Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ишемический инсульт, наряду с острым инфарктом миокарда, занимает лидирующее положение в структуре смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста [J.Bamford, 1990; RJBonita, 1992; АВ.Гавриленко и соавт., 2001; Ю.В. Белов и соавт., 2002; АБЛокровский, 2003]. В 60% случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение бифуркации сонной артерии [АБПокровский, 2001; Ю.В.Белов и соавт., 2002; R.T.Cheung, 2003], гораздо реже - патологические деформации внутренней сонной артерии или их сочетание с атеросклеротическим процессом [E.G.Shifrin, 1993; P.P.Zannetti, 1997; П.О.Казанчян, 2001; АГ.Евдокимов, 2003]. В крупных РКИ и систематических обзорах доказана значительно большая эффективность хирургического метода профилактики инсульта в сравнении с изолированной консервативной терапией, особенно для симптомных больных [ECST, 1991;NASCET, 1991; ACAS, 1995; ACSRS, 1999]. Реконструкции экстракраниальных отделов сонных артерий (ка-ротидная эндартерэктомия, резекция патологических петель и редрессации) сегодня лидируют по частоте среди других видов хирургических вмешательств [ААСпиридонов, 1993; J.W.Lee, 2003], занимая в индустриальной развитых странах второе место после коронарного шунтирования [G.EJPoulias, 1996; R.H.Samson, 1998; J.V.Tu, 1998; АБЛокровский, 2003]. Технические аспекты операций на сонных артериях к настоящему времени достаточно хорошо отработаны, в связи с чем комбинированный показатель периоперационной летальности и частоты периоперашюнного инсульта в большинстве клиник не превышает 3% [В.И.Булынин, 1998; G.G.Fergusonetal, 1999; D.Guoetal, 2000; ЮБ.Белов, 2002; В.В.Чернявский, 2003; АБЛокровский, 2003]. Вместестем, снижение подобных грозных последствий операции, сопровождалось увеличением внимания к другим местным несмертельным осложнениям, особенно - кятрогенным повреждениям черепно-мозговых нервов, частота которых колеблется в интервале от 1,4% до 27,0 [M.LAdoori et al., 1988; S.Zannetti, 1998; E.Ballotta et al., 1999; D.Guo et al, 2002; Ал.Ан.Фокин и соавт., 2003], имея в последние годы тенденцию кувеличению, что, по-видимому, обусловлено лучшей регистрацией данной группы осложнений. Развивающаяся неврологическая дисфункция при повреждениях черепно-мозговых нервов примерно у трети больных носит постоянный характер [ААФокин, 1998; Е. BaUottaetal, 1999; AFAbuRahma, 2001; J.Mauch, 2001; P.Myrha, 2001 ]. He оказывая влияния на показатель периоперационной летальности, не приводя к существенному ограничению двигательной активности пациента, черепно-мозговая дисфункция может значительно снижать качество жизни оперированных, что в последние годы обусловливает основное количество жалоб со стороны пациентов и большую часть судебных исков против врачей, выполняющихкаротидныереконструкции [D.C.Allan, 1996;MD.Schauber, 1997].
j РОС НАЦИОНАЛЬПАЯI
| БИБЛИОТЕКА {
SVWrj
Принимая во внимание тот факт, что только комплексное обследование пациента в до- и раннем послеоперационном периоде позволяет своевременно диагностировать травму черепно-мозговых нервов, нельзя не отметить, что сведения о факторах риска ятрогенной травмы нервов остаются достаточно противоречивыми, а предлагаемые профилактические мероприятия в большинстве случаев не получили доказательств своей эффективности в контролируемых клинических испытаниях. Не изученными остаются вопросы, касающиеся влияния черепно-мозговой дисфункции на качество жизни оперированных больных, достаточно полярные данные приводятся в отношении эффективности лечебных мероприятий в случае установления факта повреждения черепно-мозгового нерва и сроках элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от наличия или отсутствия лечения. Все вышеперечисленное делает данную проблему повреждения черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций достаточно актуальной и требует к ней дальнейшего научного внимания.
Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на сонных артериях путем снижения частоты и тяжести ятрогенного повреждения черепно-мозговых нервов.
