Введение к работе
Актуальность темы
Развитие современной теории и практики ведения боевых действий привело к новым представлениям о характере, структуре и особенностях боевых повреждений [Ерюхин И.А., 1990; Брюсов П Г., 2002].
Современная огнестрельная травма характеризуется множественностью, соче-танностью и тяжестью ранений, что обусловлено как совершенствованием огнестрельного стрелкового оружия, так и увеличением числа крайне тяжелых раненых, поступающих на этапы хирургической помощи в связи с сокращением сроков эвакуации [Ефименко Н.А., 1999; Ермолаев А.С., 2001; Ревской А.К., 2001; Федоров В.Д., 2004].
Одним из самых тяжелых контингентов в структуре санитарных потерь являются раненые с сочетанными огнестрельными повреждениями грудного отдела позвоночника и органов грудной клетки одним или несколькими ранящими снарядами, классифицируемые в военно-полевой хирургии как торакоспинальные ранения (TCP), характеризующиеся сочетанием исключительно сложных нарушений в виде спиналь-ного и травматического шока [Верховский А.И., 1992; Хрупкин В.И., 2002; Гайдар Б.В. и др., 2002; Lin S. et al., 1995]. Клиническая .картина течения травматической болезни при этом виде патологии проявляется острой дыхательной недостаточностью, кровопотерей, глубокими неврологическими нарушениями и характеризуется развитием тяжелых осложнений (до 72%), приводящих к глубокой и стойкой инвалидиза-ции в 90% случаев, с высокой летальностью - 47-78% [Бисенков Л.Н., 2001; Девяткин А.Е., 2003; Курицин А.Н. и др., 2003; Tominaga G. et al., 1993; Falcon О. et al., 1994].
Наряду с большими успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и методов лечения изолированных огнестрельных ранений груди и позвоночника, имеется много неясных и дискуссионных вопросов современной диагностики, последовательности и объема специализированной хирургической помощи при сочетанных торакос-пинальных огаестрельных повреждениях. Многофакторность и множественность современных ранений органов грудной клетки, грудного отдела позвоночника и повреждений спинного мозга привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез и лечение, основанных на концепции «взаимного отягощения» и «смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения» в динамике травматической болезни [Гуманенко Е.К., 2000; Хрупкин В.И., 2002; Marie V. et al., 1995].
Особенностью медицинского обеспечения боевых действий при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе явилась возможность использования сил и средств всей медицинской службы Министерства обороны и гражданского здравоохранения страны [Чиж И.М. и др., 2003]. Это позволило выделить следующие направления совершенствования системы лечения боевой торакоспинальной травмы: реализация концепции ранней специализированной хирургической и нейрохирургической помощи, а также внедрение новейших технологий диагностики и лечения пострадавших [Немытин Ю.В., 1993; Брюсов П.Г. и др., 2002; Гайдар Б В. и др., 2002; Rothlin М. et al., 1994].
Таким образом, высокая летальность при огнестрельных TCP, частое развитие разнообразных общехирургических и неврологических осложнений, отсутствие единых подходов к классификации, диагностике и хирургическому лечению ставят изучение этого вида сочетанной патологии в ряд наиболее актуальных проблем военно-
полевой хирургии.
Цель исследования: изучить особенности огнестрельных торакоспинальных ранений как нового вида боевой сочетанной травмы.
Задачи исследования:
1.Определить роль и место торакоспинальных ранений в современной структуре огнестрельной травмы.
2.0ценить ведущие патогенетические механизмы, определяющие тяжесть торакоспинальных огнестрельных ранений.
3.Выработать единый подход к диагностике и хирургическому лечению торакоспинальных ранений с учетом особенностей тяжести травматической болезни.
4.Разработать алгоритм лечебного воздействия, оценить методы и объем хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.
5.Выявить причины развития осложнений при торакоспинальной огнестрельной травме и разработать методы диагностики и эффективного лечения.
