Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литератур CLASS ы
1.1 Терминология и классификация острого холангита и билиарного сепсиса
1.2. Современные представления о механизмах противо-инфекционной защиты печени и билиарного тракта
1.3. Холангит и билиарный сепсис: взаимосвязь и различия, современные способы профилактики и лечения
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследовани CLASS я
Общая характеристика клинических наблюдений.
Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики
Техника выполнения каркасного транспеченочного дренирования
Математическая обработка результатов
Возможности современных методов в диагностике патологии билиарного тракта
Исследование внепеченочных желчных протоков у больных острым холангитом и билиарным сепсисом
Ультразвуковое исследование в диагностике поражений внепеченочных желчных протоков
Компьютерная томография в диагностике поражений внепеченочных желчных протоков
Возможности ретроградной холангиопанкреатографии в выявлении патологии внепеченочных желчных протоков
Чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике поражений внепеченочных желчных протоков
Интраоперационная холангиография и холедохоскопия в диагностике патологии внепеченочных желчных протоков
ГЛАВА 4. Современные подходы к диагностике и комплексному лечению острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого сепсиса 91
4.1. Критерии диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса 93
4.2. Определение прокальцитонина крови у больных с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом 99
4.3. Протокол лечебной тактики больных с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом 108
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса 115
5.1. Результаты хирургического лечения острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса у больных с холедохолитиазом 117
5.2. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах большого дуоденального сосочка 135
5.3. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах терминального отдела холедоха 139
5.4. Хирургическое лечение острого холангита и билиарного сепсиса при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны 148
ГЛАВА 6. Особенности реконструктивно-восстановительных операций на внепеченочных желчных протоках как основа профилактики холангита и билиарного сепсиса 156
6.1. Причины развития острого холангита и билиарного 156
сепсиса при ранее сформированных билиодигестивных анастомозах и посттравматических рубцовых стриктурах
6.1.1. Микробиологическая оценка желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом 158
6.2. Профилактика холангита у больных, с реконструктивно — восстановительными операциями на внепеченочных желчных протоках 163
6.2.1. Применение сменных транспеченочных каркасных стентов 163
Гистологическая и ультраструктурная картина печени при остром холангите и билиарном сепсисе, развившимся на фоне стриктуры гепатикохоледоха и ее изменения после каркасного транспеченочного стентирования 170
Заключение 181
Выводы 192
Практические рекомендации 193
Список литературы 195
- Терминология и классификация острого холангита и билиарного сепсиса
- Исследование внепеченочных желчных протоков у больных острым холангитом и билиарным сепсисом
- Критерии диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса
- Результаты хирургического лечения острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса у больных с холедохолитиазом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота гнойных осложнений воспалительных заболеваний желчных путей, несмотря на пристальное внимание исследователей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в данной локализации характеризуется не только местным гнойно-деструктивным процессом, но и системными расстройствами, быстро приводящими к тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. Такое состояние чаще всего рассматривается как холангит, тяжесть морфологических и клинических проявлений которого весьма разнообразна. Послеоперационная летальность у таких больных колеблется в широких пределах и составляет от 12 до 60% (Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998).
Столь широкий диапазон статистических показателей свидетельствует об отсутствии точных критериев диагностики, общепринятой терминологии и классификации, а также конкретных методов лечения острого холангита и билиарного сепсиса. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не унифицировано понятие билиарного сепсиса в соответствии с решениями Согласительной Конференции ACCP/SCCM 1991 г., что в значительной степени затрудняет обобщение имеющихся данных и выработку лечебной тактики.
Определение взаимосвязи холангита, как патоморфологического процесса в желчевыводящих путях, и различных форм септических реакций (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) и выработке на этой основе современных классификационных признаков явилось целью настоящего исследования.
Только такое понимание данной проблемы позволит организовать современную, основанную на доказательных данных, грамотную лечебную тактику и приведет к снижению летальности при данной патологии.
Цель исследования
Выработать оптимальный диагностический и лечебный алгоритм, позволяющий снизить частоту осложнений и летальность у больных острым холангитом и билиарным сепсисом.
Задачи исследования:
-
Определить взаимосвязь и различия между острым холангитом и билиарным сепсисом.
