Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие значимо возросло количество больных с постинтубационными трахеальными осложнениями, которые возникают у больных после длительной искусственной вентиляции легких. В результате сочетания ишемии, травмы и инфицирования слизистой трахеи происходит замещение нормальных структур ее стенки фиброзной тканью вследствие хронического воспаления, что проявляется сужением просвета трахеи. Наряду с ростом числа пациентов с тяжелой сочетанной травмой, увеличением частоты и расширением объема оперативных вмешательств у больных с патологией сердца, головного мозга, органов брюшной полости, совершенствуется реанимационная помощь, что позволяет выхаживать тяжелобольных, тем самым увеличивается количество пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (В.А. Порханов, 1995; А.А. Овчинников, 2003; В.Д. Паршин, 2003; P. Macciarini, 1993).
По данным литературы, частота постинтубационных трахеальных осложнений колеблется от 1 до 19% (J.L. Stauffer et al., 1981; W.M. Keana et al., 1982), в клиниках города Перми - 4% (В.Н. Новиков с соавт., 2006).
Несмотря на исследования, посвященные этой проблеме, выполненные авторитетными торакальными хирургами и эндоскопистами (А.А. Овчинников, 2003; М. И. Перельман, 1999; В.Д. Паршин, 2003, 2004, 2005; М.А. Русаков, 1999, 2004, 2005; А.Я. Самохин, 1992; Б.Б. Шафировский, 2001, 2004; J.F. Dumon, 1989, 1995; Н.С. Grillo, 1969, 1979, 1982, 1986, 1992), остается нерешенным ряд вопросов патогенеза, диагностики, этапного лечения и профилактики различных вариантов постинтубационных трахеальных осложнений:
нуждаются в уточнении механизм и сроки формирования по-стинтубационного хронического воспаления и стеноза трахеи;
не обоснована комплексная программа определения степени и протяженности зоны сужения, типа и активности воспаления в трахее и бронхореспираторных структурах, деструкции хрящей трахеи;
нуждается в дальнейшем усовершенствовании алгоритм экстренной и плановой медицинской помощи при различных кли-
нико - морфологических вариантах постинтубационного поражения трахеи;
отсутствует определение факторов возникновения постинтубационного воспаления и фиброза трахеи, основанное на математической оценке значимости каждого их них;
отсутствует обоснованная система профилактических мероприятий постинтубационных трахеальных осложнений.
Цель исследования
Разработать тактику эндоскопического и хирургического лечения постинтубационных осложнений, сопровождающихся трахеостенозом, и обосновать комплекс мероприятий по их предупреждению на основании математического анализа факторов возникновения и прогресси-рования рубцового процесса в стенке трахеи.
Задачи исследования
Выделить клинико-морфологические формы постинтубационного воспалительного поражения трахеи.
Оценить эффективность клинических, рентгенологических, функциональных и эндоскопических методов диагностики при различных формах постинтубационных трахеальных осложнений и обосновать диагностическую программу.
Разработать алгоритм и технические приемы экстренной эндоскопической помощи больным с использованием различных вариантов эндоскопического бужирования, лазерной и электрохирургической деструкции, эндопротезирования стентами различных конструкций.
Обосновать технологическую схему этапного эндоскопического и хирургического лечения постинтубационного рубцового стеноза трахеи в зависимости от локализации и протяженности зоны сужения, наличия трахеостомы, пареза гортани и сопутствующих заболеваний.
Определить значимые факторы возникновения постинтубационных осложнений при длительной интубации оротрахеальной трубкой или трахеостомическим устройством, а также предложить систему профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При длительной интубации трахеи через гортань или трахео-стому возможно развитие патологического состояния, для определения которого наиболее приемлем термин «постинтубационная болезнь
трахеи». Варианты течения процесса объединены общей этиологией и сходством патогенетического механизма. Выделены четыре клинико -морфологических варианта постинтубационной болезни трахеи: а) язвенный трахеит; б) грануляционный стеноз трахеи; г) воспалительная псевдоопухоль; д) рубцовый стеноз гортани и трахеи.
Оптимальная программа диагностики при всех формах постин-тубационных осложнений трахеи включает: визуальную оценку эндоскопической симптоматики для выявления характера, степени и протяженности стеноза; определение типа и активности воспалительной реакции в зоне поражения и бронхореспираторных структурах с помощью цитологических, гистологических и бактериологических методов; оценку структурных изменений гортани и трахеи при компьютерной томографии.
Лечебные мероприятия при постинтубационных трахеальных осложнениях подразделяются на экстренные, в основе которых лежат ми-ни-инвазивные эндоскопические технологии, и плановые хирургические вмешательства. Схема лечения определяется с учетом длительности заболевания, морфологических особенностей патологического субстрата, локализации и протяженности пораженной зоны, наличия трахеостомы или пареза гортани и наличия сопутствующих заболеваний.
Значимыми факторами риска возникновения постинтубационной болезни являются: характеристика трахеостомического устройства, локализация первичных патологических проявлений, длительность интубации трахеи оротрахеальной трубкой более 6 суток, сроки выполнения и качество трахеостомии, отсутствие контроля давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства.