б.Разработать систему организации специализированной поэтапной многопрофильной помощи раненым с торакоспинальными огнестрельными повреждениями.
Научная новизна
Впервые на основании глубокого изучения огнестрельных TCP показано, что ведущим звеном патогенеза раннего периода этого вида сочетанной травмы является травматический шок, развивающийся на фоне внутриплеврального кровотечения, требующий на передовых этапах медицинской эвакуации лечебно-диагностического подхода, как при изолированных ранениях груди. При этом у 97% раненых с огнестрельной торакоспинальной травмой на этапе квалифицированной хирургической помощи выполнение адекватной и полноценной декомпрессии спинного мозга с герметизацией подоболочечных пространств и восстановлением опорной функции позвоночника позволяет достигнуть стабилизации состояния к 3-4-м суткам и обеспечить их эвакуацию на этап специализированной медицинской помощи.
Установлены наиболее эффективные методы диагностики огнестрельной торакоспинальной травмы в зависимости от этапа медицинской эвакуации.
Определена структура и особенности течения различных осложнений при огнестрельных TCP, выявлены ведущие их причины, разработаны методы профилактики и лечения.
Практическая значимость
Результаты исследования свидетельствуют, что TCP за счет повреждения позвоночника и спинного мозга требуют тщательного подхода к восполнению дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне дегидратационной терапии, что является показанием к использованию высокотехнологичных методов определения водного баланса.
Также доказано, что основными задачами в остром и раннем периодах торакоспинальной травмы являются выявления патологических состояний, требующих раннего оперативного лечения, т.е. всех форм компрессии мозга, установление факта проникающего ранения, включая внутрипозвоночное расположение ранящих снарядов, вызывающих это состояние.
Изучение осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у раненых
с TCP, показало, что значительная часть из них обусловлена дефектами диагностики и хирургического лечения в раннем шоковом периоде.
Реализация результатов исследования
Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова, а также используются в учебном процессе на кафедрах военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, конгрессах, съездах: «Сочетанные ранения и травмы» (С.-Петербург, 1995), «Актуальные вопросы организации хирургической помощи раненым в локальных военных конфликтах» (Москва, 1996), «Актуальные вопросы организации медицинской помощи раненым и пораженным при выполнении служебно-боевых задач» (Москва, 1996), «Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии» (Саратов, 1996), II Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), «Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале» (Москва, 1997), «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинике внутренних болезней и хирургической практике» (Москва, 1998), «Современные медицинские технологии» (С.-Петербург, 1998), «Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии» (Москва, 2000), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» (С.-Петербург, 2000), «Современная боевая травма: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Москва, 2001), «Неотложные состояния в медицине» (Москва, 2001), «Специализированная медицинская помощь и проблемы патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002), «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003), «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Москва, 2003), «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), «Актуальные вопросы клинической хирургии» (С.-Петербург, 2004), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в широкопрофильном лечебном учреждении» (С.-Петербург, 2005), «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (С.-Петербург, 2006), Московского хирургического общества (Москва, 2006) и секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 77 научных работ, в том числе 13 в центральной печати.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Высокая летальность (до 42,8%) и большая частота осложнений (до 78%), приводя-
щая к тяжелой инвалидизации (в 93,5% случаев), требуют определения особых лечебно-диагностических подходов в отношении огнестрельных торакоспинальных ранений.
2.Ведущим патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть огнестрельного торакоспинального ранения, является травматический шок, развивающийся на фоне гиповолемии в условиях нарушения и ограничения возможности ее компенсации, вследствие травмы ЦНС.
З.Многокомпонентность огнестрельных торакоспинальных повреждений требует комплексного подхода, заключающегося в первичном лечении травматического шока, основанного на остановке внутриплеврального кровотечения и восполнении дефицита объема циркулирующей крови, на этапе квалифицированной медицинской помощи и отсроченном нейрохирургическом пособии на этапе специализированной медицинской помощи.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 275 источников (180 отечественных и 95 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 61 рисунками.