-
Изучить эффективность использования определения уровня прокальцитонина крови для диагностики различных форм холангита и билиарного сепсиса
-
Сравнить результаты различных видов хирургического лечения, острого холангита и билиарного сепсиса.
-
Выработать оптимальную хирургическую тактику в комплексном лечении и профилактике острого холангита и билиарного сепсиса.
-
Изучить эффективность каркасного транспеченочного стента в сравнении с каркасным транспеченочным дренажом в целях профилактики острого холангита и билиарного сепсиса
-
Исследовать морфологические и ультраструктурные изменения в печени у больных острым холангитом и билиарным сепсисом и их динамику после устранения желчной гипертензии.
-
Разработать стандарты диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса.
Научная новизна исследования
В процессе исследования разработана классификация воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков. Определен лечебно-диагностический стандарт при остром холангите и билиарном сепсисе. Выработаны показания к малоинвазивным и традиционным методам хирургического лечения. Показана взаимосвязь и кардинальные различия между холангитом и билиарным сепсисом. Разработан новый способ каркасного транспеченочного стентирования для профилактики острого холангита и билиарного сепсиса при некоторых операциях на желчных протоках. Определено, что после устранения желчной гипертензии происходит постепенное обратное развитие патогистологических и морфофункциональных изменений в печени.
Практическая значимость работы
Выявленные диагностические критерии и особенности различных методов комплексного лечения острого холангита и билиарного сепсиса позволили создать протокол диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса, использование которых привело к снижению числа диагностических и тактических ошибок, уменьшило частоту осложнений и летальность.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Острый холангит и билиарный сепсис являются, соответственно, морфологической и системно-функциональной компонентами инфекционного процесса в желчевыводящих путях.
2. Предлагаемые критерии диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса являются классифицирующими признаками воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков.
3. Определение уровня прокальцитонина плазмы или сыворотки крови, является достоверным методом дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса.
4. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков при остром холангите и билиарном сепсисе, являются наиболее целесообразными, так как сопровождаются меньшим количеством осложнений и более низкой летальностью.
5. Способ каркасного транспеченочного стентирования является эффективным методом профилактики холангита и билиарного сепсиса при рубцовых стриктурах билиодигестивных анастомозов.
6. Использование протоколов диагностики и лечения острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса улучшает результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества осложнений и летальности.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, включенных в исследование, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автор активно участвовал в разработке классификации, предлагаемых методов диагностики, профилактике и лечении острого холангита и билиарного сепсиса. Им же проведена статистическая обработка и анализ материала.
Апробация работы
Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Ученом совете ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Результаты исследований доложены на XI–XV Конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Ташкент, 2005; Алма-Ата, 2006, Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008), VIII Республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи” (Самарканд, 2008), Всероссийском пленуме проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Инфекция в хирургии” Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008), заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург 2008).
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических клиник ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и СПб ГУЗ больницы №20, учебный процесс 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. На основании диссертационного исследования были разработаны «Протоколы диагностики и лечения острого холецистита», которые были утверждены Ассоциацией Хирургов Санкт-Петербурга в 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе участие в написании 2 методических рекомендаций и 7 публикаций в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен патент (Пат. 2286807 - №2005115145/14).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 228 страницах машинописного текста. Работа содержит 49 таблиц, 30 рисунков библиографический указатель, в котором представлены 133 отечественных и 221 иностранных литературных источников.
Терминология и классификация острого холангита и билиарного сепсиса
Острый гнойный холангит — это гнойное воспаление вне- и внутрипечёночных желчных протоков - это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка, внутренних желчных свищах и др.
Холангит, или острое воспаление желчных протоков, впервые был выделен J.M. Charkot в 1877 г. в виде триады клинических признаков: озноба, лихорадки и желтухи. В 1903 г. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени у больного, умершего после неудачной попытки разрешить холестаз.
В 1959 г. В.М. Remolds и E.L. Dargan охарактеризовали острый обтурационный холангит как отдельный клинический синдром, который требует немедленной декомпрессии. Они добавили к триаде Charcot помутнение сознания, шок и летаргию, которые развиваются вследствие накопления в желчных протоках гнойной желчи под нарастающим давлением при полной обструкции терминального отдела холедоха.
