Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Анатомические аспекты, патогенез и современная классификация хронической венозной недостаточности нижних конечностей 14
1.2. Эпидемиология, этиология, клиника и дифференциальная диагностика осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей 29
1.2.1. Трофические язвы нижних конечностей 30
1.2.2. Венозный тромбоз 36
1.2.3. Посттромботическая болезнь 43
1.3. Острая и рецидивирующая тромбоэмболия легочно-артериального бассейна (особенности диагностики, профилактики и лечения) 50
1.4. Современные методы комплексной терапии и хирургической коррекции осложненных форм хронической венозной недостаточности 60
ГЛАВА 2. Материалы и методы 67
2.1. Характеристика клинического материала 67
2.2. Клиническая диагностика осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей 73
2.3. Функциональные, ультразвуковые и радионуклидные методы исследования венозного кровотока нижних конечностей и легочной гемодинамики 75
2.4. Лабораторная диагностика системы гемостаза 79
2.5. Рентгеноконтрастные методы исследования венозного русла и методики лечебных эндоваскулярных вмешательств 82
2.6. Статистическая обработка результатов 89
2.7. Фармакологическая характеристика препаратов и высокотехнологичных методов, применявшихся для лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности
и профилактики тромбоэмболических осложнений 90
ГЛАВА 3. Лечебно-диагностические алгоритмы и методы консервативного лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей
3.1. Алгоритм диагностических методов и лечебных мероприятий у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности ... 102
3.2. Методы консервативной терапии больных с трофическими язвами нижних конечностей 114
3.3. Консервативное лечение больных с явлениями венозного тромбоза и посттромботичесяой болезнью 119
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных с трофическими язвами и явлениями венозного тромбоза 128
4.1. Хирургические методы коррекции нарушений венозного кровотока при трофических изменениях мягких тканей нижних конечностей 128
4.2. Хирургические вмешательства при тромботическом поражении венозного русла нижних конечностей 139
ГЛАВА 5. Комбинированные хирургические вмешательства у больных с тромбоэмболическими осложнениями бассейна нижней полой вены и малого круга кровообращения
5.1. Хирургические и эндоваскулярные лечебно-диагностические вмешательства при острых тромботических поражениях магистральных вен 156
5.2. Методы рентгенохирургическои коррекции венозного кровотока и возможности тромболитической терапии при наличии тромбоэмболических осложнений 168
ГЛАВА 6. Прогнозирование отдаленных результатов хирургического лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности
ГЛАВА 7. Ошибки и опасности в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности
Заключение 211
Выводы 220
Практические рекомендации 222
Приложения 224
1. Анкета 224
2. Русский вопросник (sf-36) 226
Список литературы 231
- Анатомические аспекты, патогенез и современная классификация хронической венозной недостаточности нижних конечностей
- Функциональные, ультразвуковые и радионуклидные методы исследования венозного кровотока нижних конечностей и легочной гемодинамики
- Алгоритм диагностических методов и лечебных мероприятий у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности
- Хирургические методы коррекции нарушений венозного кровотока при трофических изменениях мягких тканей нижних конечностей
Введение к работе
При открытии Международного флебологического конгресса в Сан-Диего (США, август 2003 г.), обобщившего научно-технические достижения в области флебологии за последние 3 года, было подчеркнуто, что венозная система - это один из самых больших органов человеческого тела, а ее заболевания являются социальным балластом для всех индустриально развитых стран. В связи с этим изучение причин хронической венозной недостаточности имеет непреходящее значение [16].
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. Основными причинами развития ХВН являются такие нозологические формы, как варикозная и посттромботическая болезнь.
Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы ХВН можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Не так давно варикозную болезнь нижних конечностей относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), теперь же у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса [235]. Высокая частота встречаемости ХВН позволяет относить ее к «болезням века», как «плату человечества за возможность прямохождения» [298].
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) - самая распространенная сосудистая патология. Этим заболеванием страдает 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста [135]. ВБВНК сопровождается целым рядом осложнений (варикотромбофлебиты, трофические язвы, флеботромбозы глубоких вен), которые значительно снижают трудоспособность и качество жизни пациентов.
