Введение к работе
Актуальность
Механическая желтуха (МЖ) до настоящего времени остаётся одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Актуальность проблемы обусловлено неуклонным ростом числа больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны и связана с тем, что от 62,5 до 68% больных поступают в поздние сроки от начала заболевания, что в свою очередь приводит к глубоким расстройствам функциональной деятельности основных органов и систем [Б.Р. Гельфанд., с соавт., 1998; Г.И. Синенченко., 2004; Ш.И. Каримов., с соавт., 2003., 2011; В.К. Гостищев., с соавт., 2011; Э.И. Гальперин., с соавт., 2009., 2011; Ф.Г. Назыров с соавт., 2011; D.B. Hishaw., 1997; Y.L. Ponsky et.al., 2000].
В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении больных с МЖ, проявляющиеся в некотором снижении летальности [А.М. Шулутко., с соавт., 1999., 2011; Б.С. Брискин., 2003; Х.А. Акилов., с соавт., 2005; Э.В. Луцевич., с соавт., 2006; М.Б. Гадаборшев., 2009].
Однако в целом проблему нельзя считать решенной. В значительной степени это обусловлено сложностью патогенеза этого заболевания, в основе которого лежит прогрессирующая эндогенная интоксикация (ЭИ) с развитием системного воспаления и в конечном итоге полиорганной недостаточности (ПОН). Летальность по данным ряда авторов достигает 10-45%, а при ПОН – 60-80% [А.М. Шулутко., 1990., 1999; Э.И. Гальперин., с соавт., 1999., 2011; С.С. Харнас., с соавт., 2003; Ф.Н. Ильченко., с соавт., 2010; K. Bescer et.al., 1997].
При прогрессирующей и тяжелой ЭИ возникает необходимость применения методов эфферентной терапии. Использование современных экстракорпоральных методов детоксикации ограничено общеизвест-ными недостатками: они не является физиологичными; имеют свои определенные показания; требуют введению и приводит к удалению большого объема жидкостей; приводит к потерю белков и электролитов; приводит к разрушению форменных элементов крови; требуют довольно сложного и дорогостоящего инструментального вмешательства. Поскольку основная масса среди больных с МЖ являются лица пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями, что применение современных экстракорпоральных методов детоксикации организма часто ограничено и/или противо-показано [Н.А. Беляков., 1991; А.Р. Гутникова., и соавт., 1992., 2002; Д.Е. Волков., 2002; Х.Т. Мусашайхов., с соавт., 2004; Б.С. Брискин., с соавт., 2005., 2008; М.Д. Дибиров., с соавт., 2009; А.Г. Гринцов., с соавт., 2009].
Исходя из этого, особенно актуальным является вопрос поиска и внедрения неинвазивных методов детоксикации, коррекции метаболических и оксидативных расстройств, не имеющих противопоказаний и осложнений в результате их применения.
Накопление в организме токсических продуктов нарушенного метаболизма, бактериальных токсинов и билирубинемия при МЖ приводит активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При этом развивается деструкция мембран клеточных и субклеточных структур печени и инициируется целый каскад патологических процессов, влияющих на функции жизненно-важных систем организма [Н.А. Беляков., с соавт., 1991., 2005; Ю.А. Владимиров., с соавт., 2000., 2005; В.В. Скворцов., 2003; С.М. Чудных., с соавт., 2005; М.П. Толстых., с соавт., 2007; G. Poli., et.al., 2004; A.M. James., et.al., 2004].
До настоящего времени остаётся недостаточно изученными и дискутабельными, какие препараты следует применять при МЖ для коррекции процессов липопероксидации. Вместе с тем, не изучены и не проведены сравнительные оценки эффективности сочетанного применения метода энтеросорбции (ЭС) и антиоксидантной терапии (АОТ) с препаратами флавоноидных соединений. Не изучены взаимодействие этих методов на клиническое течение заболевания, на течение пред- и послеоперационного периода и ряд патогенетически значимых звеньев МЖ неопухолевого генеза.
В связи с этим при МЖ неопухолевого генеза наряду с восстановлением пассажа желчи целесообразно проводить комплекс мер по детоксикации организма в сочетании с антиоксидантной терапией.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза путём включения в комплекс лечебных мероприятий метода энтеросорбции и антиоксидантной терапии.
Задачи исследования:
Оценить уровень ЭИ и концентрации продуктов ПОЛ в крови у больных с МЖ неопухолевого генеза и его влияние на развитие ПОН.
Изучить эффективность метода ЭС и АОТ для снижения ЭИ и продуктов липопероксидации, коррекции метаболических и биохимических нарушений на фоне традиционной и этапной миниинвазивной хирургической тактики лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.
Патогенетическое обоснование применения метода ЭС и АОТ в сочетании с этапными миниинвазивными лечебными мероприятиями у больных с МЖ неопухолевого генеза.
Разработать и апробировать методику сочетанного применения ЭС с АОТ, а также определить рациональные дозировки и сроки предложенного лечебного алгоритма у данного контингента больных.