В основе инфекции желчевыводящих путей, как правило, лежат два предрасполагающих анатомо-физиологических условия: стаз желчи и возможность развития "микробной атаки". Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется, как предполагается, восходящим путем из кишечника [Taylor A.C.F., Palmer К.А. 1998].
Ситуации, в которых происходит сочетание этих условий, можно разделить на два основных типа.
Ситуация первого типа - нарушение оттока желчи в результате обструкции желчных протоков на любом участке билиарной системы. В этом случае развивается классический "обструктивный холангит". Наиболее распространенной причиной обструкции путей желчеоттока является холедохолитиаз. Нередко причиной обструкции могут быть также доброкачественные стриктуры желчных протоков, опухоли БДС и стриктуры БДА [Suskind D.L., Rosenthal P., Heyman M.B., 2004].
Кроме того, причиной постоянного или переходящего нарушения пассажа желчи в тонкую кишку нередко являются: заболевания двенадцатиперстной кишки, заболевания поджелудочной железы, кисты холедоха, болезнь Кароли, дискинезия сфинктера Одди. В странах Индокитая часто встречается особая форма холангита, вызываемая внутрипеченочным литиазом, хотя в виде предрасполагающих факторов называются паразиты Clonorchis sinensis, Ascaris lumricoides, которые создают очаг воспаления и стриктуру сегментарных желчных протоков [Артемьева Н.Н., Алиев М.А, 1996; Suresh Khandekar 2000].
Ситуация второго типа, предрасполагающая к развитию восходящего холангита, патологический заброс содержимого тонкой кишки в желчевыводящие пути, вследствие чего развиваются "рефлюксные холангиты". Однако патологический рефлюкс все же не играет определенной роли, если отток желчи происходит нормально. Так после папиллосфинктеротомии, и особенно установки билиарных стентов, у многих больных наблюдается свободный рефлюкс воздуха и дуоденального содержимого в гепатикохоледох и выявляется бактериальная колонизация желчи, что обычно не сопровождается развитием холангита [Ахаладзе Г.Г 1997; Гальперин З.И. 2003; Ferlisch А. 2001].
Холангит может выступать как осложнение реконструктивных операций на желчных протоках, например при наложении анастомоза холедоха или общего печеночного протока с тонкой кишкой с недостаточно широким отверстием или при развитии рубцового стенозирования анастомоза. Ярким примером может служить также синдром "слепого мешка" (синдром "отстойника", синдром "клоаки"). При наложении анастомоза "бок в бок" холедоха с двенадцатиперстной кишкой и плохой проходимости фатерова соска выключаются большой ретродуоденальный и панкреатический отделы холедоха, между анастомозом и фатеровым соском образуется "слепой мешок", где наблюдается стаз желчи, воспаление, образуются желчные камни.
Этому сопутствует упорный застойный холангит [Третьяков А.А.,1998 Шаповальянц С.Г., 2002; Yusoff I.F.2003].
Согласно представлениям других авторов, острый гнойный холангит развивается следующим образом. Небольшое количество кишечных микроорганизмов постоянно находится в желчи в результате дуоденобилиарного рефлюкса при раскрытии большого дуоденального сосочка. Другой путь попадания бактерий в желчь — это их поступление в воротный кровоток из тонкой кишки. В нормальной ситуации эти бактерии поддерживают в определенном тонусе иммунную систему организма путем реакции на них лимфатических узлов кишечника и фиксированных макрофагов печени (купферовских клеток). Часть этих микроорганизмов улавливается ретикулоэндотелиальнои системой и выделяется в желчь. При нарушении проходимости желчных протоков происходит размножение микробов в желчи, а при полной обтурации холедоха концентрация микроорганизмов в желчи приближается к их концентрации в кале. Среди возможных причин бактериохолии известно также повреждение слизистого покрова стенки кишки. Кроме этого, исследования in vitro показали, что некоторые желчные кислоты задерживают рост кишечных бактерий (в частности, анаэробов). Это означает, что при ахолии вероятность возникновения портальной бактериемии увеличивается. Однако эти данные не были однозначно подтверждены при исследовании in vivo, при которых получены противоречивые результаты [ Гращенко С.А., 2003 Champan R., Kelly P. 1998]. Существует мнение, что если желчное дерево свободно открывается в кишку, то инфицирование желчных путей не возникает. Это не всегда подтверждается у больных с билиодигестивными анастомозами. Причиной бактериобилии могут быть также внутренние желчные свищи — у большинства больных синдромом Мириззи обнаруживается холангит [Савельев B.C., 2003].
