Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Печеночная недостаточность при механической желтухе неопухолевого генеза: современные представления о патогенезе, методы терапии, применение низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитотерапии в комплексномлечении. (Обзор литературы) 15
1.1. Механическая желтуха неопухолевого генеза: этиология, некоторые аспекты патогенеза 15
1.2. Печеночная недостаточность при холестазе: механизмы развития, морфологические, гемодинамические и функциональные изменения в печени. Классификация печеночной недостаточности 22
1.3. Методы профилактики и лечения печеночной недостаточности при механической желтухе в хирургической клинике 35
1.4. Применение низкоинтенсивных лазеров и магнитной индукции в хирургической гепатологии 40
1.4.1. Механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения и магнито-лазерной терапии 41
1.4.2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных механической желтухой 50
ГЛАВА 2. Характеристика экспериментальных и клинических наблюдений и методов исследования 58
2.1. Описание групп экспериментальных животных 58
2.1.1. Описание примененных методик при экспериментальных исследованиях 59
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2.1. Тактика ведения больных с обтурационным холестазом. Критерии определения степени тяжести печеночной недостаточности 65
2.2.2. Характеристика клинических групп 70
2.2.3. Методики МИЛ-терапии в клинике 72
2.3. Методы исследований в эксперименте и клинике 82
2.3.1. Методы лабороторной диагностики в эксперименте и клинике 82
2.4. Аппаратура для проведения МИЛ-терапиии 92
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 99
3.1. Нарушения морфофункционального состояния печени при холестазе механической природы 99
3.2. Экспериментальное обоснование применения МИЛ-терапии при обтурационном холестазе доброкачественной этиологии после декомпрессии ПО
3.2.1. Изучение динамики морфологической картины печеночной паренхимы после декомпрессии в экспериментальных группах животных 111
3.2.2. Изучение динамики показателей функционального состояния печени после декомпрессии в экспериментальных группаъ
3.2.3. Ииртаїшк..динамики...показателей...эндогенной...интоксикации...и.окислительного стресса после декомпрессии в экспериментальных группах животных 126
ГЛАВА 4. Изучение динамики показателей эндогенной интоксикации и окислительного стресса у пациентов с печеночной недо статочностью различной степени тяжести, определение сроков окончательной хирургической коррекции после малоинвазивной декомпрессии 132
4.1. Динамика показателей эндогенной интоксикации 133
4.2. Динамика показателей окислительного стресса 138
ГЛАВА 5. Изучение эффективности чрескожной мил-терапии у больных с печеночной недостаточностью на фоне обтурационного хо лестаза доброкачественной этиологии 147
5.1 Чрескожная МИЛ-терапия у больных с исходной легкой степенью печеночной недостаточности 147
5.1.1. Основные биохимические показатели 148
5.1.2. Динамика показателей ЭИ и ОС 152
5.2 Чрескожная МИЛ-терапия у больных с исходной средней степенью печеночной недостаточности 157
5.2.1. Основные биохимические показатели 158
5.2.2. Показатели ЭИ и ОС 162
5.3 Чрескожная МИЛ-терапия у больных с исходной тяжелой степенью печеночной недостаточности 168
5.3.1. Биохимические показатели 168
5.3.2. Показатели ЭС и ОС 174
5.4 Клиническая оценка эффективности чрескожной МИЛ-терапии у пациентов с различной исходной степенью тяжести печеночной недостаточности 179
ГЛАВА 6. Изучение эффективности интракорпоральной мил-терапии у больных с печеночной недостатосностью на фоне обтура ционного холестаза доброкачественной этиологии стр 186
6.1 Интракорпоральная МИЛ-терапия у больных с исходной легкой степенью печеночной недостатоности 187
6.1.1. Основные биохимические показатели 187
6.1.2. Динамика показателей показателей ЭИ и ОС 189
6.2 Интракорпоральная МИЛ-терапия у больных с исходной средней степенью печеночной недостаточности 192
6.2.1. Основные биохимические покаатели 192 5
6.2.2. Динамика показателей ЭИ и ОС 197
6.3 Изучение влияния интаркорпоральной МРЇЛ-терапии на реологичесике свойства желчи 201
6.3.1. Исследование количества вьщеляемой желчи по наружному дренажу холедоха в послеоперационном периоду 206
6.4 Клиническая оценка эффективности интракорпоральной МИЛ терапии 209
Заключение 213
Выводы 249
Практические рекомендации 252
Указатель литературы
- Печеночная недостаточность при холестазе: механизмы развития, морфологические, гемодинамические и функциональные изменения в печени. Классификация печеночной недостаточности
- Описание примененных методик при экспериментальных исследованиях
- Изучение динамики морфологической картины печеночной паренхимы после декомпрессии в экспериментальных группах животных
- Интракорпоральная МИЛ-терапия у больных с исходной средней степенью печеночной недостаточности
Печеночная недостаточность при холестазе: механизмы развития, морфологические, гемодинамические и функциональные изменения в печени. Классификация печеночной недостаточности
Несмотря на наличие полиэтиологических факторов, вызывающих обтурацию желчных путей, механизмы развития патологического процесса при механической желтухе носят одинаково сложный характер.
