Введение к работе
Актуальность проблемы. Механическая желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков. Среди пациентов с механической желтухой лица старше 60 лет с высоким уровнем операционного риска составляют от 48 до 65%. Несмотря на совершенствование имеющихся и появление новых миниинвазивных методик разрешения механической желтухи результаты во многом оставляют желать лучшего. Осложнения механической желтухи, пожилой возраст пациентов, декомпенсация со-четанной соматической патологии обусловливают высокую послеоперационную летальность, которая доходит до 17-20%, а при развитии печеночной недостаточности у пожилых больных и до 80% (Савельев B.C., Филимонов М.И., 2004).
В настоящее время ведущим методом лечения больных с синдромом механической желтухи являются эндоскопические транспапиллярные технологии. Однако по ряду причин остается достаточно высоким процент неудач и осложнений при их использовании. Так, эндоскопическая папиллотомия не удается у 5-12% пациентов; частота ранних осложнений после операции колеблется в пределах 6-10%, а летальность 1-4%. Часто чреспапиллярное лечение становится невозможным при холедохолитиазе, осложненном синдромом Мирризи, при интрадивертикулярном расположении БСДК и после хирургических операций, в результате которых БСДК становится эндоскопически недоступным (Балалы-кин А.С, Галлингер Ю.И., Оноприев А.В., Попов А.Ф., 2006). Единственным миниинвазивным методом разрешения механической желтухи в этих случаях являются чрескожных антеградные пособия (Охотников О.И., 2008; Clouse Е.М., Stokes K.R., 2000). В настоящее время отсутствует общепризнанная тактика комплексного применения лечебных и диагностических пособий у больных с механической желтухой. Разработка алгоритма рационального выбора диагностических и лечебных мероприятий с учетом тяжести исходного состояния больного, причины желтухи, уровня и протяженности блока желчеотгока может предопределить успешное лечение больных с синдромом механической желтухи.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза путем рациональной интеграции в лечебно-диагностический алгоритм миниинвазивных технологий.
Задачи исследования.
1. Провести анализ результатов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза в хирургическом отделении Государственного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница».
-
Разработать алгоритм хирургической тактики использования миниин-вазивных и традиционных методов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза.
-
Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности традиционных и миниинвазивных хирургических вмешательств на билиарном тракте у больных неопухолевой желтухой пожилого и старческого возраста.
-
Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой.
Научная новизна исследования.
-
В работе предложена оригинальная классификация «желчной гипертен-зии», которая рассматривается как ультразвуковой симптомомкомплекс, позволяющий определять дальнейшую хирургическую тактику.
-
Разработан алгоритм использования транспапиллярных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методов купирования механической желтухи на первом этапе лечения и разрешения непосредственной причины желтухи на втором. Достоверно доказана его эффективность, выражающаяся в уменьшении числа осложнений и летальных исходов.
-
Получен патент на способ диагностики и лечения больных с синдромом механической желтухи неопухолевого генеза (патент РФ на изобретение № 2268657).
Практическая значимость.
На основе достаточного количества клинического материала показана высокая эффективность двухэтапного лечения ЖКБ, осложненной механической желтухой, особенно в группе лиц пожилого и старческого возраста.
Разработан алгоритм выбора хирургической тактики лечения больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, позволяющий снизить количество осложнений и летальных исходов.
Положении, выносимые на защиту.
-
Применение предложенного алгоритма лечения механической желтухи желчнокаменного генеза обоснованно эффективно, поскольку приводит к снижению числа осложнений и летальных исходов и сокращению пребывания больного в стационаре.
-
При лечении больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, наименее инвазивными и как следствие безопасными для пациента являются чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем.
3. Изолированное использование чрескожной холангиолитотрипсии и холангиолитоэкстракции в сочетании с баллонной пластикой большего сосочка двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с высоким уровнем риска традиционной операции сопровождается достоверно меньшим числом местных и общих осложнений.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии МУЗ ГБ СМП г. Курска. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация диссертации.
Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО <(Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 17.06.2010. Результаты работы доложены на Пленуме Всероссийской проблемной комиссии «Неотложная хирургия» при Минздравсоцразвития РФ (г. Ханты-Мансийск, 2003 г.); заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2009 г.); на 74-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, научной сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН (2009 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них одна - в изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 202 источника, из них 112 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 60 таблицами.
