза.
Доказана эффективность предложенного организационного и лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью.
Предложено анатомо-функциональное обоснование выбора оптимального уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и её основных ветвей при радикальных операциях по поводу острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости.
Разработана и апробирована в практике неотложной хирургии
осложненного рака ободочной кишки методика выполнения оперативных
вмешательств, отвечающая современным требованиям онкологического
радикализма.
Показана безопасность и онкологическая эффективность применения тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении при оперативном лечении больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Разработанный и внедренный в практику организационный,
диагностический и лечебный подход позволил улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной непроходимостью.
На значительном клиническом материале убедительно доказано, что интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки должны являться обязательными компонентами современного хирургического пособия по поводу острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Сравнительный анализ влияния интраоперационной декомпрессии толстой кишки и её лаважа на ключевые патогенетические механизмы развития острой обтурационной непроходимости показал отсутствие существенных различий в их эффективности. Изолированное применение декомпрессии толстой кишки целесообразно в случаях крайне тяжелого состояния больного и неблагоприятной интраоперационной ситуации.
Описаны различные технические варианты выполнения интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки при её острой обтурационной непроходимости опухолевого генеза.
Разработаны критерии выбора определенной методики и показания к декомпрессии толстой кишки в зависимости от условий оперативного вмешательства по поводу острой обтурационной непроходимости.
Определены оптимальные уровни перевязки нижней брыжеечной артерии и её ветвей при радикальных оперативных вмешательствах по поводу острой левосторонней обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.
Предложена методика выполнения оперативных вмешательств по поводу острой обтурационной непроходимости различных отделов ободочной кишки, отвечающая современным онкологическим требованиям.
Показано, что выполнение тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции является безопасным и эффективным методом повышения радикальности экстренных оперативных вмешательств у больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ключевыми позициями организационного, диагностического и
лечебного алгоритма хирургического лечения больных колоректальным раком,
осложненным острой обтурационной непроходимостью, являются:
своевременная диагностика осложнения, сортировка и маршрутизация больных, основанная на объективной оценке выраженности явлений множественной органной дисфункции и стадии острого нарушения толстокишечной проходимости;
адекватное определение стадии онкологического процесса в предоперационном периоде;
обязательная многокомпонентная подготовка к оперативному вмешательству, в том числе интенсивная терапия при наличии явлений множественной органной дисфункции;
своевременное выявление больных, нуждающихся в экстренных оперативных вмешательствах, и обоснованное определение показаний к отсроченному и срочному оперативному лечению;
ранняя и одновременная ликвидация острой обтурационной толстокишечной непроходимости с целью обеспечения оптимальных условий для коррекции системных гомеостатических нарушений;
адекватный выбор объёма оперативного вмешательства, отвечающего современным требованиям онкологического радикализма, в зависимости от тяжести состояния больного и особенностей интраоперационной ситуации;
создание необходимых условий для обеспечения оптимального качества жизни больных.
-
Интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки являются эффективными методами коррекции основных патогенетических механизмов развития острой обтурационной непроходимости опухолевого генеза и должны быть рекомендованы к использованию при оперативных вмешательствах.
-
Выбор варианта технического выполнения декомпрессии и лаважа толстой кишки должен определяться в зависимости от тяжести состояния
больного, локализации обтурирующей опухоли и особенностей интраоперационной ситуации. Интраоперационный лаваж толстой кишки не имеет существенных преимуществ перед её декомпрессией с точки зрения эффективности воздействия на ключевые звенья патогенеза опухолевой острой обтурационной непроходимости.
-
Перевязка нижней брыжеечной артерии дистальнее устья левой ободочной артерии сопровождается наименее выраженными микроциркуляторными нарушениями в стенке левого фланга ободочной кишки в условиях её острой обтурационной непроходимости.
