Введение к работе
Актуальность исследования. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза вен системы нижней полой вены (НПВ) - одно из тяжелейших и драматически протекающих осложнений с высоким риском смертельного исхода (Савельев B.C., 1999., Затевахин И.И., 2010).
При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается примерно в 70% случаев. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70% (Малиновский Н.Н., 2008), а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% (Петровский Б.В., 1999., Кириенко А.И., 2008).
По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на долю больных хирургического профиля приходится 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией.
В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, на секции у 20% больных, умерших после операций, причиной смерти послужила ТЭЛА (Савельев B.C., 2001). Частота выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) в США ежегодно составляет приблизительно 84 на 100000 населения (Anderson F. A. Jr, 1998).
Факторами риска возникновения тромбоэмболии являются все состояния, предрасполагающие к тромбозу вен: преклонный возраст, длительный постельный режим; послеоперационный период; сердечная недостаточность; варикозная болезнь; ожирение; злокачественные опухоли; повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S, эритремия, дис-фибриногенемии); тромбоцитоз после спленэктомии; тромбофилические состояния; тромбоэмболические заболевания в анамнезе (Покровский А.В., 2000).
Причиной ТЭЛА у хирургических больных является тромбоз нижней полой вены, подвздошных вен, бедренных вен и вен голеней (Кириенко А.И., Ци-циашвили М.Ш., 2003). Примерно 75% случаев ТГВ непосредственно связаны с
различными хирургическими вмешательствами. Венозный тромбоз с локализацией в системе верхней полой вены (ВПВ) осложняется ТЭЛА только от 1 до 5% (Савельев B.C., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р., 2003). До 10% случаев ТЭЛА обусловлены тромбами, локализующимися в эндокарде правых отделов сердца.
Специфическая и неспецифическая профилактика, ранняя диагностика у хирургических больных составляют базисный принцип снижения количества ТЭЛА и послеоперационной летальности.
Для предупреждения ТЭЛА особое значение в последнее время при тромбозах вен системы нижней полой вены придается комплексу мероприятий, в том числе инвазивным. Широкое распространение получила имплантация кава-фильтров различных модификаций при флотирующих эмбологенных тромбозах нижней полой вены и ее притоков. Однако анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтров позволяет утверждать, что в определенных случаях, несмотря на постоянный прием антикоагулянтов и дезагрегантов наступает тромбоз НПВ и самого фильтра с развитием синдрома НПВ, что приводит к инвалидизации. Применимая в некоторых клиниках тромбэктомия из венозных магистралей, которая имеет большие перспективы, и в большинстве случаев является методом выбора находит все больше сторонников в хирургической среде (Затевахин И.И., Золкин В.Н., 2009).
В настоящее время нет единого подхода к профилактике ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с тромбозом в системе НПВ, четко не определены критерии повышенного риска развития флеботромбозов, а также показания к выбору того или иного метода хирургической профилактики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста, окончательно не установлены сроки и дозы проведения специфической профилактики. Перечень нерешенных задач определил актуальность настоящего исследования.
Разработать адекватный алгоритм диагностики, профилактики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной клинике.
1. Провести ретроспективный анализ исходов венозных тромбозов и
тромбоэмболии легочной артерии за 10 лет у геронтологических больных в
многопрофильной больнице.
-
Определить факторы риска и частоту тромбоэмболических осложнений в зависимости от возраста, нозологии и сопутствующей патологии.
-
Определить диагностическую ценность Д-димера и ультразвукового ангиосканирования при тромботических и тромбоэмболических осложнений.
-
Оценить эффективность профилактики тромбозов и эмболии в зависимости от разработанной реологической и антикоагулянтной терапии.
В работе проведен анализ летальных исходов ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста в многопрофильной больнице за 10 лет. Детально разработаны и оценены послеоперационные ТЭЛА в зависимости от факторов риска и проведенных мер профилактики в пред-, интра-, и в послеоперационном периоде.
Установлено, что динамическое ультразвуковое ангиосканирование и определение Д-димера позволяет провести эффективный мониторинг тромботи-ческого процесса в раннем послеоперационном периоде, даже при отсутствии клинических данных, и своевременно определить тактику и выбор метода лечения и эффективную профилактику ТЭЛА.
Разработана эффективная методика последовательной целенаправленной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений до, во время и после хирургического лечения геронтологических больных. Обоснована необходимость проведения гемостазиологического мониторинга и ультразвукового мониторинга у лиц пожилого и старческого возраста, до и после хирургических вмешательств.
Результаты ретроспективного и проспективного анализа факторов риска, количества венозных тромбозов и ТЭЛА позволили сделать важный в практи-
ческом плане вывод, что у лиц пожилого и старческого возраста независимо от тяжести оперативного вмешательства должна проводиться специфическая и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА.
При оперативных вмешательствах, выполняемых под ЭТН, длительностью более 1 часа, средней и тяжелой степени операционной травмы и кровопо-тери специфическая профилактика низкомолекулярными гепаринами позволяет значительно снизить количество тромботических и тромбоэмболические осложнений.
Проведение целенаправленной до-, интра- и послеоперационной профилактики ТЭЛА низкомолекулярными гепаринами не приводит к повышенной кровоточивости, и интра- и послеоперационной кровопотере.