На общем фоне улучшения оказания специализированной флебологической помощи населению особенно выделяется проблема лечения больных с ХВН, осложненными трофическими язвами, посттромботическим синдромом, варикотромбофлебитами, тромбозом глубоких вен, тромбоэмболическими нарушениями в системе малого круга кровообращения.
Если грамотная диагностика и адекватное хирургическое лечение даже простых форм варикозной болезни до сих пор представляют собой непростую проблему, то трудно переоценить актуальность изучения осложненных форм ХВН.
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) также представляет собой одну из главных проблем здоровья и является распространенным нарушением в системе кровообращения - более 1 случая на 1 тыс. населения [196]. Две трети случаев ВТЭ представляет тромбоз глубоких вен (ТТВ) и одна треть -эмболия легких. В США ежегодно не менее 2 млн., а в Европе - 700 тыс. пациентов становятся жертвами событий, связанных с тромбоэмболией. Среди пациентов с ВТЭ 30% умирают в течение месяца, а 1 из 5 - в результате эмболии легких [196].
Несмотря на прогресс в профилактике за последние 20 лет частота ВТЭ значительно не изменилась и рассматривается как главная проблема здравоохранения, которая по экономическим затратам занимает третье место после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда [196].
Таким образом, проблема венозного тромбоза и легочной эмболии является одной из важнейших в современной клинической медицине.
Эффективность лечения ХВН зависит часто от индивидуального опыта и знаний хирурга. Отсутствие единой флебологической идеологии способствует возникновению ошибок и осложнений, а следовательно, и пессимизма среди врачей и пациентов в возможности успешного безрецидивного хирургического лечения заболеваний вен.
Высокий риск смертельных осложнений при венозном тромбозе и тромбоэмболии легочной артерии вынуждает флебологов отказываться от активного хирургического лечения данной патологии и ограничиваться консервативными мероприятиями, которые чаще всего приносят кратковременный эффект.
Цель работы: создание системы методов диагностики и лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности.
Задачи исследования:
Систематизировать классификацию осложненных форм хронической венозной недостаточности.
Обосновать показания и объем хирургического лечения больных с трофическими расстройствами кожи нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.
Определить возможности применения хирургической тактики у пациентов с тромбозом поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
Разработать оптимальные лечебно-диагностические алгоритмы для больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности и обосновать рациональный лечебно-диагностический комплекс ангиографического обследования пациентов с тромботическим поражением глубоких вен нижних конечностей и легочно-артериального бассейна.
Проанализировать отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности и оценить характер послеоперационных осложнений.
Усовершенствовать методику малоинвазивных и традиционных методов лечения при осложненных формах хронической венозной недостаточности.
Научная новизна исследования
В результате проведенных исследований систематизированы наиболее тяжелые варианты течения хронической венозной недостаточности.
Сформулирована и обоснована концепция оказания помощи пациентам с осложненными формами хронической венозной недостаточности от момента первичного обращения до периода реабилитации после хирургического лечения или консервативной терапии.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методы обследования и лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности, позволяющие улучшить систему оказания хирургической помощи.
На основании данных литературы и собственных клинических наблюдений доказана целесообразность использования активной хирургической тактики для коррекции венозного кровотока нижних конечностей у больных с трофическими нарушениями и явлениями венозного тромбоза.
Обоснована необходимость ранних хирургических вмешательств при тромбозах магистральных вен нижних конечностей и острой венозной недостаточности при илиофеморальном тромбозе.
Обобщены и сформулированы показания и противопоказания для сочетанных комбинированных хирургических и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с хронической венозной недостаточностью, явлениями тромбоза в системе нижней полой вены и рецидивирующей тромбоэмболией легочно-артериального бассейна.
Разработан и применен в клинической практике тромбэкстрактор собственной конструкции для удаления тромботических масс из глубоких вен нижних конечностей.