Исследование внепеченочных желчных протоков у больных острым холангитом и билиарным сепсисом
По нашим данным, основной причиной развития острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса является патология ВЖП, а точнее их обструкция. Диагностика поражений внепеченочных желчных протоков является одной из главных задач в выяснении причин развития острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса (Нечай А.И., 1972; Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., 1978; Шалимов А.А., 1993).
Все методы инструментальной диагностики патологии ВЖП мы подразделяем на: неконтрастные, методы прямого контрастирования и методы визуального контроля. К неконтрастным методам мы относим, прежде всего, УЗИ и КТ. РХПГ, ЧЧХ и интраоперационная холангиография относятся к методам прямого контрастирования. И наконец, интраоперационная ревизия желчных протоков и холедохоскопия относятся к методам визуального контроля.
Анализ частоты использования этих методов исследования в клинике свидетельствует о том, что часть из этих методов используется у всех или почти у всех больных с подозрением на патологию ВЖП. Это, прежде всего, УЗИ, интраоперационная холангиография. Другие методы применяются гораздо реже, например, ЧЧХ или холедохоскопия. Однако для выяснения роли и показаний к использованию этих методов и их возможностей необходим подробный анализ каждого из них. Результаты такого анализа представлены ниже.
Ультразвуковому исследованию принадлежит одна из главных ролей в современной диагностике патологии внепеченочных желчных протоков и прежде в наиболее частой ее форме - желчно-каменной болезни. Первый опыт использования УЗИ был связан именно с диагностикой холецистолитиаза, и по сегодняшний день выявление этой патологии остается одной из главных задач УЗИ.
В нашей работе мы представляем анализ опыта использования УЗИ у больных с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом, протекающим на фоне патологии ВЖП (таблица 3).
Как видно из таблицы 3, у 607 больных выполнены ультразвуковые исследования, большая часть которых -384- выполнена у больных с патологией терминального отдела холедоха. Исследована информативность УЗИ при диагностике патологии желчного пузыря, низких и высоких поражений ВЖП. Было оценено количество верных и ошибочных заключений.
Совпадение результатов ультразвукового исследования с окончательным диагнозом отмечено в 93% случаев при патологии желчного пузыря. При этом следует сказать, что в диагностике патологии этой локализации наблюдалось наименьшее количество расхождений, обусловленных трудностями визуализации желчного пузыря при исследовании -1,8%. Кроме того, УЗИ в настоящее время позволяет выявлять полипы, опухоли желчного пузыря. В наших наблюдениях после 1992 года мы не оперировали больных, у которых эта патология была бы выявлена при интраоперационной ревизии. низких поражениях гепатикохоледоха. Частота совпадения результатов УЗИ с окончательным диагнозом в этой группе составила всего 28,9%, а расхождение - 71,1% исследований. Тем не менее, следует отметить, что в значительной степени причинами такой низкой информативности является труднодоступность визуализации ретродуоденальной части ОЖП (27,7%). И хотя к низким поражениям ЖП отнесены все случаи холедохолитиаза, частота диагностики последнего при изолированном применении УЗИ не превышает 40% случаев.
Таким образом, анализ использования УЗИ в диагностике поражений ВЖП свидетельствует о следующем. 1. Ультразвуковое исследование является основным методом диагностики холецистолитиаза и других поражений желчного пузыря с вероятностью постановки правильного диагноза 93%. 2. Изолированное использование УЗИ позволяет поставить правильный диагноз у 40% больных холедохолитиазом. 3. Высокие поражения ЖП являются областью сложной для трактовки ультразвуковой картины, требуют многократного повторения исследования. Диагностика высоких поражений ЖП при помощи УЗИ может быть повышена при достаточной концентрации больных у одного специалиста.