Развитие патологических процессов в желчевыводящих протоках, БДС, поджелудочной железе и 12 п.к. приводит к нарушению пассажа желчи в кишечник, что вызывает повышение гидростатического давления в желчных протоках - желчную гипертензию. В связи с повышением давления в протоках, расширяются внутрипеченочные желчные ходы и желчные капилляры, вплоть до их разрыва и попадания желчи в паренхиму печени (И.М.Алиев, 1989; Б.С. Брискин, 1996; В.А.Петухов с соавт., 1998; Е.И.Асташев, 2000; Давыдов А.А. с соавт., 2003; M.G.Saar et all., 1984). Исследованиями А.Т.Лидского (1968г.) показано, что при полной закупорке общего желчного протока, желчь значительно растягивает внутрипеченочные протоки и мельчайшие ходы долек, при этом происходит надрыв в проточках. При этом печень не прекращает выработки компонентов желчи в течение длительного времени. Нарушение пассажа желчи, утолщение стенок желчных протоков являются предрасполагающими факторами для развития холангита (И.М.Алиев, 1989; Э.И.Гальперин с соавт., 1993; А.С.Ермолов, 1993; А.Д.Лелянов, 1997; А.И.Асташев, 2000; Топчиашвили З.А. с соавт., 2003; Чехачев A.M., 21)Шції(пофлеАц&09&$шечник желчи, выполняющей важную роль в процессе пищеварения и всасывании многих продуктов, прежде всего жиров, ведет к дальнейшему нарушению белкового, жирового и углеводного обмена (В.И.Зубков с соавт., 1977; А.С.Коган с соавт., 1987; T.Petrila et al, 1975). Часто в патологический процесс вовлекается и поджелудочная железа, что усугубляет нарушение процессов пищеварения (В.В.Виноградов с соавт., 1971; А.С.Коган с соавт., 1987; Чехачев А.В., 2003; Давыдов А.А. с соавт., 2003).
В настоящее время считается, что центральную роль в патогенезе механической желтухи играют процессы неконтролируемой активации ПОЛ с нарушением равновесия между прооксидантными и антиоксидантными системами организма с угнетением активности ферментов антиперекисной защиты, а также расстройства органной и местной гемодинамики (Е.Б.Петухов, 1990; Е.Л.Янин, 1995; Н.В.Рухлада, 1996; С.Ю.Ермолов, 1997; А.В.Гейниц с соавт., 2001).
Как показали исследования Е. Ohlson et al (1970, 1972) при развитии механической желтухи происходит образование артериокавальных и протокавальных анастомозов, по которым происходит сброс притекающей к печени крови. Это вызывает, по мнению авторов, гипоксию печеночной ткани, несмотря на значительное усиление артериального компонента в синусоидальной крови. Э.И.Гальперин с соавт. (1998) в своих исследованиях отмечает, что при рентгеновском исследовании определяется выраженное нарушение артериального кровотока, появление аваскулярных зон. В связи с этим происходят глубокие нарушения в гемодинамических показателях печени, а сдавление мельчайших сосудов расширенными желчными ходами приводит к уменьшению сосудистого объема печени, прежде всего за счет портальной системы. Микрогемоциркуляторные нарушения портального русла ведут к уменьшению объема поступающей венозной крови, а также скорости печеночного кровотока в 2,0-2,5 раза (И.М.Алиев 1989, Э.И.Гальперин с соавт. 1999; Давыдов А.А. с соавт., 2003; D.Gustsingt et al, 1981; A.S.Demets et al, 1985; M.Schein, 1994).