Исследованы возможности новой конструкции кава-фильтра «Корона» с усовершенствованием методики имплантации кава-фильтров и техники
малоинвазивных и традиционных методов лечения при осложненных формах хронической венозной недостаточности.
Практическая значимость
Оптимизирована методика обследования и лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности, расширены показания и объем оперативных вмешательств, что привело к улучшению результатов лечения, сокращению сроков госпитализации и уменьшению экономических затрат.
Разработаны и внедрены в практику алгоритмы обследования больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности и комплекс неотложных мероприятий при подозрении на тромбоэмболию легочно-артериального бассейна.
Материалы диссертации легли в основу двух монографий и методических рекомендаций для хирургов и флебологов лечебных учреждений МО РФ и МЗ РФ.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, хирургических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 32 ЦВМКГ, Городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва), в лечебных учреждениях МВД РФ и МЗ РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана «Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений» (2001) и ГИУВ МО РФ «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии» (2003). По теме исследования выполнены доклады на 98-м, 101-м и 104-м заседаниях
секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области: «Диагностика, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии» (2001), «Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей у лиц молодого возраста» (2002) и «Малоинвазивные комбинированные рентгенохирургичесюїе вмешательства при диагностике и лечении тромбоэмболии легочно-артериального бассейна» (2002). Материалы исследования отражены в Трудах международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликованы две монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 259 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 299 источников (160 отечественных и 139 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками, 33 таблицами, 5 схемами и 2 приложениями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В целях систематизации наиболее тяжело протекающих форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и в связи с их единым патогенезом целесообразно объединение трофических расстройств, острого венозного тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, посттромботической болезни и тромбоэмболических нарушений единым термином «осложненные формы хронической венозной недостаточности».
Консервативное лечение пациентов с трофическими расстройствами кожи нижних конечностей венозного генеза может сочетаться с
проведением хирургической коррекции венозной недостаточности даже в условиях активной трофической язвы.
Флеботромбоз варикозно-расширенных поверхностных вен, независимо от его протяженности и локализации, при состоятельности глубоких вен нижней конечности является обоснованным показанием для радикальной комбинированной флебэктомии.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей выше уровня подколенной вены является показанием для расширенного диагностического обследования, включающего в себя ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, восходящую дистальную флебографию, а при необходимости - перфузионігую сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию.
При наличии варикозной трансформации поверхностных вен и венозного тромбоза глубоких вен нижней конечности с распространением на подвздошные вены в целях устранения патологического венозного кровотока и нормализации гемодинамики больным после имплантации кава-фильтра показана комбинированная флебэктомия с выполнением тромбэктомии.
Комплексное лечебно-диагностическое обследование при тромбоэмболическом поражении малого круга кровообращения должно включать в себя бронхиальную ангиографию с последующим использованием имеющегося эндоваскулярного доступа для селективной тромболитической терапии через бронхиальную артерию и легочный ствол.
Анатомические аспекты, патогенез и современная классификация хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Анатомия и физиология венозного оттока являются основой правильного понимания сущности многообразных патологических процессов, развивающихся при острой и хронической флебопатологии.
