Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы обследования 34
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны 41
3.1 Ретроспективный анализ по Пермскому краю 41
3.2 Ретроспективный анализ по МУЗ ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля ... 45
Глава 4. Совершенствование дифференциальной диагностики генеза механической желтухи 70
4.1 Значение кристаллографии биологических жидкостей в дифференциальной диагностике механической желтухи 70
4.1.1 Метод клиновидной дегидратации 70
4.1.2 Рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализ фаций биологических жидкостей 77
4.2. Сравнительная оценка точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и определения онкомаркеров СА19.9 и РЭА в дифференциальной диагностике механической желтухи. 101
Глава 5. Оптимизация хирургической тактики у пациентов с механической желтухой 105
Обсуждение 116
Заключение 125
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Библиографический список
- Материалы и методы обследования
- Ретроспективный анализ по МУЗ ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля
- Рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализ фаций биологических жидкостей
- Сравнительная оценка точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и определения онкомаркеров СА19.9 и РЭА в дифференциальной диагностике механической желтухи.
Введение к работе
Актуальность проблемы. Механическая желтуха (МЖ) – тяжелый симптомокомплекс, развивающийся как осложнение ряда заболеваний, и наиболее часто сопровождает желчнокаменную болезнь, первичные и метастатические поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при злокачественных новообразованиях. Нарушение оттока желчи приводит к развитию желчной гипертензии и, как следствие, к угнетению функции гепатоцитов и их гибели (Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Палатова Л.Ф. и соавт., 2008). В большинстве случаев механическая желтуха приводит к холангиту, холангиогенным абсцессам печени, сепсису, печеночно–почечной недостаточности, запускающей, в свою очередь, ряд патогенетических механизмов, ведущих к общей интоксикации, нарушениям системы коагуляции крови, снижению иммунологической реактивности и полиорганной недостаточности (Долгушин Б.И. и соавт., 2005; Гальперин Э.И. и соавт. 2006). Исход заболевания, диагностическая и лечебная тактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза существенно отличаются от таковых при доброкачественном поражении желчевыводящих путей, но вариабельность клинической картины и несовершенство доступных методов диагностики в 8-10% не позволяют своевременно установить причину механической желтухи ( Шойхет Я.Н. и соавт., 2002.; Харнас С.С. и соавт., 2003; Maruvada P. et al., 2005 ). Проведение общепринятых диагностических исследований требует опеределенного времени, а их использование в ряде лечебно-профилактических учреждений является непосильной задачей. По данным литературы, точность традиционно используемых неинвазивных исследований (УЗИ) колеблется от 15 до 90%. Инвазивные методики прямого контрастирования внепеченочных желчных путей, обладая высокой точностью (79-98%), имеют существенный риск осложнений (3-8,3%). В то же время, применение современных неинвазивных высокотехнологичных методов диагностики, хотя и дает возможность быстро получить достоверную диагностическую информацию, не всегда доступно. Магнитнорезонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая эхография отличаются высокой точностью и информативностью, однако требуют наличия современного диагностического комплекса (Долгушин Б.И. и соавт., 2004; Харнас С.С. и соавт., 2003; Сацукевич В.Н., Назаренко В.А., 2005). Исследование уровня онкомаркеров обладает невысокой диагностической точностью и может искажаться явлениями холестаза, печеночной недостаточности ( Скударнова И.М. и соавт., 2007).
Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций, затрагивающих различные аспекты проблемы, насущной остается разработка доступных, информативных и экспрессных методов дифференциальной диагностики МЖ, способных обеспечить правильный выбор хирургической тактики и повысить эффективность проводимого лечения.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с синдромом механической желтухи путем использования разработанного и апробированного лечебно–диагностического алгоритма ведения пациентов.
Задачи:
-
Провести ретроспективный анализ историй болезни пациентов с синдромом механической желтухи различного генеза, дать оценку точности диагностических и эффективности лечебных методов в зависимости от причины механической желтухи.
-
Отработать методику получения фаций биологических жидкостей, изучить морфологические особенности фаций желчи, сыворотки крови, внутрибрюшного экссудата у пациентов с механической желтухой.