Критерии диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса
В настоящее время, в литературе нет единого суждения по терминологии, классификации и методам лечения острого холангита и билиарного сепсиса. В этой главе представлен анализ результатов обследования и лечения 607 больных с холангитом и билиарным сепсисом. На основе проведенных исследований и критического анализа литературы предлагается классификация билиарного сепсиса и холангита, основанная на современных представлениях о генерализованных воспалительных осложнениях. Проводится четкое разграничение понятий билиарного сепсиса и холангита. Предлагаются обоснованные методы диагностики и лечения.
В 1959 г. В.М. Reynolds и E.L. Dargan охарактеризовали острый обтурационный холангит как отдельный клинический синдром, который требует немедленной декомпрессии желчных протоков. В нашей работе мы выделили пять главных морфологических субстратов, которые чаще всего лежат в основе острого холангита и билиарного сепсиса: 1. холедохолитиаз; 2. стриктура большого дуоденального сосочка; 3. стриктура терминального отдела холедоха; 4. опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны; 5. стриктуры билио-билио и билиодигестивных анастомозов. Эти данные представлены в таблице 8.
В нашей работе для диагностики острого холангита и билиарного сепсиса определялись основные лабораторные показатели, позволяющие рассчитывать степень органной недостаточности по шкале SOFA (J-L. Vincent, 1996), и выраженность системной воспалительной реакции по критериям SIRS, а также концентрацию прокальцитонина плазмы крови (PCTAnalyzer Lumat LB 9507). Все эти исследования выполнялись в динамике нахождения пациента в стационаре: в момент поступления больного, в первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода. Согласно полученным результатам все больные были разделены на четыре группы. Группа 1 - пациенты с механической желтухой без признаков воспалительной реакции (SIRS = 0) - 684 больных. Группа 2 - пациенты с механической желтухой и незначительно выраженной воспалительной реакцией (SIRS один признак) (острый холангит) - 607 больных. Группа 3 - пациенты с двумя или более признаками SIRS (билиарный сепсис) - 153 больных. Группа 4 - пациенты с двумя или более признаками SIRS и органной дисфункцией SOFA 0 (тяжелый билиарный сепсис) — 39 больных.
Таким образом, для диагностики острого холангита были использованы следующие клинические признаки: - повышение температуры тела до 38С и боль в правом подреберье.
Из лабораторных методов применялись исследования общеклинического анализа крови и биохимические показатели крови. Лабораторными признаками, характерными для острого холангита нами были выделены: лейкоцитоз не выше 12х109/л, уровень билирубина крови 22 мкмоль/л и выше.
Помимо анализа клинической симптоматики и лабораторных показателей диагностика острого холангита базировалась на данных инструментального исследования. Одним из наиболее информативных неинвазивных методов было ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Сонографическому обследованию подверглись все больные, госпитализированные в клинику с диагнозом острый холангит. Прямыми эхо-симптомами острого холангита являлись признаки билиарной гипертензии, а именно, расширение внутрипеченочных желчных протоков, расширение общего печеночного протока, а так же тени конкрементов в гепатикохоледохе. Исследование проводилось у всех больных на аппарате «Aloka SSD-260» в режиме «реального времени» с помощью секторального датчика с частотой излучения 3,5 МГц. В основу положен метод поиска и полипозиционного осмотра. Данные сонографии были верифицированы в
Результаты хирургического лечения острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса у больных с холедохолитиазом
Хирургические операции на желчевыводящих путях у больных с холедохолитиазом сопровождаются большим числом осложнений 10-47% и высокой летальностью 5,5—20%, поскольку выполняются часто в связи с острым холангитом и билиарным сепсисом [Султанов Г.А. и соавт., 1993; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Радионов В.В. и соавт., 1995; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Багненко С.Ф., 1998, 2000; Кузьмин-Крутецкий М.И. и соавт., 2000; Jacyna M.N. et al., 1992; Ramirez P. et al., 1994; Dorenbusch M.J. et al., 1995). У пациентов старше 70 лет летальность при таких операциях достигает 14-29% (Шалимов А.А. и соавт., 1993; Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Галеев М.А. и соавт., 2001; Ульянов Ю.Н. 2001; Kalmg K.U., Roslyn J.J., 1994; Onken J.E. et al., 1996]. В связи с этим, в последние годы при осложненных формах холедохолитиаза, особенно у больных пожилого и старческого возраста и лиц с высоким степенным операционным риском, используются малоинвазивные способы санации желчных путей. К ним относятся чресфистульные, эндоскопические чреспапиллярные и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные методы удаления камней. С их помощью можно добиться устранения билиарной гипертензии, купирования воспалительного процесса в желчных путях, удаления конкрементов и восстановления беспрепятственного оттока желчи в ДПК, что позволяет исключить хирургическое вмешательство. Вместе с тем, до настоящего времени не полностью определены показания и противопоказания для некоторых малоинвазивных методов санации желчных путей, не отработаны технические особенности и критерии адекватности их применения, не изучены отдаленные результаты их использования, а также их взаимосвязь между собой и традиционными методами хирургического лечения.