-
Предварительная мобилизация и оценка особенностей вариантной анатомии нижней брыжеечной артерии и её ветвей в ходе парааортальной лимфодиссекции в медиально-латеральном направлении позволяет выполнить селективную перевязку магистральных сосудов левого фланга ободочной кишки. Обоснованный выбор уровня перевязки нижней брыжеечной артерии и её ветвей обеспечивает адекватное кровоснабжение ободочной кишки и в ряде случаев позволяет уменьшить объём её резекции без снижения радикальности оперативного вмешательства в целом.
-
Методика выполнения тотальной мезоколонэктомии и расширенной лимфодиссекции у больных острой обтурационной непроходимостью различных отделов ободочной кишки позволяет существенно повысить радикальность оперативных вмешательств и сопровождается приемлемыми непосредственными результатами.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается достаточным количеством наблюдений, адекватных цели и задачам, а также использованием корректных методов исследования.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих конференциях:
Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);
Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);
Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009);
Всероссийской научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009);
Хирургическое общество Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2009).
VI научно-практическая конференция хирургов Карелии и северозападного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);
V международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011);
VII международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2013);
- Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лечения рака ободочной кишки» (г. Рязань, 2013).
Основные положения работы используются в лечебном и учебном процессе кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 62 печатные работы, 15 из которых в рецензируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретение, изданы методические рекомендации и пособие для врачей.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведен сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация в виде рукописи, подготовлен автореферат диссертации. Автор диссертации самостоятельно выполнял оперативные вмешательства у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, проводил анатомические и функциональные исследования, произвел формирование базы данных и лично участвовал в статистической обработке полученных результатов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, отделения колопроктологии и хирургической дежурной службы ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, отделении абдоминальной хирургии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Объём и структура диссертации
Основное содержание диссертации изложено на 344 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 270 источников, в том числе 155 иностранной литературы, и 4 приложений. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 63 таблицами.
Современные взгляды на хирургическую тактику лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
В настоящее время по-прежнему остается дискутабельным ряд принципиальных вопросов хирургической тактики лечения больных острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью. В кратком изложении положения, по которым в литературе до сих пор нет однозначного мнения, могут быть сформулированы следующим образом:
1. Какие операции следует выполнять больным на высоте толстокишечной непроходимости: симптоматические или радикальные?
2. В случаях выполнения радикального оперативного вмешательства следует ли выбирать многоэтапный вариант хирургического лечения (как правило, двухэтапный) или допустимо выполнение одноэтапных операций с одномоментным восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта?
3. Целесообразно формировать первичный толстокишечный анастомоз после левосторонних резекций ободочной кишки на фоне декомпенсированных нарушений ее проходимости?
4. Чем определяется возможность формирования первичного толстокишечного анастомоза после выполнения радикальной экстренной операции у больных с острой опухолевой обтурационной непроходимостью?
5. Какое влияние на выбор варианта оперативного вмешательства оказывает тяжесть состояния конкретного больного с учетом выраженности сопутствующей патологии и тяжести гомеостатических нарушений, связанных с острым нарушением толстокишечной проходимости?
6. Целесообразно ли применение малоинвазивных методик декомпрессии толстой кишки на первом этапе оказания неотложной помощи больным осложненным колоректальным раком?
Хирургический метод лечения, несмотря на поиск новых путей улучшения результатов лечения больных данной категории, остается основным и наиболее эффективным. Принципиальной особенностью лечебных задач, решаемых в ходе оказания больным экстренной и вместе с тем высококвалифицированной хирургической помощи, является не только ликвидация тяжелого осложнения и его последствий, но и по возможности радикальное хирургическое лечение по поводу основного заболевания (Углев Н.Н., с соавт., 2000, Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004, Дарвин В.В., с соавт., 2007). Консервативными мероприятиями ликвидировать ОТКН возможно не более чему 4 - 16% больных, а остальным показана операция в экстренном или срочном порядке (Важенин А. В., с соавт., 2007). По данным некоторых авторов, эффективность консервативного разрешения ОТКН достигает 28 - 46% (Доброкашвили С. В., Бондарев Ю. В., Анисимов А. Ю. с соавт., 2000, Углев Н.Н., с соавт., 2000).