Венозная система нижних конечностей разделяется на три части [24,28,33,48,62,107,135,136] и состоит из: глубоких вен голени и бедра (болынеберцовые, малоберцовые, подколенная, бедренная и подвздошная вены); поверхностных большой подкожной вены (БПВ) и малой подкожной вены (МПВ); вен-перфорантов. Направление тока венозной крови в нижних конечностях осуществляется от периферии к сердцу и из поверхностной системы в глубокую через вены-перфоранты, БПВ и МПВ. Основной отток венозной крови (85-90%) осуществляется в нормальных условиях по глубокой венозной системе [136]. В области стопы подкожные вены образуют две кожные венозные сети — подошвенную и тыла стопы. Тыльные пальцевые вены, анастомозируя между собой, формируют кожную тыльную дугу стопы. Концы этой дуги образуют медиальную и латеральную краевые вены, формирующие на голени БПВ и МПВ. На подошвенной поверхности стопы подкожная венозная подошвенная дуга широко анастомозирует с краевыми венами. Глубокая венозная система стопы формируется из парных вен-спутниц артерий. Она также состоит из тыльной и подошвенной глубоких дуг. Глубокие тыльные вены стопы переходят в передние большеберцовые, а подошвенные медиальные и латеральные образуют задние большеберцовые, принимающие малоберцовые [33,135]. Венозная система голени представлена 3 парами глубоких вен — большеберцовыми (передними и задними) и малоберцовой, а также 2 поверхностными - большой и малой подкожными венами. Основную нагрузку в осуществлении оттока крови несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены. Поверхностная венозная система состоит в основном из большой и малой подкожных вен. БПВ берет свое начало перед внутренней лодыжкой и поднимается медиально к паховой области, где впадает в бедренную вену. На голени БПВ располагается в непосредственной близости от п. saphenus, обеспечивающего иннервацию кожи медиальной поверхности голени и. стопы. БПВ может быть представлена 1-3 стволами. Удвоение большой подкожной вены встречается в 25% случаев, тем не менее, стволы БПВ в верхней трети бедра сливаются и впадают в бедренную вену, как правило, общим соустьем. Сафенофеморальное соустье находится в области овальной ямки, на 2-6 см ниже пупартовой связки. Ширина просвета БПВ в норме 0,3-0,5 см. В ней определяется от 5 до 10 пар клапанов. В терминальный отдел БПВ спереди и с боков впадает 5 довольно постоянных венозных стволов [33,135]: наружная половая (срамная) вена (v. pudenda externa); поверхностная надчревная вена (v.epigastrica superficialis); поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superficialis); заднемедиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена (v. saphena accessoria medialis); переднелатеральная вена, или добавочная латеральная подкожная вена (v. saphena accessoria lateralis). У 40% больных встречаются 1-2 скрытых притока, впадающих по задней поверхности БПВ рядом с сафенобедренным соустьем [135]. МПВ начинается позади наружной лодыжки, далее идет по наружному краю ахиллова сухожилия, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. На границе средней и верхней третями голени МПВ проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. В подколенной ямке она в 25% случаев прободевает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. В ряде случаев МПВ впадает выше подколенной ямки в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда в приток БПВ. В верхней трети голени МПВ образует многочисленные анастомозы с системой БПВ. На всем протяжении МПВ сопровождает п. cutaneus sure medialis, иннервирующий кожу заднемедиальной поверхности голени. Поэтому травматичная флебэктомия может приводить к неврологическим нарушениям.
Система подкожных вен имеет вены-анастомозы, соединяющие различные участки одной и той же вены или различные поверхностные вены, например коммуникантные стволы, соединяющие БПВ и МПВ. Встречаются вены-анастомозы, соединяющие поверхностную систему с венами глубокой системы (наиболее важна бедренно-подколенная вена - вена Джиакомини) [135].
Перфорантные (коммуникантные) вены пенетрируют фасцию и соединяют поверхностную венозную систему с глубокой. Число этих вен варьирует [33,191,293]. Они представляют собой тонкостенные венозные сосуды от долей миллиметра до 2 мм и, как правило, имеют клапаны. Бесклапанные перфоранты (3-10%) расположены только на стопе. Перфорантные вены подразделяются на прямые и непрямые. Первые непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Их немного, они более крупные и расположены в дистальном отделе конечности (например, вены Коккета). Непрямые перфоранты соединяют одну из подкожных вен с мышечной, которая уже прямо или опосредованно соединяется с глубокой веной. Их много, они обычно очень мелкие и расположены в области мышечных массивов. Так, в нижней и средней трети бедра, у концов Гунтерова канала, встречается 2-4 перфоранта (Додда и Гунтера). Общее количество перфорантных вен превышает 100 [191,293]. Для них характерен косой ход, а длина может варьировать до 15 см. Все перфоранты сообщаются чаще всего не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности нижней трети голени и наиболее часто поражаемые при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол БПВ, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). В связи с этим удаление только основного ствола БПВ не гарантирует устранение горизонтального рефлюкса и исчезновение клинических симптомов ХВН, а следовательно, рецидива варикозной болезни.