Задачи исследования:
-
В когортном исследовании оценить частоту и характер повреждений черепно-мозговых нервов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сонных артериях.
-
Исследованием «случай-контроль» выявить статистически и клинически значимые факторы риска повреждений черепно-мозговых нервов во время каротидных реконструкций.
-
В когортном исследовании изучить сроки элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от поврежденного нерва-мишени.
-
В когортном исследовании оценить клиническую эффективность консервативной терапии дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов.
-
В одномоментном исследовании изучить качество жизни в отдаленные сроки после операции у больных без и с повреждением черепно-мозговых нервов.
-
С учетом выявленных факторов риска разработать и внедрить систему комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов.
-
В когортном исследовании оценить клиническую эффективность системы комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов во время реконструктивных операций на сонных артериях.
Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ доопера-ционных, интраоперационных и послеоперационных факторов риска повреждений черепно-мозговых нервов у больных, оперированных на сонных артериях.
Изучена в отдаленные сроки скорость элиминации черепно-мозговой дисфункции в зависимости от вида повреждения
Впервые изучена в когортном исследовании клиническая эффективность комплексной консервативной терапии диагностированной дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов.
Впервые с помощью специального опросника, валидизированного к исследуемой категории пациентов, изучено в отдаленные сроки качество жизни оперированных больных и его изменения при повреждении черепно-мозговых нервов.
С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработана комплексная система профилактики повреждений черепно-мозговых нервов, в контролируемом испытании доказана ее высокая клиническая эффективность.
Практическая ценность работы. Приведенные в диссертации доказательства в отношении низкой клинической эффективности консервативного лечения дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов позволяют акцентуировать основные усилия на профилактических мероприятиях в борьбе с данной группой осложнений.
Выявленные группы факторов риска дают возможность разработать целенаправленную систему комплексной профилактики повреждений черепно-мозговых нервов до, во время и после каротидных реконструкций, основанную на исключении или уменьшении интенсивности влияния каждого из факторов.
Комплексная профилактика повреждений черепно-мозговых нервов с учетом клинически значимых факторов риска позволяет на 76,9% уменьшить вероятность развития черепно-мозговой дисфункции и в связи с этим значительно улучшить качество жизни оперированных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Повреждение VII, DC, X и XII пар черепно-мозговых нервов является частым осложнением каротидных реконструкций.
-
Концентрация внечерепных отделов VII, IX, X и XII пар черепно-мозговых нервов в непосредственной близости к зоне каротидной реконструкции сопряжена с появлением большого количества факторов риска повреждений нервных стволов, главными из которых являются малый хирургический опыт, высокая мобилизация внутренней сонной артерии, прямая травма области расположения нерва.
-
Несмотря на то, что в 93,8% черепно-мозговая дисфункция носит временный характер, у большинства пациентов она приводит к значительному снижению качества жизни в отдаленные сроки после операции. Наиболее неблагоприятным в отношении отдаленного прогноза при этом является повреждение возвратных гортанных ветвей блуждающего нерва.
-
Комплексная консервативная терапия дисфункции поврежденных черепно-мозговых нервов отличается низкой клинической эффективностью, что
обусловливает приоритет профилактических мероприятий в борьбе с данной группой осложнений.
5. Комплексная хирургическая профилактика повреждений черепно-мозговыхнервов, основанная на исключении или уменьшении интенсивности влияния клинически значимых факторов риска, позволяет значительно снизить вероятность появления черепно-мозговой дисфункции и существенно улучшить качество жизни оперированных больных.
Внедрение результатов исследований. Новые методы борьбы с повреждениями черепно-мозговых нервов во время реконструктивных операций на сонных артериях внедрены в практику работы отделения сердечно-сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр сердечно-сосудистой хирургии высоких хирургических технологий, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых достаточно полно отражены основное содержание исследования, что дает возможность для изучения и практического использования полученных данных.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов, Кисловодск, 2003г.; итоговой конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии, Ставрополь, 2002 и 2003 гг. Апробобация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр сердечно-сосудистой хирургии высоких хирургических технологий, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии. (Ставрополь, 2004 г.)
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций. Список литературы включает 231 источник (98 отечественных и 133 иностранных). Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 27 рисунков.