Если приоритетное значение хирургического вмешательства в лечении острой обтурационной непроходимости опухолевого генеза не вызывает дисскуссий, то в вопросе выбора его объема единого мнения нет. Одни авторы считают необходимым выполнять при ОТКН минимальные по объему и травматичности операции, направленные только на устранение кишечной непроходимости, и лишь через некоторое время, после ликвидации гомеостатических нарушений и предоперационной подготовки, радикально оперировать больных в плановом порядке (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г. с соавт., 2004, Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008, Cugnenc P.H., et al., 1997). Другие авторы убеждены в целесообразности радикальных операций, выполняемых по экстренным и срочным показаниям. Основным аргументом, подтверждающим такой подход, является возможность не только устранить непроходимость, но и удалить опухоль, тем самым предотвратить прогрессирование онкологического заболевания и возможные опасные осложнения, связанные непосредственно с самой опухолью, а также улучшить качество жизни больных (Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004, Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2005).
Выбор объема и характера операции, как в тактическом, так и в техническом отношении во многом определяется локализацией опухоли в том или ином сегменте толстой кишки. (Брискин Б.С., с соавт., 1999, Шулутко A.M., с соавт., 2000, Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004, Wan D., Chen G., Liu H., 2001, Balogh A., et al., 2002). Вопрос выбора оперативного вмешательства при правосторонней локализации обтурирующей опухоли в настоящее время считается практическим решенным. В таких случаях при наличии резектабельной опухоли большинство хирургов являются сторонниками первично-радикальной операции – правосторонней гемиколэктомии, которая предусматривает одномоментное устранение причины кишечной непроходимости, резекцию кишки вместе с опухолью и восстановление кишечной непрерывности путем наложения илеотрансверзоанасто-моза (Булынин В.И., с соавт., 1997, Брискин Б.С., с соавт., 1999, Corsale I., et al., 2003). По мнению большинства специалистов правосторонняя гемиколэктомия является операцией выбора при данной локализации опухоли. При этом некоторые авторы отмечают достаточно высокую летальность, которая превышает 30% (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2005, Huddy S.P. et al., 1988). Для выполнения правосторонней гемиколэктомии у больных с острой обтурационной непроходимостью непременным условием является резектабельность опухоли и отсутствие перитонита, в противном случае такая операция сопряжена с высоким риском несостоятельности швов анастомоза. Поэтому некоторые авторы при правосторонней локализации обтурирующей опухоли у больных, находящихся по определенным причинам в тяжелом состоянии, все еще рекомендуют применять многоэтапные вмешательства в различных модификациях (Казарова Л.А. с соавт., 2000). В качестве первого этапа у крайне тяжелой категории больных выполняют различные декомпрессионные операции – наложение цекостомы, илеостомы или формирование обходного анастомоза. На втором этапе выполняют правостороннюю геми-колэктомию. Другие хирурги при тяжелом общем состоянии больного, наличии распространенного перитонита и выраженных воспалительных изменениях тонкой кишки рекомендуют выполнение двухэтапных операций в следующем варианте: гемиколэктомия с терминальной илеостомией, затем ликвидация илеостомы с формированием илеотрансверзоанастомоза (Казарова Л.А. с соавт., 2000).
Аппаратная декомпрессия и лаваж через предполагаемое место формирования колостомы
Выполнение данной методики показано в случаях планируемой симптоматической операции – формирования декомпрессивной колостомы. Соответственно, аппаратную декомпрессию и лаваж толстой кишки через предполагаемое место формирования колостомы целесообразно осуществлять у пациентов в тяжелом состоянии, при наличии нерезектабельной опухоли, а также у больных раком прямой кишки, которым в первую очередь показанополноценное дообследование (в том числе МРТ) с целью выбора адекватной тактики высокоспециализированного лечения.