На голени имеется система суральных вен, представленная парными v.v. gastrocnemius и непарной v. soleus (их длина 8-10 см, ширина просвета 5-7 мм), которые дренируют венозные синусы икроножной и камбаловидной мышц в подколенную вену. Икроножные вены могут впадать в подколенную раздельно или общим соустьем на уровне суставной щели, а иногда в сафеноподколенное соустье. V. soleus впадает в подколенную вену самостоятельно, проксимальнее устья икроножных вен, или сливается с ним [33,135]. Суральные вены всегда сопровождаются одноименными артериями, располагаются глубже по отношению к кожным покровам, имеют более тонкую, но высокоэластичную стенку. Знание системы суральных вен необходимо при перевязке МПВ во избежание осложнений.
Функциональные, ультразвуковые и радионуклидные методы исследования венозного кровотока нижних конечностей и легочной гемодинамики
После клинического обследования пациентов и возникновения подозрений на тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей или легких применялись специальные инструментальные методы обследования. Эти же методы использовались для подтверждения венозной этиологии трофических расстройств на коже нижних конечностей.
Для оценки гемодинамики в нижних конечностях и топической диагностики поражений венозного русла до операции применялись следующие инструментальные методы исследования: волюметрия, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей и ультразвуковая флуометрия, рентгеноконтрастная восходящая дистальная и ретроградная флебография, радионуклидная флебосцинтиграфия (РНФСГ).
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и флуометрия проводились на аппаратах «SONOS-5500» или «LOGIQ 500 MD» (рис. 2.1). Как известно, в основе дуплексного ангиосканирования лежит разная степень отражения и поглощения ультразвукового луча различными тканями, имеющими определенную вязкость, сжимаемость и однородность. Режим цветного дуплексного сканирования (триплексное сканирование) объединяет возможности дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием, когда на двухмерное изображение сосуда накладываются закодированные различными цветами направления и скорости кровотока.
Таким образом, ангиосканирование позволяло оценивать не только характер кровотока, но и структуру сосудистой стенки, проходимость магистральных вен нижних конечностей, состояние клапанного аппарата как поверхностных, так и глубоких вен с перфорантными венами, получить информацию о линейной скорости кровотока, установить локализацию сужения или окклюзии венозных стволов, определить проходимость сосуда ниже пораженного участка, а также шумовые и фоновые характеристики.
С помощью допплеровского блока измеряли линейную скорость кровотока, используя известный принцип Doppler, заключающийся в увеличении частоты звука от приближающегося предмета. Производилась графическая запись получаемых данных.
При наличии тромботического процесса ангиосканирование позволяло наблюдать в динамике процессы тромбообразования и корректировать лечебную тактику. Исследование производилось в вертикальном и горизонтальном положениях больного в стандартных точках мультичастотными датчиками.
Признаком пристеночного тромбоза являлось обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете магистральных вен конечности, отсутствие передаточной артериальной пульсации, увеличение диаметра вены в 2-3 раза, неверифицирование створок клапанов. При неокклюзионном пристеночном тромбозе всегда визуализировался просвет между стенкой вены и тромбом, фиксированным к ней. При окклюзионном характере тромбоза не удавалось выявить кровоток по сосуду, в просвете вены обнаруживались однородные плотные структуры с ровными краями. При флотирующем тромбе были видны колебательные движения его верхушки в центре просвета сосуда. Для выбора лечебной тактики принципиальным было определение во время исследования расстояния до крупного ближайшего венозного притока, что давало информацию о степени эмболоопасности.