По результатам исследования А. И. Краковского (1983г.), у больных с хо-лестазом еще в ранние сроки при удовлетворительном общем состоянии и незначительно нарушенных показателях функциональных печеночных проб обнаруживается, с одной стороны, стимуляция процессов ПОЛ, с другой - разобщение процессов окислительного фосфорилирования на фо 18 не снижения внутрипеченочного кровотока. В дальнейшем в печени при холестазе происходят глубокие качественные нарушения тканевого дыхания, связанные с изменением процессов окислительного фософрилирова-ния и ПОЛ. Эти процессы, в свою очередь стимулируют тканевое дыхание и усиливают внешнее потребление кислорода средами печени. Таким образом, на фоне снижения внутрипеченочного кровотока, развивающегося при холестазе, наблюдается усиление процессов ПОЛ (А.И.Краковский, 1983; А.А.Коваленко, 1994; Е.Г.Мачулин, 2000).
В большинстве клинических и экспериментальных исследований отмечена избыточная активация ПОЛ при МЖ с накоплением продуктов ПОЛ - ДК, МДА в печени, желчи и сыворотке крови (И.М.Алиев, 1989; Е.И.Асташев, 2000; А.В.Гейниц с соавт., 2004). Причиной неконтролируемой активации ПОЛ и развития деструктивных процессов в печени при холестазе механической природы считается проявление токсического действие на гепатоциты компонентов застойной желчи, и, прежде всего желчных кислот — солей холевой, диоксихолевой, ксенодиоксихолевой и литохолевой кислот (Ю.М.Дедерер с соавт., 1990; Patrick Т. Roughneen at all, 1988; L.J.Dahm et all., 1988; Kullak Ublick G.A., 2(Шт фация внепеченочных желчных протоков приводит к нарушению эн-терогепатической циркуляции желчных кислот и проникновению их в общий кровоток. Желчные кислоты вследствие своей молекулярной специфичности оказывают токсическое действие на многие органы. Особо важное значение имеет высокая гепатотоксичность желчных кислот в способности разрушать липидные мембраны клеток и субклеточны структуры. Так, по данным исследования Hino А. (2001г.), гидрофобные желчные кислоты вызывают образование АФК, активизацию ПОЛ вследствие повреждения митохондриальных функций. Определенную роль в развитии комплекса патологических синдромов при МЖ играет гипербилирубинемия. В.И.Витлин (1973) считает, что чем выше концентрация билирубина, тем сильнее угнетается дыхание и окислительное фосфолирование митохонд 19 рий, что обусловлено прямым токсическим действием билирубина. В силу своей липофилыюсти билирубин обладает выраженной способностью проникать внутрь клеток органов и, взаимодействуя с фосфолипидами мембран, ведет к их набуханию и нарушению транспорта ионов, вследствие этого даже незначительное повышение билирубина в крови отрицательно сказывается на организм в целом.
Описание примененных методик при экспериментальных исследованиях
Они выражаются в усилении ферментативной активности, активации ПОЛ, усилении синтеза белка. После 14 сеансов облучения биохимические показатели стабилизируются, что можно объяснить адаптационными проявлениями печеночной ткани на лазерное воздействие. По данным других исследователей монохромный красный свет в эксперименте при воздействии на интактную печень повышает активность каталазы, способствует усилению образования АТФ в митохондриях, стимулирует синтез гликогена в печени (В.М.Инюшин, 1987; Ф.А.Ильхамов с соавт., 1990; Елесеенко, 2000).