Система профилактики должна включать: а) контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки или трахеостомического устройства и поддержание его на уровне не более 30 мм рт. ст.; б) применение тра-хеостомических трубок только из термопластических материалов с углом отклонений трахеальной части 105 градусов; в) при появлении минимальных патологических изменений в гортани - производство трахеостомы, в надбифуркационном отделе трахеи - замена трахеостомического устройства; г) выполнение трахеостомии на 4-6-е сутки после интубации и начала искусственной вентиляции легких; д) необходимость выполнения операции трахеостомии хирургом или оториноларингологом, имеющим сертификат на этот вид деятельности и обладающим достаточным опытом выполнения этого вида вмешательств.
Научная новизна
Сформулирована концепция развития постинтубационной болезни трахеи, которая включает в себя четыре клинико-морфо-логических варианта: а) язвенный трахеит; б) грануляционный стеноз трахеи; в) воспалительная псевдоопухоль; г) рубцовый стеноз трахеи.
Обоснована программа топической диагностики стеноза трахеи с использованием эндоскопических и морфологических методов в сочетании с компьютерной томографией, позволяющей оценить структурные изменения гортани и трахеи.
Доказана эффективность впервые предложенного алгоритма, учитывающего клинико-морфологические особенности патологического процесса в трахее, для оказания экстренной эндоскопической помощи больным с постинтубационными трахеальными осложнениями, предложена схема планового этапного эндоскопического и хирургического лечения рубцового стеноза трахеи в зависимости от сроков существования, локализации и протяженности пораженной зоны, наличия трахеостомы, пареза гортани и сопутствующих заболеваний.
Математическая оценка факторов риска возникновения постин-тубационного воспаления и фиброза, определение градированного по срокам механизма развития хронической воспалительной реакции и фиброзного процесса в зоне поражения и периферических бронхореспираторных структурах при постинтубационных трахеальных осложнениях позволили сформулировать и внедрить систему профилактических мероприятий.
Практическая значимость
Разработана программа диагностики постинтубациоиного стеноза трахеи и гортани, которая включает: визуальную оценку эндоскопической симптоматики для выявления характера, степени и протяженности стеноза, определение типа и активности воспалительной реакции в зоне поражения и бронхореспираторных структурах путем цитологического и бактериологического исследований бронхиального смыва, бронхоальвеолярной лаважной жидкости, цитологического исследования мазка-отпечатка с биоптата и щетки-скарификатора, гистологического - с биоптата, оценку структурных изменений гортани и трахеи при компьютерной томографии.
Предложены вариант организации помощи, тактика этапного эндоскопического и хирургического лечения грануляционного стено-
за трахеи, обтурирующей воспалительной псевдоопухоли, рубцового стеноза гортани и трахеи различной локализации и протяженности в зависимости от наличия трахеостомы и трахеомаляции с использованием электро- и лазерной деструкции рубца, бужирования гортани и трахеи, эндопротезирования трахеи стентами различных конструкций, сочетания эндопротезирования и расширенной тотальной хор-дэктомии, циркулярной резекции различных по локализации участков трахеи, пластики передней стенки шейного отдела трахеи и реконструктивных операций на гортани, а также способ ухода за больными с эндопротезами.
При наблюдении за больным, находящимся на искусственной вентиляции легких, определен обязательный перечень контролирующих параметров: величина давления в манжете эндотрахе-альной или трахеостомической трубки, технические характеристики эндотрахеального или трахеостомического устройства, локализация первых патологических проявлений в гортани и трахее, длительность интубации трахеи, квалификация хирурга, выполнявшего трахеостомию, что позволяет обосновать эффективную систему профилактических мероприятий.
Разработана система профилактических мероприятий, которая включает: применение трахеостомических трубок только из термопластических материалов с углом отклонений трахеальной части 105 градусов; при появлении минимальных патологических изменений в гортани - производство трахеостомы, в надбифуркационном отделе трахеи - замену трахеостомического устройства; выполнение трахеосто-мии на 4-6-е сутки после интубации и начала искусственной вентиляции легких; необходимость выполнения операции трахеостомии хирургом или оториноларингологом; контроль давления в манжете эн-дотрахеальной трубки или трахеостомического устройства. Предложенная система позволила уменьшить количество постинтубационных трахеальных осложнений в 4,8 раза.
Внедрение результатов работы
Материалы диссертационной работы используются в практической деятельности городского центра эндоскопической хирургии трахеи и пищевода и отделения грудной хирургии городской клинической больницы № 4, отделения торакальной хирургии Пермской краевой клинической больницы, регионального (Урал-Сибирь) центра отори-
ноларингологии и эндохирургии гортани и трахеи ФМБА России на базе ФГУЗ Медсанчасть № 140. Научные разработки используются в процессе преподавания на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПК и ППС, анестезиологии и реанимации ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 5, 6, 7, 8, 9, 10-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2001-2006), 10-й Международной конференции (Луисвилл, США; 2002), Международном симпозиуме «Эндоскопическое протезирование» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С. - Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 2002), Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), научно-практической конференции ФМБА России «Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий» (Пермь, 2006), заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля (Пермь, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005) и общества оториноларингологов (Пермь, 2001).
Публикации
Результаты исследований отражены в 18 публикациях, из них 5 - в центральных рецензируемых научных журналах и 1 монография.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 205 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 рисунками, 12 таблицами, 2 схемами, одним графиком.
Библиографический список включает 86 отечественных и 88 иностранных источников.