При получении после волюметрии и дуплексного ангиосканирования информации о наличии тромботического процесса в нижних конечностях нами у 25 пациентов применялась рентгеноконтрастная восходящая дистальная либо ретроградная флебография, а у 9 больных - РНФСГ. РНФСГ - высокоинформативный и малоинвазивный метод. Он позволяет объективно оценить состояние, а главное - степень функционирования мышечно-венозной помпы голени у больных ХВН. Исследование выполнялось в вертикальном положении пациента. После наложения над лодыжками жгута в одну из вен тыла стопы вводился короткоживущий изотоп 99шТс-пертехнетат. Препарат по бесклапанным венам стопы попадал в глубокую венозную систему. Пациент моделировал обычную ходьбу, выполняя на месте движения в голеностопном суставе и приводя в действие мышечно-венозную помпу. В норме на флебосцинтиграмме контрастировалась только глубокая венозная система, при ВБВНК -несостоятельные перфоранты, поверхностные вены и их притоки, отмечалось замедление кровотока по глубоким венам. Но особенно РНФСГ была эффективна при острых тромбозах и ПТБ. Методика позволяла оценить выраженность флебогемодинамических расстройств, форму заболевания (окклюзивная, реканализованная), что принципиально влияло на выбор хирургической тактики.
Алгоритм диагностических методов и лечебных мероприятий у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности
Под нашим наблюдением находилось 27 пациентов (19 женщин, 8 мужчин) с ВБВНК 4-6 стадии, ХВН III степени. Их средний возраст составил 46 лет. Все они страдали варикозной болезнью более 5 лет и имели трофические расстройства в виде венозных язв или венозной экземы.
До обращения к нам 21 (77,8%) больной (16 женщин, 5 мужчин) лечился амбулаторно или стационарно по поводу кожных изменений на голени, а 6 (22,2%) пациентов (3 женщин и 3 мужчин) были оперированы в других стационарах по поводу ВБВНК.
В связи с неэффективностью амбулаторного лечения или рецидивированием заболевания после стационарного лечения пациенты направлялись в клинико-диагностический центр Городской клинической больницы им. Н.Э. Баумана на консультацию. Всем больным после углубленного обследования были выполнены различные комбинации хирургической коррекции венозного кровотока.
С рецидивом ВБВНК наблюдалось 6 (22,2%) пациентов. У них на голенях, в области послеоперационных рубцов, имелись венэктазии и множественные ретикулярные варикозно-трансформированные подкожные вены. Рецидив ВБВНК развился у всех пациентов в среднем в течение года после операции, когда вновь проявились варикозные вены и ухудшилось состояние кожных покровов в зоне трофических расстройств, вплоть до активной язвы.
У одного пациента, несмотря на рубец в паховой области, оказался полностью сохраненный ствол БПВ с несостоятельным клапанным аппаратом до средней трети голени, у другого — не был удален выраженный медиальный добавочный приток на бедре, по которому осуществлялся венозный рефлюкс до верхней трети голени. Этим пациентам была выполнена комбинированная флебэктомия в полном объеме.
У 2 пациентов были оставлены приустьевые венозные притоки БПВ, по которым имелся ретроградный рефлюкс и несостоятельные перфорантные вены в зоне Коккета. Еще у 2 пациентов причиной рецидива заболевания явились неперевязанные несостоятельные перфорантные вены и венозные коллатерали на внутренней поверхности голени, имеющие связь с МПВ в верхней и средней третях голени.
У этой категории пациентов преобладал низкий вено-венозный рефлюкс в связи с несостоятельностью перфорантных вен. В этом случае мы применяли следующую методику. По внутренней поверхности средней трети голени, отступя 3-4 см от края болыиеберцовой кости, выполняли разрез длиной до 8-Ю см. Далее субфасциально производили перевязку перфорантных вен. Из этого доступа после мобилизации кожно-фасциального лоскута возможна перевязка всех основных перфорантов (Бойда, медиальных икроножных перфорантных вен, перфорантной вены нижнего полюса (Gillota), медиальные перфорантные вены лодыжки). Прилежащие к разрезу, как правило наиболее измененные перфорантные вены, перевязывались и пересекались, а остальные, менее доступные и значимые, разрушались инструментом. При наличии трофической язвы принципиальным моментом операции являлась обработка склерозированной фасции под язвенным дефектом и разрушение одного или нескольких перфорантов, которые, как правило, располагались в этой зоне. Затем фасция восстанавливалась до гофрированного пленчатого дренажа, остающегося под апоневрозом. При такой технике операции радикально устранялся горизонтальный рефлюкс, не возникали гнойно-некротические осложнения со стороны подкожной клетчатки.
