Введение к работе
Актуальность темы. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей относятся к весьма распространенной и не полностью изученной патологии. Данное заболевание развивается у 30-47,4 больных после различных хирургических вмешательств и травм, у 50% больных с злокачественными новообразованиями, у 0,3-0,6% беременных и у 1,8-5, женщин в раннем послеродовом периоде (Ю.Н. Ноздрачев, В.Н. Ильин, 1981; М. Ферстрате, Ж. Фермилен, 1986; Н.Н. Александрова и соавт., 1987; В.Н. Серов, А.Д. Мака-цария, 1987; р.Б. Iref-fera et. al., 1983; СР. їївіпег.,I985J.
Острые тромбози глубоких вен нісших конечностей в 90-96% случаев заканчиваются развитием постфіеботромботического синдрома, который у значительной части больных приводит к.стойкой инвалидиэации (ЭЛ.Дуоте, 1959; B.C. Савельев и созкг., 1972; В.Б. Гервазиэв, В.й. Черненко, 1977; А.Н. Введенский, 1986).
Основной причиной тромбоэмболии легочных артерий также являются тромбозы в системе нижней полой вены, что указывает на крайне неблагоприятную в прогностическом плане их локализации (В.В. Петровский, I97S; Г.С. Лавринович и соавт., 1976; B.C. Савельев и соавт., 1979).
Актуальность проблемы острых флеботромбозов связана и с
тем, что существующие методы их оперативного и консервативно
го лечения не ведут к выздоровлению и сохранению трудоспособ
ности у всех больных (В.Н. Климов и соавт., 1979; ? ScheXler
et. al., 1987).
Среди супрствующих различных методов лечения острых фле-ботробозов магистральных вел нижних конечностей наиболее эффективными является операции тромбэктомии и тромболіртическая терапия, которые направлены на устранение тромботической закупорки вен (B.C. Савельев, 1978; А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984).
Рядом исследователей было отмечено, что Эффективность оперативных тромбэктомии и тромболитичесяюй терапии, при меньшей травматичности последнего -метода лечения,, практически не отличаются друг от друга і Ch.. Neinridis et. al. t 1983; G.C. Bracale et. al. , 1983).
В настоящее время известно, >что эффективность лекарственного тромболиза зависит от содержания а тромбах плазмино-
гена, и от степени контакта тромболитических препаратов с тромбоыассами на протяжении окклюэированнцк сосудов (. В. Баллюэек, 1967; В. Каккар, 1982; Shaah V., 1970). С другой сторони, при троиболитической терапии из-за фрагментации и огслоения троыбов от сосудистой стенки существенно возрастает опасность тромбоэмболии легочных артерий (D.C. Савельев и соавт., 1979; Н. Bur'thardt., 1982}, в связи с чей возникает необходимость в ее эффективной профилактике.
Таким образом, анализ литературы и опит клиники позволяют предположить, что улучшить результаты консервативной терапии острых венозных тромбозов можно путем непосредственного введения тромболитических препаратов в тромбомаесы на всем протяжении троыбкровашых ыагнстральшх вен с одновременной профилактикой ТЭМ.
Цель исследования. Удушить результаты консервативного лечения больных с острцми флеботромбозами нижних конечностей путем обоснования, разработки и клинического испытания нового способа интратромбальнои троиболитической терапии и оригинального метода эндоваскулярноЯ профилактики T3JIA.
Для достижения отой дали были намочены следующие задачи:
-
Оцетггь влияние применяемых в клинике антитромботи-ческои, а также системной, регионарной внутриарториальной и ротоварной внутривенной троиболитической терапии на рэкана-лцзаціш тромбировангаос магистральных ван нижних конечностей.
-
Разработать способ терапии острых подвздопшо-бедрен-іахк фиеботроибозов, позволявши осуществлять введение тромболитических препаратов в толпгу тромботичесшпс масс на всем протяжении окклюзнровашшх магистральных вен.
-
Изучить эффективность кнтратромбального введения тромболитических препаратов при лечении подвздопшо-бедрзшшх флс-ботроибозоБ в сравнении с другими известными методами регионарной и системной троиболитической, а также антнтроыботичзс-кой терапии.
Л, Разработать устройство для зндоваскулярной профилак-їшш ТЭМ и способи ого постоянной и временной чрез кожной ка-тетерной имплантация.
5. Изучить первые клинические результаты постоянной и временной ондоваскулярной профилактики ТЗМ предложенным ин-трапенозным фильтром "волан".
Научная новизна. Разработан более эффективный в сравнении с известными способ штратромбальной тромболитической терапии, позволяющий осуществлять введение лекарственных препаратов в тромботические массы на любом уровне оЕклюзированных бедренных и подвздошньос вен. Показано, что путем активации эндогенного лизиса трочбов в магистральных венах удается достигать их более ранней и более полной реканализацни.