Декомпрессивные колостомы у больных с осложненными опухолями левого фланга и прямой кишки, на наш взгляд, целесообразно формировать на поперечной ободочной кишке, что обусловлено её подвижностью, отсутствием необходимости в дополнительной мобилизации, а также возможностью использования сформированной колостомы в качестве протективной после сфинктерсохраняю-щих резекций прямой кишки. После полноценной ревизии брюшной полости наиболее подвижный сегмент поперечной ободочной кишки после его незначительной мобилизации ограничивали тампоном и на переднюю стенку накладывали кисетный шов нитью 3/0 – 4/0 на атравматической игле. В просвет кишки устанавливали один из применяемых в клинике декомпрессионных зондов и фиксировали его кисетным швом (рис.22).
Выполняли декомпрессию и лаваж супрастенотического отдела толстой кишки, после окончания которых удаляли зонд. Завязывали кисетный шов и дополнительно перитонизировали кишку.В бессосудистой зоне брыжейки проводили катетер, который использовали для перемещения кишки на переднюю брюшную стенку (рис.23).
Декомпрессивную колостому формировали по общепринятой методике. При этом необходимо отметить, что предварительная декомпрессия толстой кишки создает весьма благоприятные условия для формирования колостомы, приближающиеся к условиям плановой колоректальной хирургии.
Вне зависимости от вида применявшейся методики использовали следующие критерии эффективности интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки:
- уменьшение признаков внутрикишечной гипертензии;
- положительные изменения характера промывных вод;
- существенное уменьшение количества плотных каловых масс в просвете толстой кишки;
- положительная динамика окраски серозного покрова толстой кишки;
- восстановление тонуса толстой кишки;
- появление активной спонтанной перистальтики толстой кишки;
- видимая отчетливая пульсация артериальных сосудов малого калибра в брыжейке толстой кишки;
- активное артериальное кровотечение из сосудов подслизистого слоя толстой кишки.
О достижении необходимого эффекта и сроках прекращения процедуры судили в первую очередь по базовым критериям: степени уменьшения признаков внутрикишечной гипертензии, восстановлению тонуса толстой кишки и нормализации окраски её серозного покрова (рис. 24).
Остальные критерии эффективности, являются дополнительными и свидетельствуют о максимальной эффективности интраоперационной декомпрессии или лаважа толстой кишки.
Топографо-анатомическая часть исследования выполнена на кафедре нормальной анатомии Военно-медицинской академии и в патологоанатомическом отделении НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Исследования выполнены на 50 орга-нокомплексах взрослых людей в возрасте от 44 до 76 лет, причина смерти которых не была связана с опухолевыми заболеваниями органов брюшной полости.
Частными задачами анатомического исследования являлись:
- уточнение хирургических аспектов вариантной анатомии НБА и ее основных ветвей;
- определение архитектоники и зон кровоснабжения левого фланга ободочной кишки НБА и ее основными ветвями.
Для решения поставленных задач использовали оригинальную методику изучения кровоснабжения левого фланга ободочной кишки на органокомплексах трупов взрослых людей, основными этапами которой являлись:
- катетеризация нижней брыжеечной (НБА) и левой ободочной (ЛОА) артерий;
- сосудистая изоляция артериального русла левого фланга ободочной кишки путем пережатия дуги Риолана на границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки и прямой кишки на уровне её средней трети;
- одновременная инъекция НБА и ЛОА транскапиллярной бихромной массой (тушь с желатином) через предварительно установленные катетеры;
- визуальная оценка регионов кровоснабжения НБА и ЛОА;
- изучение методом анатомической препаровки ангиоархитектоники левого фланга ободочной кишки и вариантной анатомии НБА.