-
Провести рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализ полученных фаций, выявить характерные особенности элементного состава биологических жидкостей для каждого вида механической желтухи.
-
Провести сравнительную оценку диагностической точности кристаллографии биологических жидкостей и количественного определения онкомаркеров сыворотки крови у пациентов с механической желтухой.
-
Разработать лечебно–диагностический алгоритм ведения пациентов с механической желтухой. Проанализировать ближайшие результаты его применения у пролеченных пациентов.
Научная новизна исследования. Выполнен ретроспективный анализ и дана клинико–эпидемиологическая характеристика пациентов с МЖ различного генеза по отчетным данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю и 1-го хирургического отделения ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля г. Перми. Показана высокая частота встречаемости заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ), сопровождающихся развитием МЖ, с преобладанием женщин при доброкачественных заболеваниях желчевыводящих путей (ЖВП) и мужчин при опухолях ГПБЗ. При любом типе механической желтухи установлен высокий процент поражения трудоспособной части населения.
Впервые проведен комплексный морфологический анализ фаций биологических жидкостей пациентов с различным генезом МЖ. С помощью рентгеноспектрального и рентгеноструктурного анализа фаций установлены особенности элементного состава зон исследуемых биологических жидкостей. Выявлены отличительные особенности фаций желчи, сыворотки крови и внутрибрюшного экссудата при доброкачественном и злокачественном типе МЖ, позволяющие их дифференцировать.
Проведено сравнение диагностической точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и количественного определения уровня онкомаркеров сыворотки крови по сравнению с результатами гистологического заключения. Показано, что чувствительность морфологического анализа составляет 87-93% и не уступает по диагностической точности определению онкомаркеров.
На основании полученных данных разработан алгоритм обследования и лечения пациентов, страдающих МЖ. Показано, что применение малоинвазивных вмешательств позволяет снизить общую и послеоперационную летальность пациентов.
Практическая значимость. Ретроспективный анализ клинико-эпидемиологической структуры заболеваний, связанных с поражением органов ГПБЗ, позволил оценить информативность традиционной схемы обследования больных механической желтухой.
Предложен и апробирован новый, простой способ дифференциальной диагностики генеза механической желтухи. Модифицирована методика получения фаций желчи в магнитном поле.
Разработан комплексный лечебно–диагностический подход, позволяющий на раннем этапе пребывания пациента в стационаре определить генез механической желтухи, определить дальнейшую тактику обследования и лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Доля поражений органов гепатопанкреатобилиарной зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, в структуре заболеваний хирургического профиля по Пермскому краю за последние 5 лет не имеет тенденции к снижению. Применение общепринятого диагностического алгоритма для дифференциальной диагностики механической желтухи в 8,4% случаев не позволяет установить генез заболевания до операции.
-
Морфологический анализ фаций биологических жидкостей позволяет быстро и достаточно точно определить генез механической желтухи до операции, или уточнить диагноз после наружного дренирования желчевыводящих путей.
-
Комплексный лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с механической желтухой позволяет индивидуализировать тактику обследования и дальнейшего хирургического лечения, а применение малоинвазивных способов коррекции желчеоттока позволяет улучшить качество и ближайшие результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить показатели общей и послеоперационной летальности.
Апробация работы и публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено решение о выдаче патента на изобретение от 26.01.2010 по заявке № 2009100169/14: «Способ подготовки биологической жидкости для морфологического исследования и устройство для его осуществления» (соавт. Ю.Б.Бусырев, Н.С.Карпунина).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г.Сочи, ноябрь 2007г.), Юбилейной научно–практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий» (г. Пермь, ноябрь 2007г.), межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г. Пермь, март 2009 г.), научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, апрель 2009г.), на заседании кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».
Личное участие автора. Автором усовершенствована методика получений фаций биологических жидкостей, проведены морфологический, рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализы полученных фаций, проведена статистическая обработка материала.
Из MAS-доступа на внепеченочных желчных путях автором выполнено 14 оперативных вмешательств самостоятельно, в качестве ассистента принимала участие в 46 операциях.
Внедрение в практику. Разработанный способ дифференциальной диагностики генеза механической желтухи и предложенный алгоритм обследования и лечения больных с механической желтухой внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля» г. Перми.
Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии и кафедре микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак Е.А.Вагнера Росздрава».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 222 литературных источника, из них 152 - отечественных и 70 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 47 рисунками.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава», номер госрегистрации 0120.0800815.
Материалы и методы обследования
Разновидностью ультразвукового исследования является эндоскопическое УЗИ. Оно позволяет определить наличие опухолевого узла более 2 см в поджелудочной железе, его локализацию, форму, размеры, контур, структуру и распространенность на прилежащие органы. УЗКТ дает возможность исследования уровня васкуляризации опухолевых образований поджелудочной железы с применением режима энергетического цветового допплеровского картирования и оценить взаимоотношение с магистральными сосудами, используя различные режимы доплерографии [6, 96, 161, 184]. По мнению американских авторов эндоскопическое УЗИ должно быть первым шагом диагностического алгоритма у пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы [177]. Румынские хирурги, считают, что внутрипротоковое УЗИ исследование может быть рекомендовано, как наиболее информативное в плане определения природы блока желчи и распространенности процесса, они отдают ЭУЗИ предпочтение перед КТ и МРТ [210]. Недостатком метода является дорогостоящее оборудование.
Компьютерная и магниторезонансная томография представляют собой разновидности рентгенологического метода исследования. Оба метода позволяют определять топографические взаимоотношения и получить изображение срезов органов. С помощью КТ диагностируют инфильтраты, кистозные полости, абсцессы, патологию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы [94]. Преимущество КТ перед УЗИ состоит в отсутствии помех со стороны находящегося в кишечнике газа для визуализации анатомических структур и в возможности дифференциации мелких деталей при отображении рентгенологической картины. Тем не менее, при КТ в 3% случаев не удается выявить механическое препятствие оттоку желчи при нерасширенных или умеренно расширенных желчных протоках [165]. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) (спиральная и мультиспиральная) считается одним из наиболее информативных методов диагностики и дифференциальной диагностики опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны [165] и, как правило, используется как уточняющий метод для выявления связи новообразования с прилежащими сосудами и органами. МРТ обладает более высокой разрешающей способностью, чем РКТ и позволяет дифференцировать ткани без применения контрастных веществ.
У пациентов с подозрением на билиарную обструкцию опухолевого генеза также целесообразно выполнять магниторезонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) [98, 104, 183, 209, 218, 219], которая конкурирует по точности с прямыми рентгенологическими методами и дает возможность получить целостное изображение системы желчевыделения и протоков поджелудочной железы. МРХПГ позволяет обнаружить конкремент от 5 мм в диаметре. Одновременно можно оценить структуру самого органа. Японские авторы считают МРХПГ наиболее точной методикой в диагностике осложненных форм желчнокаменной болезни [98, 219]. По данным исследований британских ученых чувствительность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза составляет 93%, а специфичность 94% [182, 197]. Чувствительность для злокачественных опухолей колеблется от 81 до 86%, и специфичность от 92 до100%. Недостатки МРТ и МРХПГ - все еще высокая стоимость, малодоступность, кроме того, этот метод неинформативен для выявления стриктур БДС у больных с нерасширенными протоками, а также плохо определяются конкременты, не содержащие атомы водорода [208]. Проведение МРТ проблематично у пациентов с клаустрофобией. Мумладзе Р.Б. и соавторы считают более информативным применение методик рентгеноконтрастного исследования желчных протоков, в частности таких методов, как ретро- и ортоградная хол ангиография [87].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) Впервые эндоскопическое описание Фаттерова сосочка появляется в 1961 году, успешная его канюляция в 1965, и только 1968 год, когда McCune описал первую рентгенограмму желчных и панкреатического протоков, можно в полной мере считать годом рождения нового метода — ЭРХПГ.