На основании проведенных исследований наиболее оптимальным видом низкоинтенсивного лазерного излучения для непосредственного воздействия на печеночную паренхиму следует признать полупроводниковый ИК-лазер, в сочетании с постоянным магнитным пМшрфологическими исследованиями показано, что при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения на печень на фоне продолжающегося холестаза отмечается улучшение гистологических и электронно-микроскопических показателей функций гепатоцитов и других клеточных и стромальных элементов печеночной паренхимы (И.М.Алиев, 1989; Ш.Н.Артыков, 1992; А.А.Коваленко, 1994; Б.С.Брискин, 1995; А.В.Гейниц, 2004). На фоне применения МЛТ нивелировались дистрофические изменения в основном за счет уменьшения отека, восстанавливалась трабекуляр-ная и дольчатая структура печени. Несмотря на сохранность отдельных некротических очагов, в основной массе гепатоциты были функционально активными, усиливались регенераторные процессы (И.М.Алиев, 1989; Б.С.Брискин, 1995), улучшалось кровообращение (Ш.Н.Артыков, 1992). При эксперименте исследование биохимических показателей выявило, что на фоне НИЛИ, несмотря на сохраняющийся блок оттока желчи, уменьшаются проявления холестатического и цитолитического синдромов, как в печени, так и в крови снижаются уровни общего билирубина, уменьшается активность специфических печеночных ферментов (И.М.Алиев, 1989; И.Н.Чернявский, 1992; А.А.Коваленко, 1994; А.В.Максименков, 2003).
Исследование функциональной морфологии печени после восстановления проходимости холедоха в эксперимент показало, что, после 5 сеансов МЛТ отмечено выраженное усиление регенераторных процессов за счет собственной пролиферации гепатоцитов и уменьшение соединительнотканных элементов. После декомпрессии МЛТ способствует более интенсивному снижению билирубина, активности ферментов, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса и активизации функции печени, после 7 сеансов отмечается нормализации данных показателей (И.М.Алиев, 1989; Е.И.Асташев, 2002). У облученных животных белковосинтетическая и мочевинообразовательная функция печени не снижались значительно, что свидетельствовало о сохранении процессов синтеза в гепатоцитах на высоком уровне и уменьшении явлений печеночно-клеточной недостаточности (И.Н.Чернявский, 1992; ЕПЬ.сАаедшінв5е26й2)іериментальньіе исследования достоверно доказывают эффективность применения лазерного излучения при обтурационном холестазе и обосновывают его применение в клинике.
Клинические исследования по применению лазерного излучения в комплексной терапии обтурационного холестаза, характеризуются использованием различных видов лазерного излучения и разнообразием методов оценки его эффективности. В клинических работах использовалось 2 вида низкоинтенсивного лазерного излучения — ВЛОК гелий-неоновым лазером и чрескожное облучение печени ИК-полупроводниковым лазером (во многих работах в сочетании с магнитотерапией — МЛТ). Лазеротерапия проводилась на фоне проведения базисной терапии, как в предоперационном периоде, так и после разрешения блока оттока желчи. По результатам клинических исследований эффективность ВЛОК и чре-скожное облучение печени ИК-лазером в послеоперационном периоде (после разрешения блока) не вызывает сомнений. МЛТ, как и ВЛОК, а также сочетание этих методов лазеротерапии после декомпрессии оказывает положительный лечебный эффект. Отмечается более быстрое разрешение желтухи, снижение уровня билирубина, ферментов АлАТ, АсАТ, ЩФ, улучшается функциональная активность печени и показатели периферической крови. Выявлено достоверное улучшение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. В результате уменьшается количество послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода и летальность (И.М.Алиев, 1989; А.З.Ахмедов, 1991; И.Н.Чернявский, 1992; А.А.Коваленко, 1994; Б.С.Брискин, 1995; А.М.Липченко, 1995; А.В.Максименков с соавт., 2004; АЗВіЛшйіІіЩ.2004 )авт. (1989г.) использовал ВЛОК в послеоперационном периоде. В результате отмечено восстановление функциональной активности печени, стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Ахмедовым А.З (1991г.) на фоне ВЛОК в послеоперационном периоде отмечено увеличение количества отделяемой желчи по дренажу, улучшение поглотительно-выделительной функции печени. После квантовой гемотерапии у 92.3% больных снизились до нормы показатели билирубина, мочевины, азота мочевины, креатинина, что говорит об улучшении обезвреживающей и выделительной функций печени. Наиболее выраженный эффект получен у больных с длительной желтухой. Результатом явилось уменьшение количества послеоперационных осложнений — с 35.5% до 16.7%, прежде всего, прогрессирования ПН, снижение летальности с 10.53% до 3.66%.