Пути реализации современных онкологических принципов при выборе вида и объёма оперативного вмешательства у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза
Развитие тяжелого осложнения злокачественной опухоли толстой кишки в виде острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызывая тяжелые гомеостатические нарушения, определяет логику выбора объёма оперативного вмешательства, основной задачей которого становится ликвидация жизнеугро-жающего осложнения и его последствий. В связи с этим в подавляющем большинстве случаев избирается наименьший объём оперативного вмешательства, способного обеспечить приемлемый ближайший результат. В тоже время решение вопросов, связанных с онкологической составляющей проблемы, закономерно отодвигается на задний план. Онкологические аспекты оперативного вмешательства обесцениваются, что определяет выбор объёма операции либо в пользу симптоматических операций, либо в пользу сегментарных резекций толстой кишки без адекватного вмешательства на её лимфатическом аппарате. В последнем случае становится невозможным адекватный хирургический контроль за одним их основных путей прогрессирования злокачественной опухоли толстой кишки, что определяет высокую вероятность рецидива заболевания и неудовлетворительные отдаленные результаты лечения больных в целом. В тоже время необходимо отметить, что более 80% больных основной группы, оперированных по поводу опухолевой ОТКН, имели II – III стадии основного заболевания, что определяло принципиальную необходимость выполнения онкологически обоснованной операции в целях достижения приемлемых отдаленных результатов лечения. Более того, важность онкологической составляющей проблемы выбора объёма оперативного вмешательства во многом связана с тем обстоятельством, что, по нашим данным, только 15% радикально оперированных пациентов продолжают специализированное адъювантное лечение в онкологических стационарах. При этом показания к адъювантной системной химиотерапии имелись более чем у 50% больных. Таким образом, оперативное вмешательство по поводу осложнения КРР является в большинстве случаев не только основным элементом оказания специализированной хирургической, но и онкологической помощи данной категории больных.
Кроме изложенных двух составляющих проблемы выбора объёма оперативного вмешательства существует аспект, связанный с обеспечением качества жизни пациента в отдаленном послеоперационном периоде. В первую очередь это ка 136 сается возможности формирования первичных анастомозов, позволяющих избежать наложения колостом и связанных с ними низкого качества жизни, проблем медико-социальной реабилитации и необходимости повторных восстановительных операций, сопровождающихся значительным числом послеоперационных осложнений и достаточно высокой летальностью. Очевидно, что в ряду составляющих проблемы выбора объёма хирургического вмешательства данный вопрос не имеет приоритетного значения и скорее относится к аспектам завершающего этапа операции. Тем не менее, от его решения во многом зависят отдаленные результаты лечения, в числе которых качество жизни больных КРР, осложненным ОТКН, занимает одну из ведущих позиций.
Принимая во внимание многофакторность проблемы хирургического лечения больных опухолевой ОТКН, на наш взгляд, логика выбора объёма оперативного вмешательства в каждом конкретном случае должна основываться на понимании приоритетной роли устранения жизнеугрожающего осложнения и его последствий, а также на адекватной оценке перспектив одновременного решения онкологических задач и обеспечения достаточно высокого качества жизни больного (рис. 33).
Таким образом, ликвидация неотложного состояния в виде острой обтура-ционной толстокишечной непроходимости, очевидно, является основной в ряду ключевых задач оперативного вмешательства и определяет его непосредственные результаты. При этом одновременное решение двух других задач, при наличии соответствующих интраоперационных условий, следует признать обязательным в плане достижения удовлетворительных отдаленных результатов лечения больных КРР. В тоже время необходимо критически оценивать технические возможности хирургической бригады, готовность адекватно реализовать в экстренной ситуации современные принципы онкологического радикализма, качественно сформировать первичный толстокишечный анастомоз. Очевидно, что обоснованно рассчитывать на успешное решение всего комплекса указанных задач могут, главным образом, хирургические коллективы специализированных отделений многопрофильных стационаров.