Дуоденоскопия под рентгентелевизионным контролем с выполнением серийных снимков дает возможность выявить расширение просвета внепеченочных протоков, что свидетельствует о желчной гипертензии [48]. Дефекты наполнения видны при наличии конкрементов. Расширение, фрагментация и ампутация внутрипеченочных протоков появляются при гнойном холангите. Высокая информативность метода обусловлена прямым контрастированием протоков железы и желчевыводящих путей. Кроме того, ЭРХПГ позволяет выполнить эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ), что дает возможность избежать лапаротомии и открытого оперативного вмешательства [11, 12, 26, 110, 143, 144 ]. Данное исследование является трудоемким и небезопасным [ 1, 66, 69, 146, 151, 170 ]. Канюлизация дуоденального соска возможна у 73—92% обследуемых. По данным разных авторов в 0,8—6% случаев наблюдается раздельное впадение панкреатического и желчного протоков в ДПК [15, 65]. Основными рентгенологическими признаками опухолевого поражения являются обтурация, стеноз, «оголенность» главного протока и деструкция боковых протоков железы. ЭРХПГ может осложняться острым панкреатитом, холангитом.
Ретроспективный анализ по МУЗ ГКБ№2 им. доктора Ф.Х.Граля
В качестве специальных методов исследования использовали метод клиновидной дегидратации желчи, внутрибрюшного экссудата и сыворотки крови (у 40 больных), рентгеноспектральный и рентгеноструктурный микроанализ фаций указанных биологических жидкостей (по 10 исследований в каждой группе), исследование сыворотки крови на наличие онкогенов СА—19.9 и ракового эмбрионального антигена (у 37 больных). Критериями включения в группу исследования являлось: повышение уровня билирубина в сыворотке крови от 50 мкмоль/л до 250 мкмоль/л; критериями исключения: наличие в анамнезе вирусных гепатитов и хронических заболеваний печени. Мотивацией для такого выбора показателей билирубина послужило то, что данный уровень проявляется клинически, но еще не приводит к изменениям сыворотки крови, затрудняющим биохимические исследования, как более высокие его значения.
Схема обследования пациентов представлена на рис. 2.2.
Забор сыворотки крови осуществлялся в первые сутки пребывания больных в стационаре, забор желчи и внутрибрюшного экссудата (при его наличии в брюшной полости) - интраоперационно, либо из холедохостомы и страховых дренажей в первые сутки после операции. Все биологические жидкости подвергались центрифугированию в режиме 8 тысяч оборотов в минуту, в течение 10 минут. Через 1 час после центрифугирования супернатант в объеме 0,004 мл наносили на обезжиренное предметное стекло. Высушивание капли происходило в течение 12 часов при комнатной температуре с исключением контаминации, после чего полученные фации подвергались микрофотосъемке. Анализ изображений фаций проводили на морфометрической установке OLYMPUS в программе ImPro+. Анализ морфологической картины фаций включал в себя следующие структурные параметры: выраженность центральной, промежуточной и периферической зон фации, их ширину, площадь, однородность, расположение и форму кристаллов, целостность контуров фации, наличие маркеров патологии в краевой аморфной и/или центральной кристаллической зонах.
Исследование структуры фаций биологических жидкостей во вторичных электронах и распределение химических элементов в различных участках фаций выполняли на растровом электронном микроскопе S-3400N с рентгеновской энергодисперсионной приставкой для элементного микроанализа INCA ADD009 фирмы Oxford.
Образцы желчи готовили на предметных стеклах, с напылением алюминия по оригинальной методике (решение о выдаче патента на изобретение от 26.01.2010 по заявке № 2009100169 /14 ) с использованием специального устройства, состоящего из цилиндрической стальной платформы, в центре которой закреплен конический элемент (Рис 2.3).
Данное устройство создает радиальное магнитное поле, силовые линии которого направлены от центрального конусовидного элемента по радиусам к внешнему кольцевому магниту, установленному на цилиндрической стальной платформе. Величина магнитной индукции постоянного магнитного поля в зоне локализации высушиваемой капли составляет 0.06 Тл. Градиент поля составляет 0.01 Тл/мм. Для получения фации предметное стекло с желчью устанавливали на устройство так, чтобы центр высушиваемой капли проекционно соответствовал вершине конусовидного элемента. Продолжительность периода высыхания составляла 12 часов. Фации сыворотки крови и внутрибрюшного экссудата получали по стандартной методике.