Изучение динамики морфологической картины печеночной паренхимы после декомпрессии в экспериментальных группах животных
Как при экспериментальных исследованиях, так и в клинике мы пользовались практически единым набором лабораторных исследований. Для решения поставленных задач проводился комплекс исследований, направленных, прежде всего на оценку морфофункционального состояния печени, также, с учетом современных взглядов на патогенез холестаза, направленных на изучение степени выраженности эндогенной интоксикации и окислительного стресса.
В анализах крови проводилось изучение динамики стандартных биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние пенениЛоказатели холестаза: общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), у -глутамилтранспептидаза (ГТТП) 2. Показатели цитолиза: аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрасфераза (АсАТ) 3. Показатели печеночно-клеточной недостаточности и иммуновоспалительный сидром: общий белок и белковые фракции. Также проводилась изучение уровня показателей, характеризующих степень выраженности: 1. Эндогенной интоксикации: молекулы средней массы, парамецийный тест. 2. Окислительного стресса: малоновый диальдегид, каталаза, Sh-группы белков плазмы крови. Концентрацию билирубина определяли по методике Ендрашика-Клеггорна-Гроффа. Трансаминазы (АлАТ, АсАТ) определяли стандартными методиками с использованием сопряженных ферментативных реакций (малатдегидрогеназу при определении аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы при определении алашшаминотрансферазы). Определение белковых фракций, ЩФ и ГГТП определяли унифицированными стандартными методами. Уровень общего белка и его фракций определяли методом фиксированного электрофореза в полиакриловом геле по Davis. При проведении анализов использовали диагностические наборы фирмы "DiaSys" (Германия). Нормативные показатели вышеописанных показателей в клинике являются общепринятыми. Для экспериментальных исследований за норму взяты средние показатели у интактных животных, что отражено в таблице №15.
Определение маркеров эндогенной интоксикации.
Уровень СМ в эксперименте определяли по методике Дмитриева А.А.. К 1 мл сыворотки крови добавляли по каплям 0.5 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты, перемешивали и через 15 минут центрифугировали при 3000 об/мин 30 минут на центрифуге ОПН-8 (Россия). Надосадочную жидкость разводили в 10 раз (0.5 мл надосадочной жидкости вносили в пробирку с 4.5 мл дистиллированной водой). Определяли оптическую плотность при длине волны 245 нм на спектрофотометре СФ-46. Нормальные значения отражены в таблице №1 клинической части работы содержание СМ проводили по методике Рябова Г.А., Азизова Ю.М., Картусовой Л.Н. (1985г.), что давало более широкое представление о степени выраженности ЭИ и качественном составе СМ. В центрифужную пробирку помещали 2 мл сыворотки крови и добавляли 1 мл 10% раствора хлорной кислоты (НСЮД Образующуюся суспензию тщательно перемешивали и отстаивали 15 минут для полного осаждения. После этого смесь центрифугировали в течении 15 минут при 6000 об/мин на центрифуге ОПН-8 (Россия) и с помощью пипетки отбирали супернатант. Полученный супернатант разбавляли в 10 раз и определяли величину оптической плотности при длине волны 255 нм и 280 нм на спектрофотометре СФ-26 против дистиллированной воды. Нормативные значения составляли CMD28o До 0.4 +/-0.02 Ед.опт.плотн., СМШ55 ДО 0,2 +/-0.01 Ед.опт.плотн., соотношение R (CMD255 /CMD28o) - 0.5-0.6 усл.ед. Парамецийный тест проводили на основании методики определения токсичности при помощи парамеций, предложенного B.C. Генесом с соавт. 1958 г. Для анализа использовали чистую линию Paramecium caudatum, выращенную в настое стебля. Во время исследований с простейшими соблюдали тождественность в отношении освещенности, температуры, числа особей инфузорий и возраста культуры. На предметное стекло наносили 0.01 мл плазы и равный объем взвеси, содержащей от 8 до 10 парамеций, что достигалось соответствующим разведением питательной среды, в которой парамеции культивировались. Обе капли тщательно смешивали. По секундомеру под микроскопом определяли время гибели простейших. Каждый образец исследовали 3 раза и использовали средний результат. Нормальные значения в клинике 23.46±2.24 мин., в эксперименте 19.2±2.34 мин. Определение маркеров окислительного стресса.