Выбор объема оперативного вмешательства, на наш взгляд, должен быть дифференцированным в зависимости от принадлежности конкретного пациента к определенной сортировочной группе, которая в первую очередь зависит от тяжести состояния больного.
Влияние интраоперационной декомпрессии и лаважа толстой кишки на динамику изменений внутрибрюшного давления у больных острой обтурационной непроходимостью опухолевого генеза
В зависимости от применявшейся интраоперационной методики больные были разделены на следующие сопоставимые по исходным характеристикам группы (таб. 12):
- 1 группа - больным декомпрессия и лаваж толстой кишки не выполнялись;
- 2 группа - больным выполнялась только интраоперационная декомпрессия толстой кишки;
- 3 группа - больным выполнялись последовательно интраоперационная декомпрессия толстой кишки и её лаваж.
Обязательным критерием включения больных в исследование являлось зарегистрированное в процессе предоперационного обследования повышение ВБД, свидетельствующее о наличии ИАГ.
Динамику ИАГ изучали как в группе больных изолированной толстокишечной непроходимостью, так и у пациентов с наличием тонкокишечного компонента непроходимости, свидетельствующего о её декомпенсации. В целях устранения последней всем больным выполняли интубацию тонкой кишки и её декомпрессию в установленном в клинике режиме.
В соответствии с рекомендациями WSACS (2006), исследование ВБД проводили перед оперативным вмешательством, сразу после его окончания и далее через 6, 12, 24, 48, 72 часа. Учитывая тяжесть состояния больных и особенности динамики ИАГ у больных декомпенсированной непроходимостью, измерение ВБД продолжали до 5 суток послеоперационного периода включительно.
В группе больных изолированной толстокишечной непроходимостью исходный уровень ВБД составил 16,2 ± 2,01 мм. рт. ст., что соответствовало II степени ИАГ. Распределение больных с определенной степенью ИАГ в исследуемых группах представлено в таблице 13.
У пациентов толстокишечной непроходимостью, которым не выполнялась интраоперационная декомпрессия и лаваж толстой кишки (1 группа), отмечалось медленное снижение показателей ВБД. При этом на 2 сутки послеоперационного периода сохранялись признаки ИАГ II ст., средние показатели ВБД составили 12,4 ± 2,3 мм. рт. ст. Нормализации показателей ВБД не происходило и к 3 суткам. В этот период у больных 1 группы ВБД составило 11,6 ± 2,01 (рис. 44).
Изучение динамики ИАГ у больных изолированной толстокишечной непроходимостью, которым выполнялась только интраоперационная декомпрессия тол 163 стой кишки, показало, что снижение ВБД происходило значительно быстрее, чем у больных 1 группы. У большинства больных 2 группы на фоне комплексной интенсивной терапии ИАГ удалось ликвидировать к концу 1 суток послеоперационного периода (ВБД 10,4 ± 1,7 мм. рт. ст.). Уже через 48 часов после операции показатели ВБД приближались к нормальным значениям и составили 8,4 ±1,4 мм. рт. ст. (рис. 45).
Таким образом, отмечено существенное положительное влияние интраопе-рационной декомпрессии толстой кишки на динамику ИАГ у больных острой толстокишечной непроходимостью.
Интраоперационное применение декомпрессии толстой кишки и её лаважа у больных 3 группы также позволило в короткие сроки купировать ИАГ у больных изолированной толстокишечной непроходимостью. Через 24 часа после операции ВБД составило в среднем 11,0 ± 1,9 мм. рт. ст., а к 3 суткам приблизилось к нормальным значениям - 7,6 ± 1,5 мм.рт.ст.
При этом сравнительный анализ влияния интраоперационной декомпрессии толстой кишки и её лаважа на ВБД не показал существенных преимуществ последней методики. Более того, выявлена незначительная тенденция к более медленному устранению ИАГ и нормализации ВБД у больных изолированной острой толстокишечной непроходимостью, которым был применен интраоперационный лаваж толстой кишки (рис. 46).