Определение содержания элементов осуществляли при рабочем напряжении 10,0 кВ и токе электронного зонда 1.0 - 1,5 х 10 А. Время набора импульсов составляло 60 - 100 сек. Морфологию изучаемых объектов исследовали во вторичных электронах, а также использовали съемку в характеристическом рентгеновском излучении присутствующих элементов при увеличениях до х 150. При определении состава в качестве анализируемых линий были выбраны С К, О К, Na К, Mg К, А1 К, Si К, Р К, S К, С1 К, Са К, К К. Полученные значения интегральных интенсивностей в импульсах (энергия электромагнитного излучения) указанных линий рентгеновского характеристического спектра нормировали на 100. Представленные в работе данные о содержании анализируемых элементов приведены в весовых процентах.
Рентгеноспектральный и рентгеноструктурный микроанализ проводили в лаборатории электронной микроскопии кафедры физики твердого тела ПГУ (зав. каф. д.ф-м.н., проф. Волынцев А.Б., зав. лаб. Бачурихин В.П.) Для исследования уровня онкомаркеров в иммуноферментном анализе использовали наборы реагентов "СА 19-9-ИФА-Бест" и "РЭА-ИФА-Бест" ЗАО "Вектор-Бест" предназначенные для количественного определения данных онкомаркеров в сыворотке крови человека. В наборе "СА 19-9-ИФА Бест" применяется двустадийный сэндвич-вариант твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием двух моноклональных антител к разным антигенным детерминантам С А 19-9. Одно из антител иммобилизуется на подложку, а другое применяется в виде конъюгата с пероксидазой хрена. В наборе "РЭА-ИФА-Бест" используется метод твердофазного ИФА с использованием моноклональных антител к РЭА, иммобилизированных на внутренней поверхности лунок и поликлональными антителами к РЭА в виде конъюгата с пероксидазой хрена. Иммуноферментный анализ проводился на базе бактериологической лаборатории МУЗ ГКБ№2 (зав. лаб. Муц Т.Н. ).
Определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность морфологического анализа фаций БЖ, проведена сравнительная характеристика определения онкомаркеров сыворотки крови и морфологического анализа фаций БЖ по совпадению с гистологическим заключением.
При обработке полученных данных применяли методы описательной статистики. Компьютерную обработку статистических данных проводили с использованием стандартных пакетов программ MS « Access, 2007» «Excel, 2007» и Statistica 6.0. Различия между двумя независимыми группами определяли с помощью модуля непараметрической статистики с использованием критериев: критерий серий Вальда-Вольфовица (Wald-Wolfowitz Runs Test), U критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) и-двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov one-sample test). Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили по точному двустороннему критерию Фишера (Fisher exact р) и критерию X (Chi - square) по Пирсону. Статистически значимым считали различия при р 0,05.
Рентгеноспектральный и рентгеноструктурный анализ фаций биологических жидкостей
Госпитализация пациентов в клинику осуществляется с 15-летнего возраста. Учащиеся и студенты (до 20 лет) составили 1,23% (4).
При анализе внутригодовой помесячной динамики госпитализаций (за весь период наблюдений) было выявлено, что количество пациентов, нуждающихся в стационарном лечении в летние месяцы по сравнению с зимним периодом значимо не отличалось. Наибольшее число госпитализаций было зарегистрировано в январе, апреле и декабре.
Пациенты поступали как в экстренном - 286 человек (87,7%) , так и в плановом порядке - 40 человек (12,3%). Представляет интерес тот факт, что, среди больных, госпитализированных в плановом порядке, 21 человек (52,5%) отметил давность заболевания более суток. Таким образом, их госпитализация, расценивалась как поздняя (более 24 часов от начала заболевания). Всего, в этой группе пациентов, поздняя госпитализация зафиксирована у 231 человека (70,86%). Госпитализация пациентов осуществлялась на основании их направления ГССП - 202 человека (61.96%), поликлиниками города-41человек (12,57%), другими ЛПУ города - 22 человека (7,36%), включая Городскую инфекционную больницу №1, куда пациенты доставлялись для исключения вирусных гепатитов. Переводом из других отделений ГКБ№2, а также сотрудниками хирургических отделений стационара направлены 54 человека (16,56%). Самообращения зафиксированы в 7 случаях (2,15%).