Содержание МДА определяли по методике Mihara М., Unhiyama М. (1978г.). К 3 мл 1% раствора Н3РО4 мы добавляли 0.5 мл плазмы крови, перемешивали, вводили 1 мл 0.6% водного раствора тиобарбитуровой кислоты. Смесь перемешивали и инкубировали пробы 60 минут в кипящей водяной бане. При наличии в анализируемой пробе МДА в процессе инкубации развивалось розовое окрашивание. После охлаждения в пробы вводили 4 мл н-бутилового спирта и тщательно перемешивали для полной экстракции окрашенного аддукта. Разделение водной и органической фазы осуществляли с помощью центрифугирования в течение 10 минут при 3000 об/мин на центрифуге ОПН-3 (Россия). Верхний бу-танольный слой с помощью пипетки переносили в кювету спектрометра СФ-46 и измеряли оптическую плотность при длине волны 532 нм. Для каждого анализируемого образца в качестве контрольной пробы проводили вышеизложенную процедуру в отсутствие тиобарбитуровой кислоты. Содержание МДА выражали в мкмолях/л, используя коэффициент экстинции аддукта с тиобарбитуровой кислотой и учитывая разбавление пробы в процессе выполнения анализа. Нормативные значения МДА в клинике 1.888±0.421 мкМ., в эксперименте -2.08+0.65 мкМ.
Интракорпоральная МИЛ-терапия у больных с исходной средней степенью печеночной недостаточности
При исследовании динамики АсАТ и АлАТ, являющимися маркерами цитолиза, отмечено снижение уровня этих показателей после декомпрессии во всех исследуемых группах животных. Значимых различий в темпах снижения уровня АсАТ в экспериментальных группах за время наблюдения не выявлено. На 10 сутки после декомпрессии уровень АсАТ оставался статистически достоверно повышенным в контрольной и 1 основной группе на 109.1% и 63.6% соответственно (р 0.011 для контрольной и р 0.033 для 1 основной групп). Уровень АсАТ во 2 основной группе на 10 сутки после декомпрессии составил 0.15±0.094, что не имеет достоверной разницы (р 0.1) с уровнем значений у интактных животных. Темпы снижения уровня АлАТ различались в группах. В 1 и 2 основной группах на 7 и 10 сутки после декомпрессии уровень этого показателя был достоверно ниже значений в контрольной группе. На 10 сутки только во 2 основной группе уровень АлАТ достоверно не превышал значений интактных животных (р 0.1). В контрольной и 1 основной группах в этот период уровень АлАТ достоверно отличался от значений интактных животных (р 0.00 в обеих группах) и оставался повышенным на 262.5% и 137.5% соответственно.
На рисунке №36 отображена динамика коэффициента де Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ, у интактных животных 1.37±0.054) после декомпрессии в исследуемых группах животных. Как видно, только во 2 основной группе после декомпрессии отмечена тенденция к нормализации соотношения (на 10 сутки соотношение составило 1.35±0.083). В контрольной и 1 основной группах, не смотря на устранение блока оттока желчи, после декомпрессии отмечалось дальнейшее снижение уровня коэффициента де Ритиса, что косвенно свидетельствует о прогрессировании повреждении печени не смотря на проводимую терапию. В контрольной группе отмечались статистически не достоверные колебание уровня этого показателя, и на 10 сутки, не смотря на снижение уровня абсолютных значений АсАТ и АлАТ, уровень их соотношения сохранялся сниженным до 0.79+0.104. В 1 основной группе на фоне проводимой чрескожной МИЛ-терапии восстановление уровня показателя отмечалось с 3 суток после декомпрессии и к 10 суткам постепенно достигло уровня 0.95±0.076.