Научная новизна исследования
Изучена эффективность метода ЭС с использованием углеродного энтеросорбента – АУ-К с целью детоксикации организма в комплексном лечении больных с МЖ неопухолевого генеза.
С целью АОТ у больных с МЖ неопухолевого генеза применен флавоноидный препарат протефлазид и изучено его влияние на основные показатели ЭИ и липопероксидации.
Изучена и проведена сравнительная оценка эффективности метода ЭС и АОТ в раздельном и в сочетанном аспекте на фоне традиционной и этапной миниинвазивной хирургической тактики лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.
Патогенетически обоснована целесообразность применение метода ЭС и АОТ в сочетании с этапной миниинвазивной лечебной тактики с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей для детоксикации и коррекции процессов липопероксидации при МЖ неопухолевого генеза.
Практическая значимость исследования
ЭС в сочетании с АОТ в комплексе этапных миниинвазивных лечебных мероприятий позволяет эффективно снизить уровень ЭИ и продуктов ПОЛ в крови, число послеоперационных осложнений и ПОН у больных с МЖ неопухолевого генеза.
ЭС и АОТ в комплексном лечении больных с МЖ неопухолевого генеза могут быть рекомендована для широкого применения в клинической практике для эффективной детоксикации и коррекции синдрома пероксидации.
Внедрение результатов в практику
Материалы данного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней 6-7 курса с курсом анестезиологии-реаниматологии и урологии, на кафедре общей хирургии с курсом хирургических болезней и военно-полевой хирургии АндГосМИ МЗ РУз.
Результаты исследований внедрены в практику 2-ой и 3-ей хирургических отделений клиники АндГосМИ и хирургического отделения Центральной больницы города Андижана РУз.
Основные положения, выносимые на защиту:
Лечение больных с МЖ неопухолевого генеза требует комплексного воздействия, включающего устранение причин обтурации и восстановление пассажа желчи, стабилизацию биомембран, устранение ЭИ, а также коррекцию нарушений антиоксидантной защиты. Всем этим требованиям в полной мере отвечает комплексная этапная миниинвазивная хирургическая лечебная тактика в сочетании с ЭС и АОТ.
Традиционная хирургическая лечебная тактика при неопухолевой МЖ не приводит к эффективному снижению уровня ЭИ и свободно-радикальных реакций, поэтому сочетанное применение ЭС и АОТ наряду этапных миниинвазивных хирургических вмешательств приводит к более быстрому купированию эндотоксикоза и синдрома пероксидации.
Разработанная методика сочетанного применения ЭС и АОТ в комплексе этапных миниинвазивных лечебных мероприятий взаимно дополняя друг друга, способствует эффективной коррекции ЭИ, нормализации уровня продуктов липопероксидации, снижению число полиорганных дисфункций, а также более благоприятному течению раннего послеоперационного периода со снижением осложнений, тем самым позволяет улучшить результаты лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.
Личный вклад автора. Автор лично осуществлял курацию больных до и после операции. Принимал непосредственное участие в открытых и миниинвазивных операциях в роли ассистента и оператора. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в научных публикациях.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» посвященной 50-летию АндГосМИ (Андижан, 2006г.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины» (Бухара, 2006г.); Международной научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» посвященной памяти академика В. Фролькиса (Киев, 2006г); научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализи-рованной хирургии» посвященной памяти академика АН РУз и РАМН У.А. Арипова (Ташкент, 2007г.); Республиканской научно-практической конференции «Молодые ученые – практическому здравоохра-нению» (Ташкент, 2008г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России»: «Инновационные технологии в лазерной медицины» (Москва, 2011г.); XVIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», посвященной памяти академика РАМН В.Д. Федорова (Москва, 2011г.).
Тема «Энтеросорбция и антиоксидантная терапия в комплексном лечении механической желтухи неопухолевого генеза» является фрагментом плановой работы АндГосМИ. Номер Государственной регистрации – 02.9.10020452. Тема утверждена на Научном Совете по хирургии отдела по координации научно-исследовательской деятельности МЗ РУз (протокол №17 от 14.12.2009 г.) и на Ученом Совете АндГосМИ МЗ РУз (протокол № 4 от 30.12.2009 г.). Тема диссертационной работы объявлена в журнале «Бюллетень» ВАК (от 2010. - № 2. - С. 166.) при Кабинете Министров РУз.
Диссертация апробирована на: заседании кафедры хирургических болезней 6-7 курса с курсом анестезиологии-реаниматологии и урологии АндГосМИ 17 октября 2011 года; межкафедральном научном семинаре с участием проблемной комиссии по «Гастроэнтерологии» АндГосМИ 21 октября 2011 года; научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ 9 ноября 2011 года.
Публикации результатов исследования
По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 1 в научном журнале рекомендованным ВАК РУз. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 250 источник, в том числе 191 из стран СНГ и 59 из стран дальнего зарубежья.
