Введение к работе
Актуальность проблемы.
Прогресс и развитие интенсивной терапии и реаниматологии привели к увеличению числа больных с посттравматической патологией трахеи, когда после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в реабилитационном периоде развивается рубцовый стеноз (РС). При этом нормальная структура трахеальной стенки замещается грубой рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути (Юнина А.И., 1972; Зенгер В.Г. и соавт., 1991; Фоломеев В.Н., 1999; Couraud L. et al., 1995; Bonnette P. et al., 1998).
Рубцовый стеноз трахеи – опасное для жизни заболевание, исходом которого является мучительная смерть от удушья. Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения РС трахеи являются: повреждение слизистой вследствие давления на нее манжеты интубационной трубки или ее излишняя подвижность, нарушение микроциркуляции в результате шока различного генеза, инфекция, дефекты ухода за интубационной трубкой при длительной ИВЛ, а также технические погрешности выполнения трахеостомии (Юнина А.И., 1972; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Перельман М.И., 1999; Паршин В.Д. и соавт., 2001; Фоломеев В.Н. и соавт., 2002; Овчинников А.А., 2004; Grillo H.C. et al., 1992; Neef H., 1997; Wood D.E. et al., 1997).
Частота возникновения РС трахеи после длительной ИВЛ по данным различных авторов варьирует от 0,2 до 25% (Юнина А.И., 1972; Самохин А.Я., 1992; Фоломеев В.Н., 2001).
Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с наложением анастомоза конец в конец является эффективным видом лечения и позволяет удалить пораженный сегмент и восстановить проходимость воздухопроводящих путей. По настоящее время безопасность операции остается актуальной проблемой. Послеоперационные осложнения ЦРТ составляют 6,2 – 28% (Bisson A. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P. et al., 1998), а послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10% (Паршин В.Д. и соавт., 2001, 2002; Grillo H.C. et al., 1992; Courand L., 1995; Bonnette P., 1998).
В литературе существуют единичные работы о влиянии этиологии и патогенеза на формы рубцового стенозирования трахеи, от которых зависят показания к тому или иному методу наложения трахеотрахеального анастомоза (Н.А. Яицкий и соавт., 2008).
Также отсутствуют данные о возможности выполнения протяженной резекции трахеи и допустимой длине резекции (Grillo H.C., 2004).
Несмотря на современные методы исследований, существует незначительное количество работ, в которых оценивается значимость различных методов диагностики для определения локализации, степени сужения и протяженности рубцового стеноза трахеи, и до сих пор не разработан алгоритм диагностических мероприятий при данной патологии (Авилова О.М и соавт., 1983; Шафировский Б.Б., 1995; Weber T.R.et al., 1982; Sanders D.E., 1995).
Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы диагностики, этиологии, патогенеза и хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения рубцовых стенозов трахеи за счет разработки и усовершенствования методов диагностики и хирургического лечения, определить основные этиологические и патоморфологические факторы формирования рубцовых стенозов трахеи и их влияние на форму образования рубцового стеноза.
Задачи исследования.
1. Выработать алгоритм диагностики локализации, степени сужения и протяженности рубцовых стенозов трахеи.
2. Разработать клинико-анатомическую классификацию рубцовых стенозов трахеи.
3. Выявить зависимость образования различных форм рубцового стеноза трахеи от этиологии и патогенеза.
4. Усовершенствовать методику мобилизации трахеи с учетом ее кровоснабжения и иннервации.
5. Показать возможность выполнения одномоментной протяженной резекции трахеи.
Научная новизна.
Впервые на основании изучения этиологии и патогенеза рубцового стенозирования трахеи определена зависимость образования различных форм рубцового стеноза и на их основе усовершенствованы методики наложения трахеотрахеального анастомоза.
Практическая значимость работы.
Алгоритм диагностики рубцовых стенозов трахеи позволяет точно определить его локализацию, степень сужения и протяженность. В зависимости от формы рубцового стеноза трахеи применяется та или иная методика формирования трахеотрахеального анастомоза.
Положения, выносимые на защиту.
1. Форма рубцового стеноза зависит от этиологических и патоморфологических факторов его развития.
2. На основании анализа данных фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии можно точно определить локализацию, протяженность и степень рубцового сужения трахеи.
3. Разработанная клинико-анатомическая классификация рубцовых стенозов трахеи дает возможность выбрать оптимальную лечебную тактику и вид оперативного пособия.
4.Усовершенствованная методика формирования трахеотрахеального анастомоза в зависимости от формы рубцового стеноза позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования.
Автор непосредственно участвовал в обследовании, предоперационной подготовке и в оперативном лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи с 2005 года по настоящее время. Самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ всего клинического материала.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры госпитальной хирургии №1 (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8) и отдела хирургической пульмонологии НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12), торакального отделения городской больницы №2 Санкт-Петербурга (Учебный переулок, д. 5).
Апробация и реализация результатов работы. Материалы выполненного исследования представлены на Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005), на 17-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), на 2-ом конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), на 508-ом заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практической конференции «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт- Петербург, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 98 иностранных источников. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 29 рисунками.
