Введение к работе
Актуальность проблемы.
Повреждения периферических нервов верхней конечности продолжают оставаться одной из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии. Несмотря на использование микрохирургической техники, моторная и сенсорная функция кисти после таких травм часто бывает разочаровывающей [Lundborg G., DahlinL.B. 1995].
Актуальность этой проблемы подтверждается высоким удельным весом травм нервов в общей структуре травматизма: при открытых травмах конечностей он составляет 35,6 %, при закрытых - 7,6 % [Григорович К.А. 1981]. Около 60 % больных с повреждениями периферических нервов становятся инвалидами 2 и 3 групп [Шевелев И.Н. 1983].
Наибольшие трудности в лечении больных с повреждениями нервных стволов возникают при наличии дефекта нерва на протяжении, когда нейрорафия без натяжения становится невозможной. Наиболее признанным методом в лечении этой патологаи является аутонервная пластика, которая благодаря простоте и надежности нашла широкое применение в клинической практике.
Большой клинический опыт применения аутонервной пластики показывает, что она имеет существенные недостатки: опасность развития некроза нервных трансплантатов до того, как разовьется их адекватное кровоснабжение за счет новообразованных сосудов. Другим недостатком любой аутонервной пластики является наличие двух линий швов, что затрудняет прорастание регенерирующих іксонов в дистальный отрезок нерва. Этим объясняется то обстоятельство, что процент неудовлетворительных результатов при аутопластике все еще остается высоким, на что указывают многие авторы [Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. 1988, Алиев М.А. 1989, Kalomiri D.E. et al. 1994].
Альтернативным решением в замещении дефектов нервов может стать метод тракционного удлинения, впервые примененный Н.Н.Бурденко [1942] и получивший дальнейшее развитие в работах школы Г.А.Илизарова [Илизаров Г.А. с :оавт. 1983, 1986, 1991, 1992, Щудло Н.А. 1997]. Следует отметить, что большин-:тво экспериментальных работ, посвященных тракционному удлинению нервов, яосят в основном описательный характер. Мало исследований, в которых описа-
ны количественные характеристики регенерирующего нерва после его удлине ния и шва. Что касается клинического применения этого метода, то в литератур* приводятся лишь единичные наблюдения с успешным результатом лечения [Ах медов P.P. 1983, Волкова A.M. 1978, Григорович К.А. 1981, Ashworth C.R. et al 1971].
Цель исследования:
Улучшение эффективности лечения больных с повреждениями периферических нервов.
Задачи исследования:
l.Ha основе экспериментальных исследований изучить влияние тракции на регенерацию нерва и определить оптимальную интраоперационную тракционную нагрузку.
2.Обосновать показания к применению тракционного метода при замещении дефектов периферических нервов.
3.Разработать способ интраоперационной тракции нерва и обосновать возможность его применения в клинике.
4.Создать устройство для удлинения нервных стволов, обеспечивающее высокодробную дозированную тракцию поврежденного нерва.
5.Провести сравнительный анализ результатов операций с применением тракционного удлинения и аутонервной пластики.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом количестве клинических наблюдений изучены показания к применению метода тракционного удлинения нервных стволов конечностей и проведен анализ отдаленных результатов в сравнении с традиционными видами микрохирургической реконструкции дефектов нервов.
Проведена экспериментальная разработка метода интраоперационного удлинения периферических нервов и обосновано его клиническое применение.
Разработаны способ и устройства для замещения дефектов нервных стволов, новизна которых подтверждена 4 патентами.
Практическая значимость работы.
В настоящей работе, основанной на опыте хирургического лечения 273 пациентов с повреждениями периферических нервов, показана эффективность за-. мещения дефектов нервов верхней конечности при помощи тракционного удли-
нения, результаты которого превосходят стандартную аутонейропластику. Кроме того, использование для удлинения нервов аппарата Илизарова дает возможность производить удлинение крупных нервных стволов на величину до 10 см и получать полезную степень реиннервации даже в тех случаях, когда аутонервная пластика становится невозможной.
Применение в клинической практике предложенных способов и устройств для дистракции нервов позволит улучшить функциональные результаты лечения этой группы пациентов.
Внедрение результатов работы.
Результаты настоящего исследования используются в лечебной работе отделения микрохирургии НИЦТ«ВТО», а также включены в программу обучения врачей-курсантов на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы настоящей работы доложены на:
юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию проф. Л.И. Шулутко (Казань, 19-20 июня 1997 года),
конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (Ярославль, 2-5 иЮші іууЗ года),
научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в медицине" (Курган, 19-21 сентября 2000 года),
итоговых научно-практических конференциях НИЦТ«ВТО» "Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии" (1-2 февраля 1996 года, 23-24 декабря 1999 года, 21-22 декабря 2000 года),
6-м заседании общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Казани (Казань, 28 февраля 2001 года),
научной конференции Военно-медицинской академии "Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей" (Санкт-Петербург, 19-20 апреля 2001 года).
Положения, выносимые на защиту:
-
Кратковременное дозированное вытяжение центрального отрезка нерв обеспечивающее его удлинение на 10-12 % и последующее немедленное сшив; ние нерва в один операционный этап поддерживает регенерацию нервных волі кон.
-
Метод тракционного удлинения периферических нервов, примененный клинике в соответствии с показаниями, обеспечивает наиболее оптимальные pi зультаты лечения пациентов за счет правильного выбора темпа, величины и дро( ности тракции.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 работ. Получено 4 патента на из< бретения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выв< дов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 15 странице, содержит 61 рисунок, 23 таблицы. Список литературы включает в себ 58 отечественных и 165 зарубежных источников.