Существует 2 принципиально различных подхода к декомпрессии желчных протоков на фоне холедохолитиаза: повторное хирургическое вмешательство и малоинвазивные эндобилиарные методы удаления конкрементов.
Все больные с острым холангитом и билиарным сепсисом были подвергнуты оперативному лечению. В зависимости от вида операции было выделено 6 групп больных. Как было указано выше, у этих больных помимо холедохолитиаза не было обнаружено других причин развития острого холангита и билиарного сепсиса. Как видно из представленной таблицы 19, осложнения составили 6,7% (30 пациентов). Послеоперационная летальность 3,5% (15 пациентов). Наиболее тяжело переносимым вмешательством у этой категории больных оказалась трансдуоденальная папиллохоледохопластика. Показанием к такой операции у 8 больных был ампулярный холедохолитиаз, при котором не удавалось извлечь конкремент через супрадуоденальную холедохотомию
Анализ наших данных применения трансдуоденальной папиллохоледохопластики свидетельствует о тяжести раннего послеоперационного периода и частых неудовлетворительных отдаленных результатах. В связи с этим мы используем указанную операцию как вынужденную и только при неудалимых крупных конкрементах БДС, выявленных во время операции.
В группе больных, которым выполнялась хо ледоходу о деностомия, летальность составила 13,3%, осложнения в послеоперационном периоде развились у 20% больных. Самым серьезным недостатком холедоходуоденостомии является наличие поданастомозного "мешка", где задерживаются остатки пищи, сохраняется в связи с этим воспаление, возможны эрозии слизистой оболочки с образованием язв. Все это приводит к рубцеванию анастомоза и его сужению. Постоянное попадание дуоденального содержимого в желчные пути, особенно при нарушении моторной функции двенадцатиперстной кишки, ведет к дуоденобилиарному рефлюксу и развитию холангита [Багненко С.Ф., 1998, Ермолов А.С., с соавт. 2002]. Повторные операции вследствие рубцевания анастомоза выполнялись у 33,3%.
В известной степени этот нежелательный эффект можно устранить с помощью холедохоеюностомии на изолированной по Ру петле тощей кишки, которой следует отдавать предпочтение в сравнении с холедоходуоденостомией. Но это вмешательство более продолжительно и требует формирования еще одного анастомоза энтероэнтеростомия. Летальность в данной группе больных составляла 6,25%, повторных операций не было, количество осложнений в послеоперационном периоде достигало 6,3%, повторных операций не было.
В подавляющем большинстве случаев эффективно используется ЭПСТ с низведением конкрементов в ДПК.
Высказываются мнения, что ЭПСТ является методом выбора у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом, так как большинство из них лица с высоким операционным риском. Эффективность её составляет 85-95,5% [Панцырев Ю.М. и соавт., 1992; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 1997; Балалыкин А.С. и соавт., 1998; Филин А.В. и соавт., 1998; Стукалов В.В., 1999; Croker J.R. et al., 1992; Golden W.E. et al.,
![Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс]](/i/i/4372/187079.png "Оптимизация профилактики, диагностики и лечения панариция в пограничных войсках [Электронный ресурс] Куксов Геннадий Михайлович")