В предоперационном периоде пациенты с трофическими изменениями кожных покровов на голени в обязательном порядке проходили короткий курс консервативной терапии (глава 3.2). После выполнения УЗДАС оценивались наличие и степень вертикального поверхностного и горизонтального перфорантного рефлюкса и принималось решение о виде оперативного вмешательства и его объеме.
У 4 (14,8%) пациентов, по данным ультразвукового исследования, имелся выраженный вертикальный рефлюкс, т.е. преобладали явления несостоятельности подкожных вен при интактных перфорантных венах. Им была выполнена кроссэктомия и стволовая флебэктомия на бедре. Пациенты находились под динамическим наблюдением, 1 раз в полгода выполняя УЗДАС вен нижних конечностей. У всех больных трофические язвы зарубцевались и находятся в неактивном состоянии. В течение года только у одной из них, по данным УЗДАС, развилась несостоятельность клапанного аппарата перфорантных вен в зоне Коккета, стало беспокоить чувство тяжести в голени, трофическая язва находилась в стадии рубцевания, без признаков воспаления. В связи с развившейся несостоятельностью перфорантных вен больная была оперирована. Выполнена склероблитерация ствола БПВ на голени и флебодиссекция несостоятельных перфорантных вен. В течение полугода она находится под динамическим наблюдением. Состояние удовлетворительное, признаков рецидива заболевания нет.
Клинический пример. Пациентка С, 48 лет, обратилась в клинико-диагностический центр ГКБ №29 в январе 2003 г. с жалобами на боль в голенях и их отечность к концу рабочего дня, трофические нарушения на коже обеих голеней. Страдает кожными расстройствами на нижних конечностях в течение 5 лет. Многократно лечилась амбулаторно. В течение последнего года состояние значительно ухудшилось.
Хирургические методы коррекции нарушений венозного кровотока при трофических изменениях мягких тканей нижних конечностей
Чаще всего тромботический процесс поражает большую подкожную вену. В соответствии с современной концепцией лечения ТПВ мы не ограничиваемся применявшейся ранее операцией Троянова - Тренделенбурга (точнее, ее современной модификацией - кроссэктомией) - высоким лигированием БПВ с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков.
У 4 (28,6%) пациентов с острым восходящим тромбозом БПВ кроме иссечения ствола подкожной вены в пределах раны была выполнена стволовая флебэктомия на бедре с флебодиссекцией несостоятельных по УЗДАС перфорантных вен. Такой объем операции производили у тяжелых больных под местной анестезией. Она выполнима у любой категории пациентов, надежно предотвращает угрозу легочной эмболии и достаточно проста технически, если тромбоз не распространяется на сафенофеморальное соустье.
Ситуация усложнялась, если тромбоз достигал остального клапана БПВ, когда было невозможно выполнить приустьевую перевязку большой подкожной вены, не фрагментируя верхушку тромба. У 2 пациентов в такой ситуации поступали следующим образом. Большую подкожную вену без пересечения выделяли до сафенофеморального соустья, приустьевые притоки лигировали. Вблизи соустья, на передней стенке большой подкожной вены, производили продольную венотомию и на высоте пробы Вальсальвы окончатым зажимом удаляли верхушку тромба до получения хорошего ретроградного кровотока. Таким же образом выполняли тромбэктомию из общей бедренной вены, если размер флотирующей верхушки был не более 1,5-2 см.