По нозологической структуре пациенты были распределены следующим образом: холедохолитиаз в сочетании с калькулезным холециститом - 170 человек (52,1%), холедохолитиаз - 45человек (13,8%), холедохолитиаз, осложненный холангитом - 82 человека (25,2%») другие формы холелитиаза (куда вошли аномалии протоковой системы, билиодигестивные свищи и т.д.) - 25человек (7,7%) , изолированный стеноз БДС- 4 человека (1,2%») (рис.3.9).
Все пациенты, поступавшие в стационар, были обследованы в соответствии с требованиями медико-экономических стандартов.
В общем анализе крови повышение уровня лейкоцитов и палочкоядерныи сдвиг, как признак воспалительной реакции, выявлен лишь у 53,99 % больных.
У 43,56 % пациентов, даже при наличии клинических признаков холангита и/или деструктивных форм холецистита, эти показатели не выходили за пределы нормы (рассчитано с учетом норматива для Пермского Края до 8,0x109).
Состояние большинства пациентов на момент поступления в стационар отягощалось наличием механической или смешанной (механической и паренхиматозной желтухи) — 227 человек (69,63%). У пациентов с холестазом показатели общего билирубина варьировали от 50,00 мкмоль /л до 333 мкмоль/л и в среднем составили 86,49±3,31. В ряде случаев клиника желтухи носила транзиторный характер и ее явления купировались после проведенной консервативной терапии, включающей инфузионную, спазмолитическую и по показаниям - антибактериальную терапию. Кроме того биохимический анализ крови позволял выявить наличие синдрома цитолиза у 222 человек (68,1%). Показатели трансаминаз варьировали для аспартатаминотрансферразы до 1299 МЕ/л, для аланинаминотрансфееразы до 371 МЕ/л. Лабораторные показатели, характеризующие развитие печеночной недостаточности - гипопротеинемия и гипоальбуминемия выявлены у 150 пациентов (46,0%), а повышение непрямой фракции билирубина - у 154 пациентов (47,24%). У 10% пациентов отмечено повышение уровня креатинина.
При поступлении у 151 пациента исследован уровень диастазы мочи, как маркера острого панкреатита, он оказался повышен у 31 пациента (20,53%).
Данные УЗИ позволяют оценить наличие холелитиаза, получить данные о наличии протоковой гипертензии, наличии деструкции желчного пузыря за счет утолщения и расслоения его стенки. Возможность круглосуточного проведения УЗИ-исследований существует в стационаре с 2006 года, поэтому за период с 2003 по 2005 годы, ряд больных подвергался оперативному лечению в экстренном порядке без данных ультрасонографии, при наличии клинической картины деструктивного холецистита и перитонита. По данным анализа историй болезни — ультрасонографически холедохолитиаз был диагностирован в 101 случае из 297. Таким образом чувствительность метода для диагностики холедохолитиаза составила 34%. Фиброгастродуоденоскопия проведена 168 пациентам (51,53%) при которой оценивали состояние слизистой желудка и ДПК, наличие или отсутствие в ДНК желчи, а также исследовали зону БДС при планировании ЭРХПГ с папиллотомией. У 161 из 168 пациентов выявлены признаки гастрита или гастродуоденита, у 73 - дуоденогастральный рефлюкс, у 10 пациентов -косвенные признаки панкреатита.
Сравнительная оценка точности морфологического анализа фаций биологических жидкостей и определения онкомаркеров СА19.9 и РЭА в дифференциальной диагностике механической желтухи.
Пациентам, поступающим с невысоким уровнем гипербилирубинемии, при отсутствии симптомов деструкции желчного пузыря и перитонита считаем целесообразным проведение двухмоментной коррекции желчевыводящей системы. Первым этапом проводим ЭРХПГ с эндоскопической папиллотомией. В тех случаях, когда проведение ЭПТ является эффективным, производим лапароскопическую, либо MAS — холецистэктомию в отсроченном порядке. Критерием эффективности ЭПТ считаем снижение уровня билирубина и свободное оттекание контраста в ДНК на контрольном рентгеновском снимке. В случае выявления на ЭРХПГ конкрементов, превышающих по диаметру рассеченную папиллу, рекомендуем MAS—доступ, так как он позволяет провести холедохолитотомию и литоэкстракцию более эффективно, чем чем во время лапароскопического вмешательства.
