Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с заболеваниями мелких сосудов конечностей занимает внимание ученых всего мира. Наиболее распространенной среди этих заболеваний является группа патологических состояний, объединенных названием «Феномен Рейно» (ФР). Вследствие прогрессировать ФР больные нередко теряют профессиональную, а иногда и общую трудоспособность и становятся инвалидами. В нашей стране большой вклад в изучение ФР внесли Н. П. Бехтерева (1965), Д. К. Камбарова (1970), А. В. Бондарчук (1969), П. Д. Перли и И. Я. Пупуриня (1980), П. П. Алексеев (1975), Г. Л. Ратнер (1974), В. И. Коваленко (1982), А. А. Фокин (1982), Н. Ф. Дрюк (1985) и другие. В последние годы увидели свет диссертации Л. И. Батурина (1984), М. Р. Тачмурадовой (1984), Е. В. Галу-зинской (1987), А. Б. Щербакова (1987), О. И. Орапа (1988), А. А. Пулгеса (1989). Тем не менее ряд вопросов все еще требует разрешения.
Так, комплексные исследования патогенеза ФР немногочисленны, однако именно они могут позволить выявить взаимосвязи между органами и системами, глубже понять сущность происходящих изменений и выработать практические рекомендации по направленному лечению.
Далеки от разрешения и вопросы диагностики ФР. Несмотря на то, что для выявления патологического состояния предложены самые современные, в том числе дорогостоящие методики, ошибки в диагностике часты. Не создано общепринятой патогенетически обоснованной классификации ФР по тяжести клинических проявлений. В результате снижена сравнимость получаемых результатов.
Большинство работ по проблеме ФР как во времена М. Рейно, так и в настоящее время посвящены вопросам лечения. Пугающее разнообразие применимых методов лечения — вплоть до электрошока и тимэктомии — подтверждает вывод о недостаточной эффективности проводимых мероприятий. Мало внимания уделено применению немедикаментозных консервативных мероприятий. Показания к применению хирургических методов лечения значительно различаются у разных авторов, что затрудняет работу
врачей. Вопросы диспансеризации и амбулаторного лечения больных с ФР практически не разработаны.
Исходя из вышеизложенного, была сформулирована следующая цель и определены задачи данной работы.
Цель исследования — путем комплексного изучения патогенеза, диагностики, механизмов лечебных воздействий и определения показаний к ним добиться улучшения результатов лечения больных с феноменом Рейно. Для реализации этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:
-
Провести многофакторное исследование механизмов развития ФР для применения патогенетически обоснованных методов лечения; разработать и обосновать классификацию по тяжести процесса, основанную на точных и воспроизводимых клинических критериях.
-
Разработать диагностические алгоритмы в целях четкого определения формы ФР у данного больного: выбрать наиболее достоверные критерии оценки эффективности лечения больных.
-
Определить влияние чрескожной электронейростимуляции и различных видов ГБО на центральную гемодинамику и периферический кровоток у больных с ФР и выработать показания к их применению в комплексном лечении.
-
Уточнить показания к хирургическому лечению и определить мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений.
-
Сравнить непосредственные и отдаленные результаты применения различных методов лечения больных с ФР; предложить тактические схемы комплексного лечения в зависимости от стадии, формы и эффекта предшествующего лечения.
-
Разработать принципы диспансеризации и профилактического лечения больных с ФР.
Научная новизна. Проведено многофакторное исследование патогенеза ФР. Отмечен диссоциированный характер нарушений вегетативной реактивности. Проведено комплексное исследование нарушений агрегатного состояния крови при ФР и показано, что механизмы этих нарушений в ранних и поздних стадиях различны. Отмечена роль эндогенной интоксикации в развитии нарушений в системе PACK у больных с ФР. Обнаружен избыток продукции фактора Виллебранда и нарушения его высвобождения из сосудистой стенки при болезни Рейно. Описаны изменения лимфообразования и лимфооттока при ФР. Проведен генетический анализ наследственной предрасположенности к развитию ФР. Предложена и патогенетически обоснована клиническая рабочая классификация ФР.
Разработаны принципы этапной диагностики больных с ФР.
Проведена сравнительная оценка диагностической ценности различных методов на отдельных этапах распознавания. Разработаны дифференциально-диагностические таблицы и рассчитаны липни отношений правдоподобия наиболее информативных методов.
Определены показания к применению комбинированного метода ГБО-терапии («камера в камере») у больных с ФР. Показана необходимость дифференцированного применения этого метода у больных с различными формами ФР. Разработана и создана специальная малая барокамера для верхней конечности. Проведено изучение механизмов действия чрескожной электростимуляции (ЧЭС) на организм больных с ФР и обосновано ее применение в комплексном лечении этих больных. Изложена и обоснована тактика лечения в зависимости от формы и стадии ФР, а также от характера предшествующего лечения. Уточнены показания к хирургическому лечению. В сравнительном исследовании доказана эффективность диспансеризации больных с ФР.
Практическая значимость работы. 1. Разработанная схема этапной диагностики позволяет уменьшить число ошибок распознавания. Указанные диагностические мероприятия могут быть использованы в работе поликлиник, консультативных центров, специализированных стационаров.
-
Полученные данные но механизмам развития ФР содержат предпосылки к применению патогенетически обоснованных лечебных воздействий у больных с ФР.
-
Разработанные, схемы дифференцированного лечения больных с ФР в зависимости от формы, стадии и эффекта предшествующей терапии, позволяют повысить эффективность лечения и могут быть использованы в работе специализированных антологических и ангиохирургических отделений.
-
Предложенная система диспансеризации и амбулаторного лечения больных с ФР способствует повышению общего эффекта лечения, уменьшению частоты повторной госпитализации больных и может быть применена в работе ангиологов поликлиник.
-
Применение чрескожной электронейростимуляции и ГБО методом «камера в камере» позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на больного в ходе лечения и уменьшить частоту побочных эффектов терапии.
-
Выделенные наследственные факторы риска развития ФР следует учитывать при профессиональном отборе на специальности, связанные с воздействием вибрации и низких температур.
-
Предложенные программы для микрокалькуляторов облегчают расчет показателей интенсивности кровотока, температурной реактивности, венозного оттока.
Внедрение результатов исследования. Основные положения дис-
2—4251
сертации внедрены в практику работы отделения хирургии сосудов кафедры факультетской хирургии Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова, отделения хирургии сосудов Горьковской областной клинической больницы, отделения хирургии Дорожной больницы станции Куйбышев.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной встрече по подводной и гипербарической медицине (Амстердам, 1990), на Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы ангиологии» (Ростов-на-Дону, 1989), на Республиканском межотраслевом научном симпозиуме «Актуальные вопросы разработки аппаратуры и методов электронейрости-муляции в клинике» (Куйбышев, 1990), на хирургическом обществе им. В. И. Разумовского в г. Куйбышеве (1988, 1990 гг.), на областных конференциях ВОИР (1988, 1989 гг.), на научно-практических конференциях хирургов в г. Пензе (1988—1990 гг.), на итоговой конференции ЦНИЛ (1990 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 8 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертация написана в монографическом плане и состоит из введения, главы «Материал и методы», глав «Патогенез», «Диагностика» и «Лечение», содержащих каждая обзор литературы, результаты собственных наблюдений, обсуждение и выводы, раздела «Практические рекомендации», заключения, указателя литературы. Текст изложен на 223 страницах машинописи, иллюстрирован 183 таблицами и 14 рисунками и фото. Указатель литературы занимает 62 страницы и содержит 610 источников, из них 232 отечественных и 378 зарубежных авторов.