126 При изучении динамики изменения уровня белковых фракций сыворотки крови собак после декомпрессии отмечалось постепенное изменение процентного соотношения альбумина и глобулиновых фракций с тенденцией к его нормализации. При этом отмечалось постепенное в процентном отношении увеличение содержания альбумина, снижение Р - и у глобулинов при колебаниях уровней ссі - и а.2 - глобулинов. При сравнении динамики колебаний белковых фракций после декомпрессии между исследуемыми группами следует отметить более быстрое восстановление уровня альбумина в 1 и 2 основных группах, где его значения на 7 и 10 сутки были достоверно выше аналогичных значений в контрольной группе. На 10 сутки процентное содержание альбумина в основных группах достоверно не отличалось от значений у интактных животных (р 0.2 для 1 основной и р 0.7 для 2 основной групп). В контрольной группе на 10 сутки после декомпрессии процентное содержание альбумина было достоверно ниже уровня значений у интактных животных (р 0.003). Следует отметить статистически достоверное более быстрое снижение процентного содержания у - глобулинов во 2 основной группе на всех сроках наблюдения по сравнению с контрольной группой. На 10 сутки в 1 и 2 основной группах уровень процентного содержания у -глобулинов достоверно не отличался от такового у интактных животных (р 0.2 для 1 основной и р 0.8 для 2 основной групп).
После декомпрессии, в контрольной группе несмотря на проводимую терапию отмечалось нарастание явлений ЭИ и ОС по уровню исследуемых показателей. Так, уровень СМ в этой группе к 3 суткам после декомпрессии достоверно (р 0.00) возрастал еще на 36.3%, парамецийное время не снижалось, его значение в этот период достоверно не отличалась (р 0.05) от уровня зафиксированного до декомпрессии. Также, несмотря на выполнение декомпрессии и проводимую терапию в контрольной группе, на 3 сутки степень выраженности ОС сохраня 127 лась на прежнем (по сравнению со значениями до декомпрессии) уровне. Уровень МДА и каталазы практически не изменялся (р 0.1 для МДА и р 0.4 для каталазы). Постепенное снижение проявлений ОС и ЭИ в контрольной группе животных отмечалось только спустя 3 суток после декомпрессии, к 10 суткам наблюдения уровень исследуемых показателей достоверно не достигал порога значений интактных животных. Уровень МДА на 10 сутки в контрольной группе был повышен на 32.2% (р 0.026), уровень каталазы снижен на 21.2% (р 0.00), МСМ повышен на 14.7% (р 0.002), парамецийное время снижено на 10.4% (р 0.021) (таблица №21). Подобная картина динамики показателей ЭИ и ОС соответствует современным представлениям о генезе повреждения печени при об-турационном холестазе после декомпрессии билиарного тракта. Декомпрессия после длительно существующей желтухи способствует быстрому разрешению холестаза и желчной гипертензии, что уменьшает отек гепатоцитов и сдавление ими микрососудов, с улучшением органной гемодинамики. Это влечет за собой выход МСМ из клеточного депо и развитие синдрома «реперфузии» с дополнительным поступлением МСМ в системный кровоток. Выход пептидов из тканевого депо вызывает активацию ПОЛ, расширение зоны поражения печени и прогрессирование ПЫ (Лукичев О.Д., Ившин В.Г., 1990; Мачулин Е.Г., 2000; Clemens M.G., 1985; Kordzaya D.J., 2000).
Включение в состав комплексной терапии МИЛ-терапии снижает степень выраженности ЭИ и проявления ОС. К 3 суткам после декомпрессии применение МИЛ-терапии в 1 и 2 основных группах способствовало предотвращению прогрессирования явлений ЭИ. Уровень МСМ в обеих основных группах в этот период был достоверно ниже уровня в контрольной группе. При этом, только во 2 основной группе на фоне применения интракорпоральной МИЛ-терапии уровень МСМ на 3 сутки достоверно не превышал (р 0.363) уровень этого показателя до декомпрессии. В 1 основной группе, не смотря на достоверно более низкие значения МСМ по сравнению с контрольной группой на 3 сутки после декомпрессии, уровень этого показателя все же достоверно (р 0.025) был выше значений зафиксированных до декомпрессии. В дальнейшем, на протяжении