В тех случаях, когда анатомические особенности большого дуоденального сосочка не позволяют провести ЭПТ, либо проведенная папиллотомия неэффективна, то вмешательство производим в экстренном порядке из MAS - доступа по описанной выше схеме.
Конверсия используется в случаях технических трудностей проведения малоинвазивных операций, если высок риск ятрогенного повреждения внутренних органов, либо при выявлении показаний к симультанной операции, требующей более широкого доступа.
У пациентов с механической желтухой злокачественного генеза первые шаги предлагаемого алгоритма в первую очередь направлены на проведение мероприятий, позволяющих уменьшить явления интоксикации и снизить риск последующего оперативного вмешательства. Обследование пациентов с помощью КТ или МРТ, считается одним из пунктов «золотого стандарта» при обследовании пациентов с механической желтухой злокачественного генеза, поскольку позволяют определить размеры и точную локализацию новообразования, глубину инвазии опухолевого процесса, его распространенность на сосуды забрюшинного пространства и соседние органы. Однако вышеуказанные методы до сих пор доступны не во всех лечебных учреждениях. В связи с этим, в предлагаемый алгоритм данные исследования включены в качестве желательного этапа обследования.
Повышение показателей билирубина выше 150 ммоль/л считаем показанием для наружного дренирования желчевыводящих путей для разгрузки билиарного тракта. Проведение чрескожных чреспеченочных вмешательств в нашей клинике ограничено, что связано, как с отсутствием самостоятельной рентгенологической операционной и пункционных систем, так и высоким риском развития кровотечения при гипербилирубинемии тяжелой степени, когда нарушается образование факторов свертывания крови. В связи с этим, как правило, осуществляем декомпрессию с помощью лапароскопической холецистостомии, петлевой или транспеченочной методикой, с одновременной ревизией орагнов брюшной полости, оценкой распространенности процесса, определением наличия или отстутствия метастазов, эвакуацией асцитической жидкости при ее наличии в большом количестве. Наложение холецистостомы позволяет провести фистулографию для определения уровня препятствия желчеоттоку; при наличии изменений в поджелудочной железе оценить степень сдавления интрапанкреатической части протока; дает возможность провести оценку желчеобразующей функции печени, купировать симптомы холангита. Кроме того, наружное дренирование, в отличие от внутреннего, позволяет проводить декомпрессию билиарного тракта дозировано, что позволяет избежать грубых изменений внутрипеченочной гемодинамики, синдрома кишечной диспепсии.
В последовательность действий нами введено исследование желчи, полученной из стомы, методом кристаллографии. Анализ фаций желчи позволяет подтвердить злокачественный генез механической желтухи, а в случае наложения холецистостомы в первые сутки пребывания пациента в стационаре, получить предварительную информацию о генезе желтухи, не дожидаясь результатов ультразвукового исследования и компьютерной томографии, поскольку фации желчи пригодны для анализа спустя 12 часов, после их получения.
В совокупности, полученные данные в подавляющем большинстве случаев позволяют установить точный диагноз и определить показания к малоинвазивному или традиционному хирургическому вмешательству.
Применение компьютерной томографии и магнитно-резонансной холангиографии в обязательном порядке считаем показанными в случае сомнительных данных, а также при подозрении на первичное поражение печени. Проведение морфологического анализа фаций биологических жидкостей позволило доказать, что в ряде случаев возможно отказаться от проведения таких сложных и дорогостоящих методов диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография.
На основании полученной информации выставляются показания к тому или иному виду вмешательства.
Вид радикального или паллиативного вмешательства выбирается индивидуально, с учетом распространенности процесса, локализации опухоли и ее гистологического типа. Выявление во время лапароскопии признаков генерализации опухолевого процесса позволяет отказаться от срединной лапаротомии и наложить билиодигестивный анастомоз из MAS-доступа, что является более щадящим методом и позволяет пациенту легче перенести оперативное вмешательство, уменьшить операционный риск и снизить сроки пребывания больного в стационаре. При наличии возможности может быть рекомендовано проведение антеградного эндобилиарного вмешательства.