Разработано устройство: интравенозный фильтр "волан", позволяющий проводить чрезкожнув, чрезкатетерную постоянную или временную эндоваскулярную профилактику ТЭЛЛ. Бреиенная чрезбед-ренная имплантация интравеноэного фильтра "волана" может осуществляться без рентген-телевизионной техники, в любых учреждениях по месту первичной госпитализации большее. После чреэ-бедренной имплантации фильтра "волана" молот проводиться коррекция его позиции либо удаление из нижней полой вени, когда опасность ТЭМ миновала.
Практическая значимость. Разработан способ терапии под-вздошно-бедренных флеботромбозов, заключающийся в интратром-бальном введении тромболитических препаратов на всем протяжении тромбированнвх магистральных вен. Данный метод лечения позволяет тромболитическим препаратам преодолеть гамодинами-ческий "тупиковый эффект". При этом за счет активации в тромбах пладминогена происходит интенсивный их лизис с последующей более ранней и более полной ре канализацией тромбированньк вен в сравнении с известными способами консервативной терапии острых флеботромбозев низших конечностей. Усовершенствована методика катетеризации подколенной вены через устье малой подкожной вены.
Совместно с соавторами предложено оригинатьное устройство - интравенозный фильтр "волан", позволяющее осуществлять чрезколную чрезкатетернуго постоянную или временную эндоваскулярную профилактику ТЭЛЛ. При этом вррменкая чрезбедренная год-плантация кава-фильтра "волан" может проводиться без рентген-телевизионной техники, в лечебных учреждениях по месту перзич-
4 ной госпитализации больных.
Положеній, .выносимые на задпіту.
1. ИрИ ПОМОЩИ СИСГеми СДВОеННЫХ Катетеров, ОДИН ИЗ КОТО'
рід: устанавливается в подколенной вене, а другой проводится через просвет первого катетера и устанавливается на разных уровнях окклюзированных тромбами магистральных ван, удается вводить тромболигические препараты непосредственно в тромбы, на любых участках бедренных или подвздошных вен.
-
С помощью интратромбальной тромболитической терапии достигается более ранняя и более полная реканализация тромби-рованных магистральных вен и улучшаются клинические исходы флеботромбоза, в сравнении с известными способами регионарной системной тромболитической и антитромботической терапии.
-
Высокий риск тромбоэмбодических осложнений при систем ной, регионарной и особенно интратромбальной активации тром-болиза устраняется эндоваскуляршй, постоянной или временной профилактикой T3JIA интравенозным фильтром "волан".
-
Разработанный интравенозный фильтр "волан" позволяет осуществлять постоянную и временную эндоваскулярную профилактику ТЭЛА путем его чреэкожной, чрезкатетерной имплантации в нижнюю полую вену из подключичные или бедренных доступов, при этом данная операция по своему характеру соответствует обычному ангдаграфическому исследованию.
-
Временная имплантация фильтров в нижнюю полую вену чрезбедреншм доступом может проводиться без рентген-телевизионной техники в любых учреждениях по месту первичной госпитализации больных с последующей при необходимости корректировкой позиции кава-фкльтров в нижней полой вене, либо их удалением из нее, когда опасность T3JLA миновала.
Апробация. Основные положения диссертации докладывались иа итоговых научных конференциях программы "Ангиология и гемостаз" Алтайского государственного медицинского института им. Ленинского комсомола (г. Барнаул, 1987 Л990 г. ), на клинических конференциях сотрудников кафедр и врачей Алтайской краевой клинической больницы (г. Барнаул, 1987), на заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (г. Барнаул,
1988), на совместном заседании кафедр хирургии педиатричоско-го факультета, хирургии факультета усовершенствования врачей и хирургических болезней $ 2 Алтайского государственного ме-дкцшского института им. Ленинского комсомола (г. Барнаул, 1990).
Внедрение п практику, Ьзатериалы работы включены в лекционный курс кафедры хирургических болезней ?? 2 Алтайского государственного медицинского института. Разработанные способы интратромбальной тромболгаичзской терапии и зндсзаску-лярной профилактики ТЭЛЛ использованы для лечения больных с острыми флеботромбапачи ниглих конечностей в краевом ангио-хирурлтческом центре, на базе Алтайской краевой клинической больницы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2. из них в центральной печати. Оформлено I ра-цзгоналлзаторское предложениз зі подано 2 заявки на изобретение.
Объем работ». Диссертация изложена на /ё> страницах ма-Го'люписного текста, включает в себя %{? таблиц и 16 рисунков. Список литературы представлен 143 отечественными и 131 иностранными источниками.