Вмешательство на бедренной вене выполняли из вертикального доступа в проекции сосудистого пучка. Он позволял обнажить не только подкожную, но и бедренную вену. При протяженном ТГВ требовалось предварительное обнажение и временное пережатие подвздошной вены для предотвращения интраоперационной ТЭЛА. В таких случаях выполняли поперечный разрез (типа Пирогова) выше паховой складки, вскрывали апоневроз наружной косой мышцы, раздвигали волокна внутренней косой и поперечной мышц. И после рассечения поперечной фасции выделяли подвздошные сосуды.
Если достоверно было известно, что тромбоз не распространяется через сафенофеморальное соустье, то длина разреза была не больше 5-6 см, при этом латерально разрез достигал проекции бедренной артерии. В случае перехода тромбоза на глубокие вены и планируемой тромбэктомии протяженность разреза увеличивалась. Из поперечного надпахового доступа мы выполняли не только операцию Троянова - Тренделенбурга, но и тромбэктомию из бедренной вены с обнажением при необходимости наружной подвздошной вены, для чего смещали края кожной раны и вскрывали переднюю брюшную стенку выше пупартовой связки. Несомненным преимуществом пахового доступа являлось отсутствие осложнений (воспалительный инфильтрат, лимфорея).
У 3 пациентов флотирующий тромб в бедренной вене достигал уровня паховой связки и распространялся на наружную подвздошную вену, опасность интраоперационной тромбоэмболии была чрезвычайно высокой. В этих случаях предварительно выделяли наружную подвздошную вену и проксимальнее тромба накладывали страхующий турникет. Удаляли тромб из бедренной и подвздошной вен через сафенофеморальное соустье.
Сходные принципы выполнения паллиативных операций соблюдались и при тромбофлебите в бассейне малой подкожной вены.
Мы имеем два наблюдения, когда пациенты с тромбом БПВ, флотирующим в общей бедренной вене, отказались от оперативного вмешательства. Им были имплантированы кава-фильтры «Корона» и назначена антикоагулянтная терапия.
Радикальное хирургическое лечение в виде комбинированной флебэктомии предусматривало не только устранение угрозы развития венозного 11В и легочной эмболии, но и излечение тромбофлебита и ВБВНК. Оно заключалось в удалении всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой (флебодиссекцией) всех перфорантных вен, имеющих клапанную недостаточность. Преимуществом комбинированной флебэктомии являлось ускорение сроков медицинской реабилитации за счет радикального удаления патологического очага. Одновременно ликвидировалась угроза рецидивирующего течения заболевания, снижались экономические затраты на лечение больного.
Таким образом, из 14 пациентов с ТПВ у 8 (57,1%) была выполнена радикальная комбинированная флебэктомия из пахового доступа и разреза у внутренней лодыжки с флебодиссекцией несостоятельных перфорантных вен. У 3 пациентов был тромбирован основной ствол БПВ, у 5 - варикозно-деформированные выраженные притоки БПВ (у 3 пациентов - на голени и у 2 больных - латеральный приток БПВ на бедре).
При восходящем варикотромбофлебите поверхностных вен радикальную флебэктомию всем больным выполняли в срочном порядке. Это тем более было необходимо, если при выраженной несостоятельности перфорантных вен была высока угроза распространения тромбоза на глубокие вены. Операцию проводили под спинальной или общей анестезией. Антеградное проведение зонда Бебкокка через тромботические массы обычно осуществлялось без особых затруднений. Важным являлось направление, в котором производили удаление ствола тромбированной подкожной вены. В отличие от плановой флебэктомии при варикотромбофлебите ствол БПВ удаляли в антеградном направлении, т. е. снизу вверх, так как диаметр вены и количество содержащихся в ней тромбов в проксимальном направлении увеличиваются. Выполняя флебэктомию таким образом, обычно удавалось удалить большую подкожную вену вместе с тромбами. Если при этом повреждалась стенка вены, тромботические массы выдавливали из канала на бедре.
При тромботическом процессе в притоках БПВ сначала удаляли основной ствол подкожной вены, а затем глазным скальпелем делали насечки стенки тромбированного притока и выполняли механическую тромбэктомию для исключения в послеоперационном периоде образования обширных, длительное время не рассасывающихся инфильтратов тромбированных поверхностных вен.
