Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди заболеваний аорты и магистральных артерий конечностей особое место, в связи с широкой распространённостью и тяжелыми последствиями, занимают острые и хронические окклюзионные поражения (Покровский А.В., 2004). Прогрессирующее течение данных заболеваний часто приводит к развитию критической или необратимой ишемии конечности. В популяционном исследовании по критической ишемии (КИ), выполненном P.M. Rothwell и соавт. (2004), упоминается о 220 новых случаях КИ на 1 миллион населения в год, у 25 % из них требуется выполнение ампутации конечности (Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997), которая у половины больных производится на уровне бедра (Lee C.S. et al., 1992). При острой артериальной непроходимости магистральных сосудов конечностей, по данным И.И. Затевахина и соавт. (2004), необратимая ишемия развивается у 5–24 % больных с артериальными эмболиями и у 28–41,9 % пациентов с острыми тромбозами.
Несмотря на достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после ампутации нижних конечностей на уровне бедра остается высокой и достигает 40 % при острой артериальной непроходимости артерии нижних конечностей (Антонов Ю.Г., 2001), 20% – при хронической артериальной недостаточности (Максимов А.В., Викторова С.В, 2004). Столь высокую летальность принято объяснять особенностями состояния больных: пожилым возрастом, наличием тяжёлой сопутствующей патологии, эндогенной интоксикацией и т.п.. Однако при этом нельзя не принимать во внимание и нередко развивающиеся после ампутации осложнения (Степанов Н.В., Жильцова Н.А., 1987), среди которых наиболее грозным является возникновение флеботромбоза ампутационной культи – потенциального источника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Известно, что риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, оценивается как очень высокий (Samama C., Samama M., 1999), а частота развития ТЭЛА после трансфеморальной ампутации выше, чем после реконструктивных операций на артериях. Это связано с возникающими дополнительными факторами риска тромбообразования в венах после ампутации конечности (Золоев Г.К., 2004). Флеботромбоз ампутационной культи не является редким осложнением и диагностируется у каждого шестого больного, а массивная ТЭЛА развивается у 2,9–3,2 % больных, перенесших ампутацию конечности (Барсуков А.Е. и др., 2004; Бубман Л.И., Гапонова Е.Н., 2005). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) у оперированных и находящихся на постельном режиме больных развивается и протекает, как правило, бессимптомно, что создает впечатление благополучия и затрудняет своевременную диагностику данного осложнения (Савельев В.С. и др., 2000; Баешко А.А., 2001; Егоров В.А. и др., 2004).
С учетом вышеизложенного существует необходимость дополнительного изучения факторов риска ВТЭО у пациентов с критической и необратимой ишемией конечности, что позволит усовершенствовать методы профилактики и лечения флеботромбоза ампутационной культи и безусловно окажет положительное влияние на качество и продолжительность жизни пациентов.
Цель исследования: снизить риск развития флеботромбоза глубоких вен у пациентов, перенёсших ампутацию нижней конечности и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с необратимой ишемией конечности.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, перенесших трансфемо-ральную ампутацию конечности.
2. Определить частоту развития тромбозов вен культи бедра и выяснить их последствия.
3. Уточнить основные факторы риска флеботромбоза культи ампути-рованной конечности.
4. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих развитие тромбозов вен культи и тромбоэмболии легоч-ной артерии.
5. Оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприя-тий в свете отдаленных результатов лечения больных.
Научная новизна работы
На основании обобщения большого клинического материала по лечению больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, описаны особенности и варианты клинической картины флеботромбоза культи бедра, что крайне важно для своевременной диагностики указанного осложнения.
В результате проведенных исследований с современных позиций расширены представления о некоторых звеньях патогенеза венозных тромбоэмболических осложнений у больных с необратимой ишемией нижних конечностей.
Впервые проведена комплексная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра. Изучено морфофункциональное состояние венозной стенки при необратимой ишемии и определена ее роль в формировании тромбоза глубоких вен.
Показано влияние тромбоэмболических осложнений на непосредствен-ные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших трансфемо-ральную ампутацию.
Практическая значимость работы
Предложен алгоритм диагностики флеботромбоза ампутационной культи в послеоперационном периоде у больных, перенесших ампутацию нижней конечности.
По результатам исследования разработаны рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен культи и лечению пациентов с флеботромбозом ампутационной культи и предупреждению у них ТЭЛА.
Разработана усовершенствованная медицинская технология «Метод профилактики флеботромбоза ампутационной культи бедра», утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 27.06.08.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Флеботромбоз ампутационной культи бедра и тромбоэмболия легочной артерии являются частыми осложнениями у пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности.
2. Риск развития флеботромбоза культи у больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, является чрезвычайно высоким. Декомпенсированная ишемия и ампутация конечности создают особые условия для возникновения тромбоза вен культи бедра.
3. Развивающиеся в послеоперационном периоде венозные тромбоэмболические осложнения существенно ухудшают непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра.
4. Рецидивирующий отек ампутационной культи у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен, является дополнительным противопоказанием для протезирования и затрудняет реабилитацию больных.
5. Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложне-ний с применением антикоагулянтов, венотоников, использованием в ходе ампутации спинальной или эпидуральной анестезии позволяет улучшить результаты лечения пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности.
Личный вклад автора в получение результатов
Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и обобщен клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности.
Автор принимал непосредственное участие в курации больных и выполнении ампутаций конечностей. Лично осуществлял забор материала для исследования морфофункционального состояния венозной стенки у пациентов с необратимой ишемией.
Внедрение в практику
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе клиники общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава; отделения гнойной хирургии городской больницы № 14; городской больницы г. Переславля-Залесского Ярославской области; отделения сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы № 2.
Результаты диссертации используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава и включены в программу преподавания хирургии студентам и клиническим ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: научно-практических конференций ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, 2008, 2009); 12-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); III Всероссийской научной конференции с международным участием «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекоменда-ций и библиографического указателя, в котором приведен 291 источник, 112 из них – иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисун-ками и содержит 13 таблиц.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, номер госрегистрации № 01200108442.
